黃 芳，宋彩萍，于 淼

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·臨床報(bào)告·

新生血管性青光眼聯(lián)合治療療效分析

黃 芳1，宋彩萍1，于 淼2

?METHODS:Twenty-three eyes of 21 patients with neovascular glaucoma were enrolled. The patients of ocular media transparency were treated with intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery. The patients of ocular media opacity were treated with vitrectomy or cataract surgery in the meantime. All cases were followed for 3mo, IOP control were observed after treatment.

?RESULTS:One patient visual acuity improved significantly, all remaining stable or slightly improve visual acuity. All case showed regress at different degree of the iris neovessels. There was significant difference between before and after treatment (P=0.00).

?CONCLUSION:The intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery for neovascular glaucoma provide more rapid control of IOP. It is a better choice of neovascular glaucoma.

目的：觀察抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物玻璃體腔內(nèi)注射及全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)后聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)治療新生血管性青光眼的療效。

方法：對(duì)21例23眼患者中屈光介質(zhì)透明者行抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射及PRP后新生血管消退后行復(fù)合式小梁切除術(shù)，屈光介質(zhì)混濁患者行白內(nèi)障或玻璃體切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)，隨訪3mo，對(duì)治療前后眼壓情況進(jìn)行比較。

結(jié)果：患者1例1眼視力提高顯著，其余患者視力穩(wěn)定或略有提高，所有患者虹膜新生血管均有不同程度消退。治療前后眼壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射及PRP清除虹膜新生血管后聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)可以較快、較好地控制眼壓，可有效治療新生血管性青光眼。

眼壓；新生血管性青光眼；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑；玻璃體腔注射；小梁切除術(shù)

引用：黃芳，宋彩萍，于淼.新生血管性青光眼聯(lián)合治療療效分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2311-2313

0引言

新生血管性青光眼是繼發(fā)于視網(wǎng)膜疾病的一種難治性青光眼，占亞洲青光眼的0.7%～5.1%[1-2]，系由于各種原因造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)[3-5]，進(jìn)而導(dǎo)致虹膜產(chǎn)生新生血管叢阻塞房角小梁網(wǎng)，引起患者眼壓增高。除此之外，血管膜收縮可導(dǎo)致虹膜前粘連、房角關(guān)閉，眼壓進(jìn)一步升高。因此，對(duì)該類型青光眼，不論是藥物還是傳統(tǒng)手術(shù)均效果不佳[6-8]。我院采用玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝后(panretinal photocoagulation，PRP)及傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 收集2015-01/12就診于我院的新生血管性青光眼患者21例23眼，其中男8例8眼，女13例15眼，年齡41～76(平均53.65±8.33)歲，治療前眼壓40.6～76(平均51.66±11.03)mmHg，術(shù)前視力范圍光感～0.3，其中原發(fā)疾病為中央靜脈阻塞者13例13眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變者6例8眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并中央靜脈阻塞2例2眼。治療前視力光感者6眼，手動(dòng)者1眼，指數(shù)者11眼，0.05以上者5眼。裂隙燈檢查示所有患者均存在虹膜及房角新生血管、不同程度的白內(nèi)障及眼內(nèi)積血，眼部B超檢查不同程度的玻璃體積血，無(wú)玻璃體視網(wǎng)膜增生牽拉及視網(wǎng)膜脫離。所有患者治療時(shí)血糖、血壓控制在正常范圍內(nèi)，全身情況可耐受手術(shù)治療。

圖1 手術(shù)流程和間隔時(shí)間。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查 治療前后進(jìn)行視力檢查，固定時(shí)間點(diǎn)非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓檢查(術(shù)前5例5眼患者因眼壓較高、角膜水腫用壓陷式Schiotz眼壓計(jì)測(cè)量)、裂隙燈檢查、眼底檢查、B超檢查、全身測(cè)量血糖和血壓。

1.2.2治療流程 取得患者知情同意后，所有患者行玻璃體腔內(nèi)抗VEGF藥物注射治療。屈光介質(zhì)透明者(13眼)行眼外PRP治療，待虹膜新生血管萎縮后行復(fù)合式小梁切除術(shù)；屈光介質(zhì)混濁者(10眼)行玻璃體切除+眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)或者晶狀體摘除+復(fù)合式小梁切除術(shù)后炎癥消退后行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

1.2.3手術(shù)方法 玻璃體腔內(nèi)注射：手術(shù)前或手術(shù)開始前行前房穿刺以控制眼壓。術(shù)前3d左氧氟沙星滴眼液清潔結(jié)膜囊，每天4次，術(shù)中消毒鋪巾后開瞼，鹽酸丙美卡因表面麻醉后，碘伏沖洗結(jié)膜囊，角膜緣后3.5～4mm注射康柏西普0.05mL，術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后返回病房。白內(nèi)障摘除手術(shù)：消毒鋪巾麻醉后，作2.8mm透明角膜隧道切口及透明角膜穿刺切口，前房注射透明質(zhì)酸鈉。連續(xù)環(huán)形撕囊后超聲乳化吸除晶狀體核，注吸晶狀體皮質(zhì)，加深前房。所有白內(nèi)障眼均未同期植入人工晶狀體。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后返回病房。玻璃體切割手術(shù)：消毒鋪巾麻醉后，23G標(biāo)準(zhǔn)平坦部玻璃體切割手術(shù)，切除前部、中部、后部及中周部玻璃體及積血，頂推下切除基底部玻璃體，分離切除纖維血管增生膜。采用全視網(wǎng)膜激光光凝治療，光凝區(qū)前界至鋸齒緣，后界至黃斑區(qū)。氣液交換，玻璃體腔注射硅油或惰性氣體。手術(shù)后患者俯臥或低頭位。復(fù)合式小梁切除術(shù)：消毒鋪巾麻醉后做穹隆為基底的結(jié)膜瓣，做4mm×4mm厚度為1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，切除小梁及周邊虹膜，10-0縫線縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，涂眼膏，返回病房。手術(shù)間隔時(shí)間見(jiàn)圖1。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)治療前和玻璃體腔內(nèi)注藥后7d眼壓進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，玻璃體腔內(nèi)注藥后7d和手術(shù)后3d眼壓進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后3d，1wk，1、3mo眼壓進(jìn)行方差分析檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者視力變化 患者1例1眼由術(shù)前指數(shù)提高到0.3，3例3眼由光感提高到指數(shù)，1例1眼手動(dòng)提高到指數(shù)，17例18眼無(wú)變化。

2.2虹膜新生血管消退情況 患者8例9眼玻璃體腔內(nèi)注藥后3d新生血管消退，12例13眼7d后新生血管消退，1例1眼新生血管萎縮減少未完全消退。4例4眼術(shù)后1mo發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管再次補(bǔ)充行玻璃腔注藥術(shù)。

2.3濾過(guò)泡情況 二期小梁切除手術(shù)后1mo，所有患眼均形成功能性濾過(guò)泡。二期小梁切除手術(shù)后6mo，鞏膜瓣下濾過(guò)道通暢、結(jié)膜下濾過(guò)泡瘢痕3眼(13%)，可藥物控制眼壓<21mmHg。

2.4患者眼壓變化 治療前眼壓為51.66±11.03mmHg，玻璃體腔內(nèi)注藥7d后眼壓31.61±5.19mmHg，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.03，P=0.00)；術(shù)后3d眼壓為18.13±3.80mmHg，術(shù)后1wk眼壓為17.51±2.70mmHg，術(shù)后1mo眼壓為17.63±2.41mmHg，術(shù)后3mo眼壓為18.41±3.10mmHg，玻璃體腔內(nèi)注藥后和術(shù)后3d眼壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=9.82，P=0.00)；術(shù)后眼壓雖略有升高，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.45，P=0.71)。

2.5手術(shù)并發(fā)癥 所有患者無(wú)明顯術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例1眼患者術(shù)中前房出血，次日積血吸收。

2.6患者視網(wǎng)膜情況 患者9例10眼術(shù)后5～6mo復(fù)查視網(wǎng)膜熒光造影，因出現(xiàn)部分熒光滲漏，6眼補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光治療并按需行玻璃體腔注射抗VEGF藥物。

3討論

新生血管性青光眼在抗VEGF藥物出現(xiàn)之前，單純進(jìn)行PRP治療，新生血管消退慢或無(wú)法消退，進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)時(shí)由于新生血管管壁薄，術(shù)中大量出血，術(shù)后出血不易吸收，濾過(guò)容易瘢痕化[9]。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物后虹膜及房角血管大多能夠消退或者萎縮減少[10]，并且開放部分小梁網(wǎng)，降低部分眼壓，為其他手術(shù)提供較好條件，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。本研究中，抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注藥后7d后，房角及虹膜新生血管叢均有不同程度的消退，并降低部分眼壓。

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，從根本上消除血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，屈光介質(zhì)透明的狀態(tài)下進(jìn)行全視網(wǎng)膜1600～2000點(diǎn)的光凝，可基本完全改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生。但屈光介質(zhì)透明為激光進(jìn)行的必要條件，對(duì)屈光介質(zhì)混濁的患者需進(jìn)行晶狀體或玻璃體的手術(shù)矯正屈光介質(zhì)混濁的問(wèn)題，如部分患者晶狀體混濁，可行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合復(fù)合式小梁切除手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行PRP治療。本研究中有1例1眼患者行抗VEGF治療后進(jìn)行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，炎癥消退后進(jìn)行PRP治療，眼壓控制穩(wěn)定，視力提高顯著，考慮視力提高原因?yàn)榍喙庋郯變?nèi)障聯(lián)合手術(shù)后角膜水腫消失，人工晶狀體透明。還有部分患者玻璃體積血無(wú)法進(jìn)行眼外PRP，而且玻璃體持續(xù)出血會(huì)刺激血管生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，需行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行PRP聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)。本研究中3例3眼患者行玻璃體切除術(shù)和眼內(nèi)激光光凝術(shù)聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)后效果好。

很多患者在抗VEGF和激光后并不能解決眼壓高的問(wèn)題，因?yàn)樵谂R床工作中，患者眼壓的增高為漸進(jìn)性，患者癥狀不明顯，就診率低，使病情進(jìn)一步發(fā)展房角新生血管痙攣，使虹膜與角膜前粘連，形成繼發(fā)性閉角型青光眼，眼壓進(jìn)一步升高，角膜水腫，患者頭痛、眼痛癥狀明顯。此時(shí)單純抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射及PRP治療無(wú)法解決房角關(guān)閉的狀態(tài)，無(wú)法控制眼壓，此時(shí)聯(lián)合手術(shù)治療才能較好控制眼壓。青光眼的手術(shù)方式較多，睫狀體冷凝術(shù)及睫狀體光凝術(shù)破壞性較大，眼球萎縮幾率大，青光眼閥植入術(shù)在抗VEGF藥物出現(xiàn)之前為新生血管性青光眼的首選治療方法，抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射后濾過(guò)手術(shù)并發(fā)癥減少，手術(shù)效果明顯，多選擇濾過(guò)手術(shù)治療。

玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該藥物可以到達(dá)虹膜、前房角等眼內(nèi)組織，并很快使新生血管消退，但是隨著藥物作用的消失(可能與該藥物的半衰期有關(guān))，新生血管可再次出現(xiàn)，因此玻璃體腔內(nèi)注藥只能起到暫時(shí)消退的作用，成為疾病治療的窗口期，可以進(jìn)行PRP、周邊視網(wǎng)膜冷凝、頸動(dòng)脈系統(tǒng)的介入治療等[11]。本研究中首先進(jìn)行抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注藥，如屈光介質(zhì)透明即進(jìn)行激光治療，如屈光介質(zhì)混濁，先解決屈光介質(zhì)混濁問(wèn)題，然后進(jìn)行激光治療，最后進(jìn)行手術(shù)治療。如常規(guī)先行濾過(guò)手術(shù)治療，由于新生血管存在，多產(chǎn)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)效果差，如首先進(jìn)行PRP治療，新生血管消退慢或無(wú)法消退；如進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)治療后最后進(jìn)行激光治療，因激光治療過(guò)程中接觸鏡的使用會(huì)造成濾過(guò)泡異常。故首先進(jìn)行抗VEGF注射可以快速有效地消除或減少虹膜及房角新生血管，暫時(shí)減低眼壓，使角膜水腫減輕或消失，有視網(wǎng)膜水腫者可以減輕視網(wǎng)膜水腫，提高激光的有效性及減少激光過(guò)程中的并發(fā)癥。激光后虹膜及房角新生血管已消退，視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)已改善，然后通過(guò)濾過(guò)手術(shù)解決房角關(guān)閉問(wèn)題，開放房水流出通道，取得較理想的手術(shù)效果。為鞏固治療效果，以及消退再次生成的眼底新生血管，在臨床治療中多需重復(fù)注射抗VEGF藥物，但其存在遠(yuǎn)期療效尚不確定，且安全性、并發(fā)癥等仍待進(jìn)一步研究觀察。

玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，暫時(shí)消退虹膜及房角新生血管，可為手術(shù)提供平臺(tái)，進(jìn)行PRP從根本上中斷血管生長(zhǎng)因子途徑，復(fù)合式小梁切除術(shù)打開房水流出途徑，三者結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少，手術(shù)成功幾率增加。但本研究隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果需進(jìn)行進(jìn)一步觀察分析。

1 Wong TY, Chong EW, Wong WL,etal. Prevalence and causes of low vision and blindness in an urban malay population: the Singapore Malay Eye Study.ArchOphthalmol2008;126(8):1091-1099

2 Narayanaswamy A, Baskaran M, Zheng Y,etal. The prevalence and types of glaucoma in an urban Indian population: the Singapore Indian Eye Study.InvestOphthalmolVisSci2013;54(7):4621-4627

3 Brown GC, Magargal LE, Schachat A,etal. Neovascular glaucoma. Etiologic considerations.Ophthalmology1984;91(4):315-320

4 Sivak-Callcott JA, O’Day DM, Gass JD,etal. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma.Ophthalmology2001;108(10):1767-1776

5 Vasudev D, Blair MP, Galasso J,etal. Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma.JOculPharmacolTher2009;25(5):453-458

6 Sivak-Callcott JA, O’Day DM, Gass JD,etal. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma.Ophthalmology2001;108(10):1767-1776

7 Krupin T，Mitchell KB，Becker B．Cyclocryotherapy in neovascular glaucoma．AmJOphthalmol1978:86(1):24-26

8黃萍，王文倩，石硯，等.貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)或睫狀體光凝術(shù)治療晚期新生血管性青光眼療效比較.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志 2015;33(4)：362-366

9陶紹武,李惠,李靜,等. 新生血管性青光眼治療時(shí)機(jī)的臨床研究.國(guó)際眼科雜志2013;13(3):519-521

10 Lim TM, Bae SH, Cho YJ,etal. Concentration of Vascular Endothelial Growth Factor after Intracameral Bevacizumab Injection in Eyes With Neovascular Glaucoma.KoreanJOphthalmol2009;23(3):188-192

11黎曉新.眼內(nèi)抗血管生成藥物臨床應(yīng)用的利與弊.中華眼科雜志 2012;48(10):870-871

Effect of combined treatment in neovascular glaucoma

Fang Huang1, Cai-Ping Song1, Miao Yu2

1Department of Ophthalmology, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, Shandong Province, China;2Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Rongcheng, Rongcheng 264300, Shandong Province, China

Fang Huang. Department of Ophthalmology, Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, Shandong Province, China. 3183677230@qq.com

?AIM: To observe the effects of intravitreous injection of anti-VEGF drug and PRP combined with filtering surgery for neovascular glaucoma.

intraocular pressure; neovascular glaucoma; angiogenesis inhibitor; intravitreal; trabeculectomy

1(264200)中國(guó)山東省威海市立醫(yī)院眼科；2(264300)中國(guó)山東省榮成市人民醫(yī)院眼科

黃芳，女，畢業(yè)于濱州醫(yī)學(xué)院，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

黃芳.3183677230@qq.com

2016-07-29

2016-11-07

:Huang F, Song CP, Yu M. Effect of combined treatment in neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2311-2313

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.37

Received：2016-07-29 Accepted：2016-11-07