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        “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建研究

        2016-12-05 11:23:58石羽茜劉庭芳
        中國醫(yī)院 2016年4期
        關(guān)鍵詞:科室醫(yī)院評價

        ■ 石羽茜劉庭芳

        制和機制,在全國率先建立基于“獨立第三方”醫(yī)院外部評價及實施質(zhì)量監(jiān)管的創(chuàng)新體制和機制,并構(gòu)建了基于“圍評價期”理論的醫(yī)院評價模式[1],通過三年實踐,取得了較明顯的成效[2]。

        國內(nèi)外實踐證明,科學、客觀的醫(yī)院外部評審固然不可或缺,但是僅依賴外部評審機制,醫(yī)院管理長效機制往往難以構(gòu)建。因此,將醫(yī)院內(nèi)部評價機制引入醫(yī)院并形成科學化、常態(tài)化管理,是對外部評審的重要補充。堅持實行外審內(nèi)評相結(jié)合,醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機制才能有效構(gòu)建。本研究運用Primo Central檢索2004-2014年英文文獻,應(yīng)用“hospital selfassessment”和“hospital performance evaluation”對題名進行檢索,排除在不同期刊上重復(fù)刊登的情況之后,共獲得11年期間英文文獻119篇,據(jù)此繪制文章數(shù)目歷年變化趨勢圖(圖

        “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建研究

        ■ 石羽茜①劉庭芳①

        圍評價期 醫(yī)院內(nèi)部評價體系 三維工具合成化

        采用問卷調(diào)查等方式,了解北京市三所大型三級甲等醫(yī)院內(nèi)部評價工作開展現(xiàn)狀。在充分借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗、依托“圍評價期”醫(yī)院評價理論的基礎(chǔ)上,初步構(gòu)建“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系,旨在為醫(yī)院內(nèi)部評價模式的創(chuàng)新提供參考,以促進醫(yī)院構(gòu)建管理長效機制。

        Author’s address:Institute of Hospital Management, Tsinghua University, Li Zhao Ji Science and Technology Building, Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

        2 008年,海南省衛(wèi)生主管部門積極探索新的醫(yī)院評價及質(zhì)量監(jiān)管體1)。發(fā)達國家,如美國、德國等,借鑒歐洲品質(zhì)管理基金會(EFQM)的業(yè)務(wù)卓越模型為醫(yī)院提供自我業(yè)務(wù)評價和改進工具[3]。其核心要素為RADAR理論,與PDCA理論相似,不僅可以作為一種方法指導醫(yī)院進行計劃、執(zhí)行、檢查和改善,也可以作為一個評估工具去評估醫(yī)院各項活動的成熟程度。我國臺灣有學者結(jié)合層次分析法(AHP)和灰色關(guān)聯(lián)分析法(GRA)構(gòu)建AHPGE醫(yī)院組織績效管理模型,為醫(yī)院評審和內(nèi)部評價工作提供理論與工具支持[4]。

        制和機制,在全國率先建立基于“獨立第三方”醫(yī)院外部評價及實施質(zhì)量監(jiān)管的創(chuàng)新體制和機制,并構(gòu)建了基于“圍評價期”理論的醫(yī)院評價模式[1],通過三年實踐,取得了較明顯的成效[2]。

        國內(nèi)外實踐證明,科學、客觀的醫(yī)院外部評審固然不可或缺,但是僅依賴外部評審機制,醫(yī)院管理長效機制往往難以構(gòu)建。因此,將醫(yī)院內(nèi)部評價機制引入醫(yī)院并形成科學化、常態(tài)化管理,是對外部評審的重要補充。堅持實行外審內(nèi)評相結(jié)合,醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機制才能有效構(gòu)建。本研究運用Primo Central檢索2004-2014年英文文獻,應(yīng)用“hospital selfassessment”和“hospital performance evaluation”對題名進行檢索,排除在不同期刊上重復(fù)刊登的情況之后,共獲得11年期間英文文獻119篇,據(jù)此繪制文章數(shù)目歷年變化趨勢圖(圖

        圖1 2004-2014年英文文獻數(shù)目變化趨勢圖

        我國對醫(yī)院內(nèi)部評價理論和應(yīng)用普遍滯后。檢索國內(nèi)近10年的相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部評價理論體系構(gòu)建的系統(tǒng)研究尚不多見。國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)行的定期或不定期的內(nèi)部檢查活動,

        從組織架構(gòu)、標準體系、操作流程、檢查手段到檢查結(jié)果分析與質(zhì)量持續(xù)改進等各個環(huán)節(jié),仍基本處在突然襲擊、過度頻繁、行政化、碎片化、不規(guī)范、非常態(tài)的運行態(tài)勢。因此,在國內(nèi)外醫(yī)院內(nèi)部評價成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,進行醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建的系統(tǒng)研究,是為當務(wù)之急。

        1 資料與方法

        1.1 文獻綜述法

        通過文獻檢索,查閱期刊、著作、研究報告及灰色文獻,對醫(yī)院內(nèi)部評價及“圍評價期”醫(yī)院評價的基本理論、內(nèi)在邏輯性、國內(nèi)外成功經(jīng)驗和存在問題分主題進行深入系統(tǒng)分析,并根據(jù)文獻研究結(jié)果對本研究的目標、內(nèi)容、方法、指標以及調(diào)查問卷進行修訂和完善。

        1.2 問卷調(diào)查法

        根據(jù)研究需要,設(shè)計了三類調(diào)查問卷:《我國醫(yī)院內(nèi)部評價現(xiàn)狀調(diào)查問卷1》的調(diào)查對象是臨床醫(yī)療、護理以及醫(yī)技科室;《我國醫(yī)院內(nèi)部評價現(xiàn)狀調(diào)查問卷2》的調(diào)查對象是醫(yī)務(wù)處、護理部、教育處、后勤處、醫(yī)院感染處、醫(yī)保處等職能管理部門;《我國醫(yī)院內(nèi)部評價現(xiàn)狀調(diào)查問卷3》的訪談對象是醫(yī)院院長、副院長、院長助理等。

        調(diào)查問卷分主觀題與客觀題,涉及醫(yī)院內(nèi)部評價主體、評價標準、評價工具、評價結(jié)果反饋、持續(xù)改進等核心環(huán)節(jié)。通過專家論證與預(yù)調(diào)研后,正式問卷調(diào)查采用分層隨機抽樣方式,在國內(nèi)三所大型三級甲等醫(yī)院共發(fā)放問卷300份(其中,問卷1有150份,問卷2有150份,問卷3采取訪談方式),回收300份,回收率為100%,有效率為100%。

        2 問卷調(diào)查結(jié)果分析

        2.1 組織松散、缺乏整合,難以形成長效機制

        對北京三所大型三級甲等醫(yī)院院級領(lǐng)導的專訪結(jié)果顯示,現(xiàn)行醫(yī)院內(nèi)部評價分為三級組織架構(gòu):醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量控制辦公室(多數(shù)設(shè)在醫(yī)務(wù)處之下而非院部直屬獨立機構(gòu))以及科室質(zhì)量控制小組。雖然設(shè)有三級架構(gòu),但實際上往往是縱向三級和橫向各職能部門之間缺乏整合、鏈接和聯(lián)動機制,各行其是,未能做到統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一行動。其次,缺乏受過正規(guī)訓練的內(nèi)部評價專家和科學、適用的內(nèi)部評價指南與規(guī)范,導致出現(xiàn)管理孤島效應(yīng),難以形成科學、系統(tǒng)、有效的內(nèi)部評價與質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

        2.2 檢查頻繁、隨意,缺乏系統(tǒng)性、邏輯性

        對北京地區(qū)三所大型三級甲等醫(yī)院的實地訪談與問卷調(diào)查結(jié)果顯示,47.33%的一線醫(yī)護人員和56.00%的職能科室管理人員認為醫(yī)院現(xiàn)在的內(nèi)部檢查過于頻繁,一定程度上影響了日常醫(yī)務(wù)工作;60.67%的一線醫(yī)護人員反映在眾多內(nèi)部檢查中存在重復(fù)檢查情況,呈現(xiàn)出行政化、碎片化狀態(tài),未能形成系統(tǒng)、有邏輯的內(nèi)部評價體系。

        2.3 檢查標準不統(tǒng)一,反饋不及時,持續(xù)改善效果不佳

        由于各種檢查所使用的標準不統(tǒng)一,有46.67%的一線醫(yī)務(wù)工作人員表示現(xiàn)行檢查標準混亂,不能客觀全面地反應(yīng)存在的問題。另外,雖然各個檢查部門都能將檢查結(jié)果通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等方式反饋給相應(yīng)受檢科室,但是60.67%的職能科室管理人員表示,未能及時監(jiān)督并幫助受檢科室針對存在問題進行現(xiàn)狀改善,不能將改善措施落實到位。若僅僅依靠受檢科室的自覺性來達到質(zhì)量持續(xù)改善與提高,效果不佳。

        2.4 評價理念和評價方法、工具亟待更新

        52.67 %的職能部門管理人員表示很少使用先進的評價工具與方法(如追蹤方法學)進行醫(yī)院內(nèi)部評價。57.33%的管理人員表示很少使用根本原因分析法(RCA)對問題的原因進行探究,很少用失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)等對安全隱患進行預(yù)測。這說明在檢查過程中,各醫(yī)院未能有效利用科學的評價與管理工具對管理和服務(wù)質(zhì)量進行客觀、系統(tǒng)評價。

        3 “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建

        結(jié)合國際和我國臺灣地區(qū)相關(guān)經(jīng)驗以及本研究調(diào)研結(jié)果分析,從目前國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部評價組織、標準、流程、工具、結(jié)果分析與應(yīng)用、持續(xù)改進等方面進行系統(tǒng)深入探索,并提出構(gòu)建“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系的思路。

        3.1 評價組織

        海外學者先后重點分析了梅奧診所(Mayo Health System)、艾伯特李醫(yī)學中心(Albert Lea Medical Center)等優(yōu)秀醫(yī)療體系的醫(yī)院內(nèi)部評價方法——建立醫(yī)院評估董事會進行內(nèi)部評價。醫(yī)院評估董事會是可以把握頂層設(shè)計,并且發(fā)揮強大潛力的有效工具[5]。我國臺灣地區(qū)醫(yī)院均設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量審議委員會,由院長主要負責委員會相關(guān)事務(wù),實行全面質(zhì)量管理的整體規(guī)劃[6]。

        借鑒發(fā)達國家與我國臺灣地區(qū)的先進經(jīng)驗,應(yīng)全面創(chuàng)新并重建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全內(nèi)部評價機構(gòu)(下

        設(shè)若干組),由院長擔任主任,一名副院長擔任執(zhí)行主任,負責醫(yī)院內(nèi)部評價的統(tǒng)一計劃與實施。切實明確內(nèi)部評價流程與規(guī)范,更新與發(fā)展評價方法,確保評價活動的系統(tǒng)性、統(tǒng)一性,力求評價結(jié)果客觀準確。同時,應(yīng)用“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價理論,將評價前期、評價中期和評價后期全過程提升至組織目標的高度,落實到各部門日常工作中,以引導內(nèi)部評價有序開展,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念,最終構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制。參考我國臺灣地區(qū)醫(yī)院品管中心組織架構(gòu),設(shè)計我國醫(yī)院“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價綜合管理中心組織架構(gòu),見圖2。

        3.2 評價標準

        我國醫(yī)院內(nèi)部評價指標,可在參照原衛(wèi)生部在2011年制定印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》[7]的基礎(chǔ)上,結(jié)合JCI、ISO9001、QIP、THIS以及TQIP等評價體系,根據(jù)我國醫(yī)院運營特點,重新研制醫(yī)院內(nèi)部評價統(tǒng)一標準準則。評價標準的制定應(yīng)由各領(lǐng)域?qū)<?、高校相關(guān)學者、臨床醫(yī)護人員共同參與。遵循有效性、可靠性及實用性等原則,選擇和修改各項指標,通過質(zhì)量管理計劃制訂、組織實現(xiàn)、自我評價、不斷改進的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進,促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

        3.3 評價流程

        在本文作者之一劉庭芳提出的“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系中,評價前期是“三期”中最重要的基本環(huán)節(jié),其結(jié)構(gòu)性能力建設(shè)和規(guī)制的落實將直接影響評價的過程與結(jié)果。首先,醫(yī)院內(nèi)部要制定醫(yī)院質(zhì)量管理計劃和質(zhì)量教育方案,并督促組織實施;第二,要鼓勵和指導各科室推行追蹤方法學、根本原因分析、品管圈等具有關(guān)聯(lián)性的多重管理工具和流程的學習、普及,從而形成“三維工具合成化應(yīng)用”的常態(tài)化;最后,指導與規(guī)范各科室以自我評價和無預(yù)警監(jiān)管為前提,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量與安全問題,再輔之以上述管理工具扎實開展PDCA活動[8]。評價期內(nèi)各內(nèi)部評價組將運用評價標準和評價工具以過程面、結(jié)果面為主,同時應(yīng)用傳統(tǒng)方式和病人追蹤、系統(tǒng)追蹤方法、數(shù)據(jù)分析、智能系統(tǒng)等開展現(xiàn)場評價與訪談。評價后期則是評價低達標科室和未達標科室的關(guān)鍵期與轉(zhuǎn)折點。評價組需重點指導、督促上述科室以“內(nèi)-外”聯(lián)動方式實施質(zhì)量持續(xù)改進,即開展負向標桿管理(N-BMK)等活動[9]。

        “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系要改變以往“經(jīng)常查”、“隨意查”的檢查形式,整合并統(tǒng)籌規(guī)劃,將醫(yī)院內(nèi)部評價周期界定為每半年開展一次。堅持實施評價后期的PDCA戰(zhàn)略循環(huán),以確保質(zhì)量持續(xù)改進,實現(xiàn)醫(yī)院管理的長效機制,并與外部評審自然對接,革除以往醫(yī)院以運動方式搞突擊應(yīng)對外部評審而導致評審后即出現(xiàn)松懈、滑坡的固疾?!皣u價期”醫(yī)院內(nèi)部評價流程見圖3。

        3.4 評價工具

        圖2 我國醫(yī)院內(nèi)部評價綜合管理中心組織架構(gòu)

        圖3 “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價流程圖

        問卷調(diào)查結(jié)果顯示,目前進行醫(yī)院內(nèi)部評價時,仍然還是以“聽匯報、翻本本”為主,大多尚未充分運用先進管理工具?!皣u價期”醫(yī)院評價矩陣圖為各具特點的前、中、后三個不同內(nèi)部評價期段,明確標出與各個期段的任務(wù)相對應(yīng)且具有明顯關(guān)聯(lián)性的多重管理工具,主要包括追蹤方法學、根本原因分析、品管圈、失效模式分析、標桿學習等。以便引導醫(yī)護人員學習掌握,并正確使用管理工具。從而實現(xiàn)醫(yī)院從唯規(guī)制管理、唯領(lǐng)導管理、經(jīng)驗管理、粗放管理、定性管理,向“三全”管理、科學管理、精益管理、定量管理、工具管理的全面轉(zhuǎn)變?!皣u價期”醫(yī)院內(nèi)部

        評價矩陣及對應(yīng)工具見圖4。

        3.5 評價結(jié)果分析、反饋與質(zhì)量持續(xù)改進

        對評價結(jié)果的分析可從兩個維度入手:測量指標和評價指標。測量指標沒有參考值,但評價指標具有參考值。在臺灣地區(qū)的THIS體系中,醫(yī)務(wù)管理學會根據(jù)不同醫(yī)院的實際情況對測量結(jié)果與數(shù)據(jù)做出解釋。醫(yī)院可以將自己的數(shù)據(jù)和同類醫(yī)院進行比較,從而確定是否需要改善服務(wù)[10-11]。

        根據(jù)“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價理論,在內(nèi)部評價期,評價結(jié)果應(yīng)及時通過書面報告、院內(nèi)郵件等方式準確通知到科室負責人,并且應(yīng)以“科室排行榜”方式向全院公布,形成對各科室工作的有效壓力機制。在評價后期,評價組要與低達標準科室或未達標科室共同參與討論,通過科學運用工具,對評價結(jié)果進行分析并尋找問題的真正原因,制定系統(tǒng)、有效的改進對策。

        3.6 戰(zhàn)略PDCA

        在JCI及ISO9000質(zhì)量管理體系標準中多處提到醫(yī)療質(zhì)量安全的連續(xù)性。ISO9000體系重視對過程的控制和持續(xù)改進思想;通過JCI認證的醫(yī)院在初步認證后,需要在三年后接受認證官的重新檢查。為了保證可以通過復(fù)評,更加要求醫(yī)院有一個持續(xù)質(zhì)量改善的醫(yī)院內(nèi)部評價機制。

        另外,不僅將PDCA循環(huán)理念針對具體質(zhì)量問題,更要將PDCA循環(huán)創(chuàng)新地應(yīng)用到內(nèi)部評價后期至下一周期評價前期的戰(zhàn)略循環(huán)高度。

        4 討論

        通過調(diào)查前向被調(diào)查對象簡要描述“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價理論概念與內(nèi)涵,采用主觀式開放性問題進行咨詢,并分析醫(yī)院領(lǐng)導與醫(yī)務(wù)工作人員對“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價理論的接受及認可程度。

        根據(jù)問卷結(jié)果分析,89.33%的一線醫(yī)務(wù)工作者認為有必要且支持開展醫(yī)院內(nèi)部評價,認為“圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價是一項創(chuàng)新、科學的內(nèi)部評價方法,值得嘗試。同時,有48.67%的職能部門管理人員認為現(xiàn)行的醫(yī)院評價模式需要改進。醫(yī)院領(lǐng)導者非常支持與肯定醫(yī)院內(nèi)部評價工作,對“圍評價期”醫(yī)院評價理論表示出較高的認可度,并表明很多醫(yī)院雖已經(jīng)開展內(nèi)部評價工作,卻并未能形成理論體系和實施流程。

        圖4 “圍評價期”醫(yī)院內(nèi)部評價體系的工具矩陣圖

        10.67 %的醫(yī)務(wù)人員和11.33%的職能部門管理人員表示,在如此繁忙的日常工作下開展評價工作存在阻力,時間、精力不允許,內(nèi)部評價工作的開展動力嚴重不足。這反映出少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)院內(nèi)部評價體系構(gòu)建與實施的必要性尚存在誤解??茖W的內(nèi)部評價體系構(gòu)建與規(guī)范的實施非但不會增加醫(yī)務(wù)人員的額外工作負擔,還能夠通過精細組織、有序進行以及科學分析,實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部評價的持續(xù)開展。并可置換碎片化檢查方式,從而減輕醫(yī)務(wù)人員額外負擔,保障醫(yī)療活動高效有序進行,逐步形成科學、規(guī)范的內(nèi)部評價機制,為醫(yī)院構(gòu)建管理長效機制提供保障。

        [1] 劉庭芳.“圍評價期”理論革新醫(yī)院評價[J].中國醫(yī)院院長,2010(11):74-77.

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        Research on hospital internal assessment system construction under the “peri-evaluation stage ”

        / SHI Yuxi, LIU Tingfang// Chinese Hospitals. -2016,20(4):23-26

        “peri-evaluation stage”, internal assessment system, integrated three-dimensional hospital management tools

        Based on questionnaire, the status quo of internal assessment in top tertiary general hospitals in Beijing was learned. According to adequate experiences in both home and abroad and based on the theory of “peri-evaluation stage”, an internal assessment system was presented to give

        on building hospital internal assessment mode and shaping long term effective management mechanism.

        2016-01-25](責任編輯 鮑文琦)

        國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托研究項目(基于組織目標設(shè)定的醫(yī)院內(nèi)部“圍評價期”評價模式研究)

        ①清華大學醫(yī)院管理研究院,100084 北京市海淀區(qū)清華大學李兆基科技大樓335B

        劉庭芳:清華大學醫(yī)院管理研究院中外醫(yī)院評審評價研究中心主任、教授、研究生導師

        E-mail:liutf@mail.tsinghua.edu.cn

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