■ 周 偉李昌琪

縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法

■ 周 偉①李昌琪②

縣級公立醫(yī)院 醫(yī)院成本核算 醫(yī)院財(cái)務(wù)

新醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度2012年開始實(shí)施，經(jīng)過幾年的推廣，不少縣級醫(yī)院已經(jīng)按照制度要求，采用手工、電子表或軟件程序，進(jìn)行成本核算，但距《操作辦法》的規(guī)定要求還存在一定的差距。縣級醫(yī)院應(yīng)加快信息化進(jìn)程，以快速提高醫(yī)院精細(xì)化成本管理水平，達(dá)到縣級公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

Author’s address：Banan People's Hospital, No.2, Xinnong Road, Yudong, Banan District, Chongqing, 401320, PRC

國務(wù)院辦公廳于2015年5月頒布了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（以下簡稱《縣級醫(yī)院改革意見》）。該意見指出：加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理，實(shí)行規(guī)范化成本核算和成本管理，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。要求縣級公立醫(yī)院在2015—2017年持續(xù)推進(jìn)“規(guī)范化成本核算和成本管理”工作。

為貫徹落實(shí)《縣級醫(yī)院改革意見》的有關(guān)要求，規(guī)范縣級公立醫(yī)院（以下簡稱縣級醫(yī)院）成本核算工作，根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會計(jì)制度》及有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合縣級醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)際，2015年7月29日，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》（以下簡稱《操作辦法》）。要求縣級醫(yī)院建立健全成本核算和管理制度，將開展縣級醫(yī)院成本核算工作納入縣級公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)考核內(nèi)容，確保縣級醫(yī)院規(guī)范高效持續(xù)地開展成本核算工作。

《操作辦法》繼承和拓展了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，建立了標(biāo)準(zhǔn)化成本科室設(shè)置方法，明確了直接成本、間接成本歸集與分?jǐn)偡椒?、四類三級間接成本分?jǐn)偰Ｐ?，明晰了成本?jì)算公式與數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系，完善了報(bào)表體系。從組織落實(shí)、核算清晰、科學(xué)規(guī)范、結(jié)果運(yùn)用四個(gè)方面，科學(xué)系統(tǒng)地提出了《操作辦法》，形成了“一條主線、二個(gè)結(jié)合、三大深化、四化并驅(qū)”的操作思路，為縣級醫(yī)院全面系統(tǒng)開展、持續(xù)推進(jìn)成本核算工作，提供了科學(xué)系統(tǒng)、方法明確、通俗易懂、操作規(guī)范的核算方法體系。

重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院成本核算和管理經(jīng)過長期探索與實(shí)踐，取得了一定成果，但也存在一些困惑。醫(yī)院認(rèn)為，《操作辦法》非常切合實(shí)際，對醫(yī)院開展精細(xì)化成本核算、多元化成本分析、規(guī)范化成本信息及信息化系統(tǒng)建設(shè)、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)院競爭力等方面有非常重要的作用和指導(dǎo)意義。

1 提高認(rèn)識、系統(tǒng)組織、科學(xué)核算

開展成本核算，既是全面貫徹醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度規(guī)定的工作要求，也是縣級醫(yī)院綜合改革提出的重要任務(wù)。為提高醫(yī)院成本核算的真實(shí)性和可比性，需強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，有效控制盲目擴(kuò)張，提高運(yùn)行效率。

醫(yī)院成立由院長任組長、分管財(cái)務(wù)工作副院長任副組長的醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由財(cái)務(wù)、人事、總務(wù)、信息、經(jīng)管、藥劑、器械科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任辦公室主任，負(fù)責(zé)組織落實(shí)相關(guān)工作，制訂完善的工作方案，明確各成員工作職責(zé)，安排一名專職成本會計(jì)人員負(fù)責(zé)成本核算工作。為持續(xù)開展成本核算工作、全面貫徹《縣級醫(yī)院改革意見》和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，提供了強(qiáng)有力的組織保障。

圖1 醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)模型

醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)模型如圖1所示。

2 更新觀念，引進(jìn)系統(tǒng)軟件，保障有效實(shí)施

醫(yī)院按有關(guān)制度要求并結(jié)合自身實(shí)際，將走出去培訓(xùn)與請進(jìn)來指導(dǎo)相結(jié)合，更新財(cái)務(wù)管理認(rèn)識，培育現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，引進(jìn)成熟軟件系統(tǒng)，積極有序地開展成本核算工作。

（1）多渠道加強(qiáng)學(xué)習(xí)《操作辦法》。采用各級培訓(xùn)與專家指導(dǎo)相結(jié)合的方式，全面系統(tǒng)地加強(qiáng)專職核算員及兼職人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作；解疑釋惑，指導(dǎo)醫(yī)院各科室按照《操作辦法》要求開展各項(xiàng)工作。

（2）采用科學(xué)工具，運(yùn)用信息化手段，快速高效開展成本核算。我院由財(cái)務(wù)科牽頭，信息科、總務(wù)科等業(yè)務(wù)部門參與，審計(jì)和紀(jì)檢部門參與監(jiān)督，通過競爭性談判，選擇適合我院、符合成本核算工作需要的商業(yè)化成本信息系統(tǒng)。

（3）將醫(yī)院成本核算結(jié)果與醫(yī)院績效考核、預(yù)算管理、獎(jiǎng)金分配、評獎(jiǎng)推優(yōu)等工作有機(jī)結(jié)合，推動(dòng)成本核算工作全員參與。通過對成本核算數(shù)據(jù)的分析利用，為分析醫(yī)院改革任務(wù)落實(shí)情況提供評價(jià)依據(jù)，為制定醫(yī)院綜合改革政策提供決策依據(jù)。

3 深化科室編碼和成本核算方法

《操作辦法》在醫(yī)院財(cái)務(wù)制度指導(dǎo)下，結(jié)合近幾年來醫(yī)院成本核算推行過程中的經(jīng)驗(yàn)，特別是在科室體系設(shè)置、核算方法運(yùn)用、報(bào)表產(chǎn)出等方面存在的問題，按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求，從多個(gè)方面深化及延伸了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，操作更加規(guī)范、簡捷。

3.1 深化科室編碼體系

《操作辦法》要求科室設(shè)立成本責(zé)任中心，從上級主管部門要求和醫(yī)院要求兩個(gè)維度出發(fā)，對科室編碼進(jìn)行體系化改造，提出既能滿足上級主管部門要求的“標(biāo)準(zhǔn)科室”核算架構(gòu)，也能滿足醫(yī)院實(shí)際需要的核算架構(gòu)，形成了科室核算單元的“雙編碼”體系。

通過“雙編碼”對照關(guān)系，將醫(yī)院成本核算單元與上級主管部門成本核算單元進(jìn)行有機(jī)關(guān)聯(lián)。比如，醫(yī)院自行編碼“101102兒科病區(qū)”，對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)科室編碼為“100702兒科病房”。這樣較好地滿足了兩個(gè)層面對于核算結(jié)果按不同口徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的需要，解決了在醫(yī)院成本核算單元設(shè)置中常常糾結(jié)的難題。《操作辦法》還明確了門診住院單元的編碼規(guī)范。

《操作辦法》要求，產(chǎn)出報(bào)表數(shù)據(jù)均以醫(yī)院本院科室成本責(zé)任中心和縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)科室成本責(zé)任中心為對象分別填列。因此，醫(yī)院在設(shè)計(jì)科室單元時(shí)，要注意醫(yī)院科室的細(xì)分是可以歸屬在標(biāo)準(zhǔn)科室規(guī)范下的科室細(xì)分。比如，醫(yī)院設(shè)置“婦科”“產(chǎn)科”，則可以對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)科室的“婦產(chǎn)科”；醫(yī)院設(shè)置“五官科”，就不能對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)科室的“眼科”“耳鼻喉科”。

3.2 深化成本核算方法

醫(yī)院成本核算重點(diǎn)包括三個(gè)方面：一是成本費(fèi)用的確認(rèn)方法；二是間接費(fèi)用及間接成本的分?jǐn)偡椒?；三是醫(yī)療項(xiàng)目、病種成本的核算方法。

不同的成本核算方法適用于不同的核算對象分類。醫(yī)院的成本核算對象分類包括科室全成本、門診診次及住院床日成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本、醫(yī)療項(xiàng)目及單病種成本，鼓勵(lì)探索項(xiàng)目、病種成本核算。成本核算基礎(chǔ)流程如圖2所示。

3.3 直接費(fèi)用歸集方式《操作辦法》詳細(xì)規(guī)定了成本費(fèi)用的確認(rèn)方式：能夠直接計(jì)量到相應(yīng)核算責(zé)任中心的支出費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生數(shù)，據(jù)實(shí)核算成本，并明確計(jì)入方式及核算細(xì)度。

3.3.1 人員經(jīng)費(fèi)根據(jù)會計(jì)分期和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，按成本明細(xì)項(xiàng)目采集到擔(dān)任相應(yīng)角色的人員，按核算單元，將員工發(fā)生的各項(xiàng)人員經(jīng)費(fèi)直接計(jì)入該成本責(zé)任中心。其中，工資津貼、績效工資、社會保障繳費(fèi)按養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)、住房公積金等采集到個(gè)人。一些醫(yī)院設(shè)立的綜合門診，其成本費(fèi)用無法細(xì)分到下一級核算單元，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等，其門診人員費(fèi)用須依據(jù)收益情況攤銷至各科室。分?jǐn)傁禂?shù)可以采用收入比、門診診次比等。

3.3.2 藥品費(fèi)不能采用藥品收入比等分?jǐn)偡绞綒w集，應(yīng)以“臨床開單、藥房發(fā)藥”信息為基礎(chǔ)，按門診用藥、住院用藥等實(shí)際消耗藥品，采用先進(jìn)先出等方法采集開單科室的藥品成本。

3.3.3 衛(wèi)生材料費(fèi)要改變以前“以領(lǐng)代支”粗放的一級庫房管理模式，建立二級庫房衛(wèi)生材料管理制度，加強(qiáng)對專用衛(wèi)生材料的管理。高值耗材應(yīng)當(dāng)使用個(gè)別計(jì)價(jià)法，按單品種衛(wèi)生材料采購成本和二級庫房實(shí)際用量歸集各科室衛(wèi)生材料成本。對于列入二級庫房衛(wèi)生材料管理范圍的衛(wèi)生材料，如手術(shù)類、檢驗(yàn)類、消毒類，按照“實(shí)耗實(shí)銷、未耗視存”的方式計(jì)入科室成本，即領(lǐng)用而未消耗的材料，視同庫存材料管理，不計(jì)入成本；對于未列入醫(yī)院二級庫房衛(wèi)生材料管理范圍的衛(wèi)生材料，按各科室消耗的材料費(fèi)用直接計(jì)入其成本。

3.4 間接費(fèi)用歸集方式

《操作辦法》詳細(xì)規(guī)定了間接費(fèi)用的分?jǐn)偡椒?。針對水電氣、多重角色人員費(fèi)用、物業(yè)管理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等間接費(fèi)用，分?jǐn)偡椒ㄖ饕小按笥脩簟庇?jì)算方法、按人員比例（面積、工作量）參數(shù)分配、按該人員實(shí)際工時(shí)（工作日）參數(shù)分配、按收入比例參數(shù)分配等。

3.5 間接成本分?jǐn)偡绞?/p>

圖2 成本核算基礎(chǔ)流程

按照分項(xiàng)逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級分?jǐn)偡椒?，依次對行政后勤科室耗費(fèi)、醫(yī)輔科

室耗費(fèi)、醫(yī)技科室耗費(fèi)進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床科室的間接成本，最終形成臨床科室全成本（醫(yī)療成本），如圖3所示。

3.5.1 醫(yī)輔成本分?jǐn)?。掛號收費(fèi)處按收入比重參數(shù)分?jǐn)?；門診辦公室、住院處和營養(yǎng)食堂按照門診診次、住院床日參數(shù)分?jǐn)?；器械科按專用設(shè)備固定資產(chǎn)總值分?jǐn)?；病案室按出院人?shù)分?jǐn)?；供?yīng)室、氧氣組和洗衣房按內(nèi)部服務(wù)量參數(shù)分?jǐn)偟取?/p>

3.5.2 醫(yī)技科室成本分?jǐn)?。?yīng)該按照該科室對應(yīng)的開單業(yè)務(wù)收入比例參數(shù)（即關(guān)聯(lián)收入比）進(jìn)行分?jǐn)?。比如B超室成本，按照臨床科室開單的B超收入比進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

經(jīng)過成本歸集分?jǐn)偤螅杀娟P(guān)系：一是科室全成本=科室直接成本+科室間接成本；二是醫(yī)療成本=∑臨床科室直接成本+∑醫(yī)技科室直接成本+∑醫(yī)輔科室直接成本+∑管理科室直接成本=∑臨床科室全成本；三是管理科室直接成本=管理費(fèi)用。

4 醫(yī)療項(xiàng)目、病種成本核算

《操作辦法》要求，醫(yī)院要開展科室成本、診次和床日成本核算。由于在現(xiàn)階段條件下，醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本核算存在一定難度，因此，鼓勵(lì)有條件的縣級醫(yī)院，探索開展按病種、按項(xiàng)目進(jìn)行成本核算工作。

醫(yī)療項(xiàng)目成本按照成本比例系數(shù)法，按照各項(xiàng)目收入比進(jìn)行分?jǐn)偅?/p>

臨床科室（或醫(yī)技科室）某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本=該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入/（科室醫(yī)療總收入-單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料-藥品收入）×（二級分?jǐn)偤罂剖铱偝杀?單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料-藥品成本）

科室某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本=該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本/該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總工作量

病種成本按照醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，即將病種涉及醫(yī)療項(xiàng)目成本、該病種涉及收費(fèi)材料成本、該病種耗費(fèi)藥品成本相加得到病種成本，即

單病種成本=∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+∑單收費(fèi)材料成本+∑藥品成本

5 深化報(bào)表管理體系

報(bào)表輸出方面，在醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)要求的三張報(bào)表基礎(chǔ)上，增加了11張報(bào)表，形成了包括縣級醫(yī)院科室直接成本報(bào)表、全成本報(bào)表、三級分?jǐn)倛?bào)表、收支結(jié)余報(bào)表、人員經(jīng)費(fèi)報(bào)表、費(fèi)用報(bào)表、指標(biāo)報(bào)表等在內(nèi)的完整的報(bào)表體系。

6 加速標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化、信息化與一體化建設(shè)

6.1 標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化

醫(yī)院建立了標(biāo)準(zhǔn)科室成本責(zé)任中心字典和指引性模板，提出了標(biāo)準(zhǔn)的成本歸集與分?jǐn)偡椒坝?jì)算公式，建立了標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院科室成本核算報(bào)表體系。

醫(yī)院規(guī)范了成本核算機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)、成本構(gòu)成項(xiàng)目和分類、成本核算對象和流程，明確了成本核算與財(cái)務(wù)核算等數(shù)據(jù)之間的勾稽關(guān)系。精細(xì)化人員經(jīng)費(fèi)歸集到個(gè)人、水電氣等費(fèi)用大用戶剝離、衛(wèi)生材料二級庫實(shí)耗實(shí)銷、高值耗材專管、成本分?jǐn)偡猪?xiàng)分步結(jié)轉(zhuǎn)、成本分析報(bào)表等均有規(guī)范可循。

6.2 信息化與一體化

采用信息化方式實(shí)現(xiàn)成本核算，提出了“兩個(gè)信息一體化”的架構(gòu)，即醫(yī)院橫向之間的信息一體化和醫(yī)院與主管部門縱向之間的信息一體化。

在醫(yī)院橫向之間，將醫(yī)院HIS、RIS、病案、人事、財(cái)務(wù)、物資、資產(chǎn)、供應(yīng)等管理信息系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)集成整合，形成一個(gè)有機(jī)的集成本信息歸口管理、成本核算數(shù)據(jù)共享于一體的信息化整體。在醫(yī)院與主管部門之間，形成成本預(yù)算、成本核算、成本報(bào)表與主管部門互聯(lián)互通的區(qū)域成本管理直報(bào)網(wǎng)絡(luò)，更加有利于進(jìn)行成本控制與分析。

通過成本核算的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算工作的科學(xué)化、系統(tǒng)化，低成本高效率地提高醫(yī)院成本管理和運(yùn)營管理能力，同時(shí)提高區(qū)域醫(yī)療成本管理水平。

圖3 間接成本三級分?jǐn)偰Ｐ?/p>

7 存在問題

《操作辦法》搭建了科學(xué)系統(tǒng)的操作平臺，具有良好的可操作性，但是也存在一些需要探討、在實(shí)施過程中應(yīng)該注意的問題。

7.1 缺乏護(hù)理單元核算管理

《操作辦法》在成本核算單元的設(shè)置中，沒有涉及護(hù)理單元，是個(gè)遺憾。應(yīng)該根據(jù)護(hù)理工作的特殊性，獨(dú)立設(shè)置核算單元。護(hù)理核算單元分為兩種，一種是一個(gè)護(hù)理單元服務(wù)一個(gè)臨床科室，可以直接在該臨床科室下設(shè)置，統(tǒng)一的最后編碼為“03”。另外一種是服務(wù)于多科室，獨(dú)立設(shè)置單元，編碼為“10-99護(hù)理組”；如有多個(gè)護(hù)理組，則在此下一級單元設(shè)置“10-99-03 XX護(hù)理組、10-99-04 X2護(hù)理組”。

7.2 對“醫(yī)院科室劃分較細(xì)”的相關(guān)規(guī)定有待完善

《操作辦法》規(guī)定：“如果醫(yī)院科室劃分較細(xì)，可以設(shè)置下一級代碼。下一級代碼在上一級代碼基礎(chǔ)上順加兩位數(shù)字，但不能編制01和02，防止與臨床科室的門診和病房編碼混淆。例如某醫(yī)院內(nèi)科（編碼：1005）設(shè)置心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科，則心血管內(nèi)科編碼為100503，消化內(nèi)科編碼為100504”。這個(gè)值得探討。

比如，消化內(nèi)科有門診、住院，

按照《操作辦法》設(shè)置為“10050401消化內(nèi)科門診”“10050402消化內(nèi)科住院”。那么在該門診成本數(shù)據(jù)歸集時(shí)，是計(jì)入“100501內(nèi)科門診”，還是計(jì)入“10050401消化內(nèi)科門診”？或者兩者同時(shí)歸集？建議參考信息化編碼設(shè)計(jì)方法的思路建立目錄樹或多維度方式核算，可能會有更好的編碼方案。

7.3 本量利公式有疏漏

《操作辦法》在保本點(diǎn)分析公式中公式不嚴(yán)謹(jǐn)，如，“醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余=醫(yī)療業(yè)務(wù)收入-醫(yī)療全成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格×業(yè)務(wù)量-單位變動(dòng)成本×業(yè)務(wù)量-固定成本

其中，固定成本主要包括人員經(jīng)費(fèi)中的基本工資、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他費(fèi)用中的物業(yè)管理費(fèi)等，變動(dòng)成本主要包括人員經(jīng)費(fèi)中的績效工資、其他費(fèi)用中的水電費(fèi)等”。

醫(yī)療全成本本身是一個(gè)專用術(shù)語，即醫(yī)療全成本=醫(yī)療成本+財(cái)政項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷（見《操作辦法》第十條.（一）.3）；如果我們理解為“醫(yī)療成本”，那么就應(yīng)該包括“藥品費(fèi)”及“收費(fèi)材料”，而在固定成本及變動(dòng)成本中均沒有提到這兩項(xiàng)成本，因此，這個(gè)等式不成立。

如果，將上述公式變更為以下公式，是否更妥當(dāng)一些：醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余＝醫(yī)療項(xiàng)目的業(yè)務(wù)收入－（二級分?jǐn)偤蟮目剖铱偝杀荆瓎为?dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料－藥品成本）＝醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格×業(yè)務(wù)量－單位變動(dòng)成本×業(yè)務(wù)量－固定成本

7.4 保本點(diǎn)分析可操作性欠佳

《操作辦法》提供了保本點(diǎn)分析的算法：

“保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量＝固定成本／（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)－單位變動(dòng)成本）

單位邊際貢獻(xiàn)＝醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格－單位變動(dòng)成本

保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量＝固定成本／單位邊際貢獻(xiàn)”

實(shí)際工作中，相對多數(shù)的縣級醫(yī)院，很多管理工作還不能達(dá)到對醫(yī)療項(xiàng)目成本的核算要求。如果按照醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行保本點(diǎn)測算，對基礎(chǔ)管理工作要求較高，特別是醫(yī)療項(xiàng)目變動(dòng)成本的確認(rèn)，工作量很大，操作性不強(qiáng)。

建議從科室應(yīng)用的角度，簡化為科室綜合保本點(diǎn)分析，即對工作量（如診次、床日）、科室收入、科室固定成本、變動(dòng)成本進(jìn)行保本點(diǎn)分析。以門診科室為例，公式如下：

科室保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量＝科室固定成本／科室診次單位邊際貢獻(xiàn)

其中，科室診次單位邊際貢獻(xiàn)＝科室診次單位收入－診次單位變動(dòng)成本

科室診次單位收入＝科室門診醫(yī)療收入／診次

科室診次單位成本＝科室門診耳機(jī)分?jǐn)偤蟮目剖铱偝杀荆\次

如果保本點(diǎn)計(jì)算不包括藥品成本及收費(fèi)材料，則在科室的醫(yī)療收入及總成本中，均進(jìn)行相應(yīng)扣除。

7.5 部分報(bào)表缺乏詳細(xì)數(shù)據(jù)來源說明

在《操作辦法》附件3《醫(yī)院各科室醫(yī)療成本三級分?jǐn)偙怼罚ū?）中，臨床科室的間接成本，要按照三級分?jǐn)?，分別填列“分?jǐn)傂姓笄陬惪剖页杀尽薄ⅰ胺謹(jǐn)傖t(yī)療輔助類科室成本”、“分?jǐn)傖t(yī)療技術(shù)類科室成本”三欄目的數(shù)據(jù)。

如何填列這三欄數(shù)據(jù)？是按照上一級分?jǐn)倎淼某杀究剖覍傩蕴盍?，還是按照上一級分?jǐn)倎淼某杀具€原為成本的原始科室屬性填列？比如，行政后勤科室成本10萬，第一級分?jǐn)偟结t(yī)輔科室2萬、醫(yī)技科室3萬、臨床科室5萬；通過二級、三級分?jǐn)?，醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室將行政后勤科室成本全部分?jǐn)偟脚R床科室，那么臨床科室填列“分?jǐn)傂姓笄陬惪剖页杀尽笔侵苯臃謹(jǐn)偟?萬，還是要包括醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室分來的行政后勤科室成本10萬？表8、表9也有相同的欄目，如何填列？文件都沒有進(jìn)行說明。

《操作辦法》規(guī)定，間接成本是按照分項(xiàng)逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級分?jǐn)偡椒ǚ謹(jǐn)偂７植椒ǔ杀窘Y(jié)轉(zhuǎn)分為逐步結(jié)轉(zhuǎn)分步法和平行結(jié)轉(zhuǎn)分步法，采用逐步結(jié)轉(zhuǎn)分步法最后要進(jìn)行成本還原。因此，應(yīng)該按照成本的原始科室屬性填列為10萬為妥。操作辦法也應(yīng)該有明確的規(guī)定，以便于操作。

《醫(yī)院各科室各類人員經(jīng)費(fèi)明細(xì)表》（表11）中，標(biāo)注是分析各類科室各類職工人員經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成狀況，但表格中只是對各類人員的工資結(jié)構(gòu)分析，而其各類人員的“人均工資小計(jì)”“基本工資”“績效工資”等欄目數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一，存在不明確的地方，需要完善編制說明。

8 縣級醫(yī)院快速、規(guī)范開展成本核算建議

部分縣級醫(yī)院在實(shí)施成本核算時(shí)，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度的規(guī)定及要求比較簡要，操作上有一定困難，成本核算工作開展滯后。建議已經(jīng)開展縣級公立醫(yī)院成本核算的地區(qū)，參照《操作辦法》進(jìn)一步完善本地制度規(guī)定；未開展的地區(qū)，按照《操作辦法》建立健全成本核算和管理制度。

建議省級衛(wèi)生計(jì)生部門和中醫(yī)藥管理部門于每年3月15日前，將上年度縣級醫(yī)院成本核算分析報(bào)告報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局財(cái)務(wù)部門?？h級醫(yī)院應(yīng)加快信息化進(jìn)程，以快速提高醫(yī)院精細(xì)化成本管理水平，達(dá)到縣級公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

[1] 衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司.醫(yī)院財(cái)務(wù)與會計(jì)實(shí)務(wù)[M].1版.北京:企業(yè)管理出版社,2012.

[2] 中共中央,國務(wù)院.中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].（2009-03-17）[2015-10-12].http://www.sda.gov.cn/WS01/ CL0611/41193.html.

[3] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見[EB/OL].（2015-05-08）[2015-10-18]. http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-05/08/content_9710.htm.

[4] 中華人民共和國財(cái)政部,衛(wèi)生部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度[EB/OL].（2010-12-28）[2015-10-20].http:// sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201101/ t20110118_418577.html.

[5] 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法的通知[EB/OL].(2015-07-28)[2015-10-20]. http://www. nhfpc.gov.cn/caiwusi/s7785t/201507/4f70e4fb1fd148239 d845a04c74cc530.shtml.

段濤：上海市第一婦嬰保健院院長

Cost accounting methods in county hospital

/ ZHOU Wei, LI Changqi// Chinese Hospitals. -2016,20(4):72-75

county hospital, hospital cost accounting, hospital finance

The new Hospital Finance and Accounting Regulation has been implemented since 2012. Some of county hospital has carried out cost accounting by hand accounting, electronic accounting and information system according to the requirement of regulation. But it still some gaps between the requirement and the real situation. It needs to accelerate information system and improve lean management to achieve the goals of county hospital reform.

2015-12-22](責(zé)任編輯 鮑文琦)

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