■ 楊 驊郝建玲張紅衛(wèi)杜 鎣陳 玨張銀娟孫慶文

拓展門(mén)診服務(wù)外延 開(kāi)展一體化住院前檢查服務(wù)

■ 楊 驊①郝建玲①?gòu)埣t衛(wèi)①杜 鎣①陳 玨①?gòu)堛y娟①孫慶文②

住院前檢查 就醫(yī)體驗(yàn) 醫(yī)療費(fèi)用 門(mén)診服務(wù)

為了縮短患者平均住院時(shí)間和術(shù)前住院天數(shù)，有效緩解患者住院難問(wèn)題，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院在門(mén)診開(kāi)展一體化院前檢查服務(wù)，將患者入院后必須進(jìn)行的各項(xiàng)手術(shù)前（治療前）檢查，前移至待床階段在門(mén)診完成，在不增加患者和醫(yī)保部門(mén)費(fèi)用的同時(shí)，縮短待床和住院時(shí)間，有效改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

Author’s address：Changhai Hospital Affiliated to the 2nd Military Medical University, No.168, Changhai Road, Yangpu District, Shanghai, 200433, PRC

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布失衡，患者傾向于到診治水平更高的大醫(yī)院就診，加劇了綜合性大醫(yī)院“看病難，住院更難”[1]。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院為了縮短患者平均住院時(shí)間和術(shù)前住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)效率，自2013年4月起主動(dòng)完善服務(wù)流程，擴(kuò)大門(mén)診服務(wù)外延，將患者入院后必須進(jìn)行的各項(xiàng)手術(shù)前（治療前）檢查，前移至待床階段在門(mén)診完成[2]。在不增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出的同時(shí)，縮短術(shù)前住院時(shí)間和總住院天數(shù)，有效改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)[3]。

1 成立一站式組織

醫(yī)院機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)，門(mén)診部具體負(fù)責(zé)，抽調(diào)高年資護(hù)士和文員等成立專(zhuān)門(mén)的住院前檢查服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院前檢查”），配備專(zhuān)職人員，為擬入院手術(shù)患者提供住院預(yù)登記、生命體征測(cè)量、輔助檢查優(yōu)先預(yù)約、抽血、心電圖操作和住院協(xié)調(diào)等一站式一體化院前檢查服務(wù)。匯集信息科、財(cái)務(wù)科等職能科室和檢驗(yàn)科、影像醫(yī)學(xué)科、超聲科等臨床平臺(tái)科室，共同成立跨科室的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建以院前檢查中心為基地，主診醫(yī)生為核心，輻射全院主要臨床科室的院前服務(wù)管理體系。

開(kāi)展一體化院前檢查服務(wù)需連接門(mén)診和住院兩套服務(wù)流程，涉及多個(gè)臨床、輔診和職能科室。醫(yī)院明確各部門(mén)職責(zé)，創(chuàng)新管理理念，在院前檢查告知、套餐檢查醫(yī)囑、費(fèi)用記賬和院前檢查服務(wù)時(shí)限等方面制定了制度與方案，努力保證服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

2 開(kāi)展一體化服務(wù)

2.1 整合提供檢查服務(wù)

院前檢查服務(wù)中心實(shí)行一站式一體化服務(wù)，設(shè)置接待處和治療（抽血、心電圖）兩個(gè)功能區(qū)域。把處于等待床位階段的擬入院手術(shù)患者納入院前檢查服務(wù)中心，實(shí)施信息化卡片式集中管理。整合利用門(mén)診醫(yī)生工作站、住院登記系統(tǒng)、預(yù)約檢查系統(tǒng)和檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢(xún)系統(tǒng)等，形成了集預(yù)約、操作和資料歸集為一體的工作模式。

2.2 優(yōu)先完成檢查項(xiàng)目

根據(jù)院前檢查患者病情較一般門(mén)診患者更重、對(duì)各項(xiàng)檢查時(shí)限要求更緊的特點(diǎn)，制定院前檢查患者優(yōu)先預(yù)約檢查制度。在信息系統(tǒng)中醒目標(biāo)記院前檢查患者，多方協(xié)調(diào)各輔診科室，放射、超聲和內(nèi)鏡等大型檢查預(yù)留檢查位置，使抽血檢驗(yàn)、X線(xiàn)檢查、心電圖、超聲檢查和肺功能等常規(guī)檢查24小時(shí)完成率達(dá)到98%；CT、磁共振、內(nèi)鏡和病理診斷等特殊項(xiàng)目72小時(shí)完成率達(dá)到100%，有效縮短擬入院患者的檢查等候時(shí)間和報(bào)告獲取時(shí)間。

2.3 集中歸集患者信息

開(kāi)發(fā)院前檢查服務(wù)信息系統(tǒng)[3]，動(dòng)態(tài)跟蹤患者檢查進(jìn)展，集中查詢(xún)各項(xiàng)檢查結(jié)果。實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果住院與門(mén)診醫(yī)生共享，主診醫(yī)生能隨時(shí)查看患者檢查信息。實(shí)現(xiàn)檢查報(bào)告集中打印歸集，并由文員定時(shí)將患者資料袋送至擬住院科室，避免患者及家屬自取報(bào)告，有效保護(hù)患者隱私。

3 監(jiān)測(cè)一系列指標(biāo)

醫(yī)院對(duì)經(jīng)過(guò)院前檢查服務(wù)的患者開(kāi)展全程跟蹤，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析其待床時(shí)間、住院天數(shù)和治療費(fèi)用情況。監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)，開(kāi)展一體化院前檢查服務(wù)，

能有效縮短患者術(shù)前住院時(shí)間和總住院天數(shù)[2]。各級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)在支持開(kāi)展院前檢查服務(wù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)同時(shí)，還非常關(guān)心院前檢查是否會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，由于各地醫(yī)保政策的制約，醫(yī)?；颊唛T(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用自付和醫(yī)保支付比例不同，患者在門(mén)診檢查的自付比例要高于住院檢查，因此醫(yī)?；颊吒鼉A向于住院后再做術(shù)前檢查。如將門(mén)診院前檢查費(fèi)用合并到住院費(fèi)用中結(jié)算，醫(yī)保管理部門(mén)則顧慮增加醫(yī)保支付壓力。為此，醫(yī)院先在非醫(yī)保患者（標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)患者）中開(kāi)展一體化院前檢查服務(wù)，同時(shí)按上海市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求抽取患者費(fèi)用信息，以標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)患者各階段醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用模擬，分析了院前檢查服務(wù)對(duì)于患者各階段醫(yī)療費(fèi)用的影響，為醫(yī)保管理部門(mén)制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

3.1 院前檢查與非院前檢查兩組患者相關(guān)費(fèi)用

院前檢查與非院前檢查兩組患者相關(guān)費(fèi)用詳見(jiàn)表1。

3.2 院前檢查與非院前檢查兩組患者相關(guān)費(fèi)用分析

將患者分組變量作為被解釋變量，性別、年齡、住院次數(shù)、病例分型、出院時(shí)間作為解釋變量，利用Logit模型考察解釋變量與被解釋變量的相關(guān)性。利用線(xiàn)性回歸模型(分別采用異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤和聚類(lèi)穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤)考察兩類(lèi)患者的總費(fèi)用、自付費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用在院前組與非院前組之間是否有差異；由于費(fèi)用數(shù)據(jù)不是對(duì)稱(chēng)分布，利用分位數(shù)回歸模型進(jìn)一步考察在10%分位數(shù)、25%分位數(shù)(下四分位數(shù))、50%分位數(shù)(中位數(shù))、75%分位數(shù)(上四分位數(shù))和90%分位數(shù)處，總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用在院前檢查計(jì)劃組與非院前檢查計(jì)劃組之間的差異情況。

Logit模型結(jié)果提示，性別、年齡、住院次數(shù)、最后診斷、疾病分型、出院時(shí)間這些變量與分組均有一定的相關(guān)性?？刂七@些變量后，線(xiàn)性回歸和分位數(shù)回歸結(jié)果提示，院前檢查組患者與非院前檢查組患者的總費(fèi)用、模擬自付費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且就手術(shù)患者而言，院前檢查組中手術(shù)患者的總費(fèi)用、模擬自付費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用在均值和某些分位數(shù)處甚至可能是下降的。

表1 兩組患者費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)描述（單位：元）

4 討論

4.1 開(kāi)展院前檢查服務(wù)能有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

長(zhǎng)期以來(lái)，大部分患者傾向于到大醫(yī)院就診，綜合性大醫(yī)院等待床位和等待手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者抱怨甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院通過(guò)完善醫(yī)療服務(wù)，主動(dòng)拓展門(mén)診服務(wù)范圍，開(kāi)展一體化院前檢查服務(wù)，將患者入院后必須進(jìn)行的各項(xiàng)手術(shù)前（治療前）檢查，前移至待床階段在門(mén)診完成，既讓患者在院外待床期間“有事可做”，緩解其焦慮情緒，又能有效縮短患者術(shù)前住院時(shí)間和總住院天數(shù)，可以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)臨床科室加快了床位周轉(zhuǎn)，提高了床位使用效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙贏。醫(yī)院開(kāi)展住院前檢查服務(wù)后，在院前檢查階段未發(fā)生任何投訴和糾紛，患者滿(mǎn)意率達(dá)99.6%，取得了良好的社會(huì)影響。

4.2 有組織的院前檢查服務(wù)不會(huì)增加患者和醫(yī)保部門(mén)費(fèi)用負(fù)擔(dān)

既往研究表明，綜合性大醫(yī)院開(kāi)展院前檢查服務(wù)能有效縮短患者平均住院時(shí)間和手術(shù)患者的術(shù)前住院天數(shù)[2-4]。在臨床科室提高床位周轉(zhuǎn)效率同時(shí)，也有效縮短了患者待床時(shí)間，減少了患者因長(zhǎng)期待床產(chǎn)生的非醫(yī)療支出。

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院總結(jié)近年來(lái)院前檢查患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明，實(shí)施院前檢查不會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用總支出。進(jìn)一步模擬醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用組成，通過(guò)多元線(xiàn)性回歸和分位數(shù)回歸分析，沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)增加患者當(dāng)次醫(yī)療總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用，也不會(huì)增加醫(yī)保支付費(fèi)用。相反，部分證據(jù)表明，對(duì)手術(shù)患者實(shí)施院前檢查，可能會(huì)降低總費(fèi)用、自付費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用?？赡茉蚴情_(kāi)展院前檢查后，加快了床位周轉(zhuǎn)，醫(yī)保管理部門(mén)在為可能的門(mén)診院前檢查費(fèi)用多支付的同時(shí)，因?yàn)榭s短平均住院日而少支出了部分床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等與住院日相關(guān)的費(fèi)用。醫(yī)?；颊呤蔷C合性醫(yī)院接診的主要人群，如將醫(yī)?；颊咭布{入院前檢查服務(wù)范圍，相關(guān)院前檢查費(fèi)用列入住院費(fèi)用支付，將在不增加醫(yī)保管理部門(mén)費(fèi)用支出的同時(shí)，讓醫(yī)?；颊咭脖M快得到確定性治療，能取得良好的社會(huì)效益。

[1] 孫慶文,王志勇,江鍵,等.分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)模式下門(mén)診候診排隊(duì)系統(tǒng)仿真研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(7):510-513.

[2] 陳玨,楊驊,沈吉萍,等.某院入院前一體化檢查服務(wù)的探索[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(7):621-622.

[3] 陳玨,楊國(guó)士,沈吉萍,等.構(gòu)建綜合性醫(yī)院院前檢查服務(wù)信息管理系統(tǒng)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(8):70-71.

[4] 李峰,汪鵬.院前檢查中心實(shí)現(xiàn)原理及其作用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10(3):11-13.

Carrying out integration pre-hospital examination to expand the denotation of outpatient care

/ YANG Hua, HAO Jianling, ZHANG Hongwei, DU Ying, CHEN Jue, ZHANG Yinjuan, SUN Qingwen// Chinese Hospitals. -2016,20(4):12-13

pre-hospital examination, medical experience, medical costs, outpatient

To shorten average length of stay and pre-operation stay, Changhai hospital carried out the integration pre-hospital examination service which was aimed at shifting forward the examinations that should be done pre-operation to outpatient clinic, so as to shorten the waiting time for inpatient care and average length of stay, improve the medical experience without a cost increase for the patients and the medical insurance department.

2015-01-13](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（SHDC2013601）

①第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，200433 上海市楊浦區(qū)長(zhǎng)海路168號(hào)

②第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部，200433 上海市翔殷路800號(hào)

孫慶文：第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部副教授

E-mail:stevensun1968@126.com