李素華,潘淑平,夏 偉,周瑞雪,雷復(fù)華

(肥城市人民醫(yī)院, 山東 泰安 271600)

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活檢病理為食管黏膜中度不典型增生病變內(nèi)鏡下切除治療的可行性研究

李素華,潘淑平,夏 偉,周瑞雪,雷復(fù)華

(肥城市人民醫(yī)院, 山東 泰安 271600)

目的 對(duì)食管上皮不典型增生病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行量化評(píng)分，并結(jié)合活檢病理以期更能準(zhǔn)確反映出病變真實(shí)程度，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施。方法 作者回顧性分析有明確病理診斷的180例食管上皮不典型增生患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，找尋其中規(guī)律以此為基礎(chǔ)制定出內(nèi)鏡下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，再應(yīng)用此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分析活檢病理為食管上皮中度不典型增生患者84例內(nèi)鏡下評(píng)分與術(shù)后病理的關(guān)系。結(jié)果 84例活檢病理為中度不典型增生患者，活檢病理診斷與內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)(EMR)后病理診斷一致50例，活檢病理診斷不足22例，EMR術(shù)后病理不足診斷中度不典型增生(輕度不典型增生或炎癥)12例。內(nèi)鏡下評(píng)分≥8分者36例(43%)，EMR術(shù)后中度不典型增生者18例(21%)，EMR術(shù)后重度不典型增生者18例(21%)，重度不典型增生與中度不典型增生的比值為11。結(jié)論 活檢病理存在一定的局限性，不能完整反映食管癌前病變的嚴(yán)重程度，內(nèi)鏡下評(píng)分可以在一定程度上反映病變的嚴(yán)重程度，且能指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下評(píng)分≥8分可作為活檢病理為中度不典型增生病變行EMR治療的標(biāo)準(zhǔn)。

食管中度不典型增生；內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡下評(píng)分

食管上皮不典型增生作為癌前病變，對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，可以顯著降低食管癌發(fā)病率和死亡率[1]。輕度和中度不典型增生13.5 a癌變率分別為25%、50%，而重度不典型增生13.5 a癌變率75%。因此，對(duì)于輕、中度不典型增生患者可以定期隨訪觀察，而重度不典型增生以上患者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施干預(yù)治療[2]。但是在實(shí)際工作中，由于內(nèi)鏡活檢的局限性，活檢病理與術(shù)后病理之間存在一定的差異性[3]，單純依靠?jī)?nèi)鏡活檢病理結(jié)果并不能完全反映病變的真實(shí)程度，部分活檢病理為食管上皮中度不典型增生的患者實(shí)際上已經(jīng)發(fā)展至重度不典型增生甚至以上階段。本研究旨在對(duì)食管上皮中度不典型增生病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行量化評(píng)分，并結(jié)合活檢病理以期更能準(zhǔn)確的反映出病變真實(shí)程度，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2014年5月在我院行胃鏡檢查活檢病理為食管上皮中度不典型增生并行內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)術(shù)患者共95例，排除病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)沒(méi)有詳細(xì)記錄者4例，EMR術(shù)未能完全切除病變者7例，本研究共納入84例，其中男48例，女36例；年齡范圍44～78歲，中位年齡65.9歲。

1.2 研究方法 首先回顧性分析2010年至2012年在我院行內(nèi)鏡檢查180例食管上皮不典型增生患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從病變顏色、形態(tài)、碘染色分級(jí)及病變范圍4個(gè)方面進(jìn)行研究，我們發(fā)現(xiàn)食管病變由輕度不典型增生、中度不典型增生發(fā)展到重度不典型增生或原位癌、早期食管癌，其在鏡下的表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。見(jiàn)表1，圖1～5。

食管黏膜由輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生/原位癌→食管癌的發(fā)展過(guò)程中,白區(qū)、紅區(qū)、糜爛、隆起、微皺襞消失等內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)及病變范圍所占比例呈明顯增大趨勢(shì)，碘染色分級(jí)由3級(jí)到1級(jí)所占比重明顯增加，由此我們根據(jù)病變?cè)陬伾?、形態(tài)、碘染色分級(jí)[4]以及染色后病變范圍這4個(gè)方面的發(fā)展變化特點(diǎn)，制定食管黏膜病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)評(píng)分，其中病變顏色包括正常顏色、白區(qū)、紅區(qū)；病變形態(tài)包括正常粘膜表現(xiàn)、血管紋理中斷或者消失、粗糙或顆粒樣改變、糜爛、凹陷、隆起以及微皺襞消失(僵硬感)；碘染色分為4個(gè)級(jí)別：染色后呈正常棕色為陰性，染色后不著色區(qū)顏色較淡且邊界不清為Ⅲ級(jí)，染色后不著色區(qū)顏色淡但不著色區(qū)邊界清楚為Ⅱ級(jí)，染色后病變處不著色且邊界清楚為Ⅰ級(jí)；染色后病變范圍包括病變長(zhǎng)度及病變橫徑。將以上各種因素分別賦予不同分值來(lái)量化，當(dāng)每個(gè)方面出現(xiàn)多種表現(xiàn)并存時(shí)僅選取病變表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的較高分值，將4個(gè)方面因素分值相加計(jì)算病變的總分值。見(jiàn)表2。

應(yīng)用上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分析2013年 1月至 2014 年5月在我院行胃鏡檢查的患者活檢病理為食管上皮中度不典型增生并行EMR術(shù)患者共95例,排除病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)沒(méi)有詳細(xì)記錄者4例，EMR術(shù)未能完全切除病變者7例，本研究共納入84病例,分析內(nèi)鏡下評(píng)分與病理的關(guān)系。對(duì)所有病例均給予透明帽法EMR術(shù)完全切除，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較內(nèi)鏡下評(píng)分與病理之間的相關(guān)性。

表1 食管癌前病變各階段鏡下表現(xiàn)

圖1 顏色占比圖

輕度不典型增生患者食管顏色以白區(qū)為主，中度不典型增生患者食管顏色以紅區(qū)為主

圖2 形態(tài)占比圖

輕度不典型增生患者食管形態(tài)表現(xiàn)為正常黏膜或粗糙，以粗糙為主，占88.63%，中度不典型增生食管形態(tài)表現(xiàn)為粗糙或糜爛，以糜爛為主，占64.52%，重度不典型增生患者食管形態(tài)多變，粗糙占30.56%，糜爛52.78%，微皺襞消失19.44%，隆起9.72%

圖3 碘染色分級(jí)圖

食管輕度不典型增生碘染色為3級(jí)，食管中度不典型增生為2級(jí)，食管重度不典型增生為1級(jí)占65.28%，2級(jí)占34.72%

圖4 病變長(zhǎng)度分布圖

輕度不典型增生病變長(zhǎng)度<1 cm占68.18%；中度不典型增生病變長(zhǎng)度長(zhǎng)短不一，≥1 cm且<2 cm；重度不典型增生中，≥2 cm且<3 cm者占50.00%，≥3 cm者占22.22%

圖5 病變周徑分布圖

輕度不典型增生病變周徑以<1/6周為主，占95.45%;中度不典型增生病變周徑大小不一，≥1/6周且<1/4周；重度不典型增生病變上周徑多≥1/4周，<1/2周者占41.67%，≥1/2周者占23.61%

2 結(jié)果

84例活檢病理為中度不典型增生患者中，EMR術(shù)后病理為重度不典型增生以上者22例(26.19%)，其中內(nèi)鏡下評(píng)分<8分者4例(4.76%)，內(nèi)鏡下評(píng)分≥8分者18例(21.43%)。病變的活檢病理結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分≥8分，可以發(fā)現(xiàn)21.43%的活檢病理為中度不典型增生而實(shí)際病變程度為重度不典型增生以上的患者。以此為臨界點(diǎn)，內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分與術(shù)后病理結(jié)果的相關(guān)性見(jiàn)表3。

表2 食管癌前病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分與術(shù)后病理的關(guān)系 n(%)

3 討論

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，位居腫瘤死亡第四位。目前研究[5]認(rèn)為食管鱗狀上皮癌變的規(guī)律為依次正常上皮、單純性增生、食管鱗狀上皮輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌，這是一個(gè)連續(xù)譜段式的演進(jìn)過(guò)程。在食管癌病因預(yù)防及特異性診斷標(biāo)志物尚未找到的情況下，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是減少食管癌發(fā)生率、降低死亡率的重要舉措之一，而對(duì)重度不典型增生病變給予及早的發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療成為降低食管癌發(fā)生率、死亡率關(guān)鍵之一[6]。一直以來(lái)我們普遍接受的觀點(diǎn)是活檢是確定病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可是活檢的準(zhǔn)確性卻高低不一，日本的最高，已達(dá)到90%以上，我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料是70%[7]，分析其原因,可能有以下幾點(diǎn)：1)活檢位置不準(zhǔn)，內(nèi)鏡科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠，不能取到病變的嚴(yán)重之處；2)活檢診斷只是活檢病變一個(gè)點(diǎn)的診斷，而不是整個(gè)病變的診斷；3)內(nèi)鏡活檢深度不夠；4)活檢第1鉗最重要，最關(guān)鍵，否則活檢后病灶滲血，病變及邊界視野不清，影響活檢的準(zhǔn)確性；5)某些病變位置特別，活檢不易夾到；6)活檢時(shí)鉗除了病變中最嚴(yán)重成分。這些原因?qū)е禄顧z病理與術(shù)后病理存在一定的差異性[8]，也就是說(shuō)活檢病理并不能完全反映病變的真實(shí)程度，活檢病理只是一個(gè)點(diǎn)的診斷，部分活檢病理為食管上皮輕、中度不典型增生病變實(shí)際上可能已經(jīng)發(fā)展到重度不典型增生甚至以上階段。對(duì)于面積較大的病灶，我們應(yīng)該提高警惕，需結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)綜合評(píng)估。

早期食管癌及癌前病變?cè)趦?nèi)鏡下表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)有紅區(qū)、白區(qū)、黏膜增厚、血管紋理紊亂、糜爛、粗糙、斑塊、結(jié)節(jié)等[9]，且各種表現(xiàn)輕重不一又可以重疊共存，加之內(nèi)鏡清晰度的差異、內(nèi)鏡檢查者對(duì)病變認(rèn)識(shí)水平不同等諸多方面因素干預(yù)，內(nèi)鏡下對(duì)病變的表現(xiàn)描述有極強(qiáng)的主觀性，碘染色及分級(jí)雖然可以敏感的發(fā)現(xiàn)病變并在一定程度上區(qū)分病變的嚴(yán)重情況，但其準(zhǔn)確性仍欠佳[10]?；顧z病理對(duì)內(nèi)鏡下切除病變具有較好的提示作用，本研究試圖以內(nèi)鏡表現(xiàn)量化評(píng)分并結(jié)合活檢病理的方式來(lái)更真實(shí)反映食管癌及癌前病變情況，并及時(shí)給予相應(yīng)處理。本研究從內(nèi)鏡下病變顏色、形態(tài)、碘染色分級(jí)、病變范圍4個(gè)方面對(duì)常見(jiàn)表現(xiàn)分別量化評(píng)分，使病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)盡量客觀化，再結(jié)合活檢病理以達(dá)到能更準(zhǔn)確反映病變程度，彌補(bǔ)單純活檢病理帶來(lái)的局限性。

本研究中，活檢病理為中度不典型增生84例中，實(shí)際上已發(fā)展為重度不典型增生以上病變者22例。當(dāng)內(nèi)鏡下評(píng)分≥7分時(shí)選取的病例數(shù)為52例，其中，中度不典型增生者32例，重度不典型增生者20例，重度不典型增生與中度不典型增生的比值為11.6；當(dāng)內(nèi)鏡下評(píng)分≥8分時(shí)選取的病例數(shù)為36例，其中，中度不典型增生者18例，重度不典型增生者18例，重度不典型增生與中度不典型增生的比值為11；當(dāng)內(nèi)鏡下評(píng)分≥9分時(shí)選取的病例數(shù)為16例，其中中度不典型增生者4例，重度不典型增生者12例，重度不典型增生與中度不典型增生的比值為31。我們發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)鏡下評(píng)分分值的升高，重度不典型增生與中度不典型的比值明顯增高。當(dāng)≥8分時(shí)，重度不典型增生與中度不典型增生的比值達(dá)11。因此，我們推薦≥8分作為活檢病理為中度不典型增生病變行EMR術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)可以找尋出一定的診斷不足病例，并及時(shí)行內(nèi)鏡下黏膜切除治療。

通過(guò)該評(píng)分系統(tǒng)能夠在一定程度上彌補(bǔ)單純活檢病理帶來(lái)的診斷局限性，及時(shí)找尋出內(nèi)鏡下活檢病理為中度不典型增生而實(shí)際上已發(fā)展為重度不典型增生以上階段的這部分人群，并及時(shí)給予積極的干預(yù)治療。部分患者實(shí)際上病理降低，隨訪即可，不必激進(jìn)行EMR，因此在強(qiáng)調(diào)一下此評(píng)分系統(tǒng)可以避免一部分患者的過(guò)度治療。由于此評(píng)分系統(tǒng)對(duì)內(nèi)鏡設(shè)備要求不高，更適合在尚不具備N(xiāo)BI、放大內(nèi)鏡等先進(jìn)技術(shù)的基層醫(yī)院作為篩查食管早癌及癌前病變的判斷方法之一。

本評(píng)分系統(tǒng)在食管癌及癌前病變的診療方面仍有一些不足的方面：譬如單純應(yīng)用內(nèi)鏡評(píng)分對(duì)區(qū)分反流性食管炎、食管間質(zhì)瘤、乳頭狀瘤等其他良性病變方面特異性不佳；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有一些病變范圍很小，內(nèi)鏡下形態(tài)無(wú)明顯表現(xiàn)。對(duì)于這些患者，內(nèi)鏡下評(píng)分應(yīng)用價(jià)值不大；由于樣本量相對(duì)不足，該評(píng)分對(duì)判斷輕度不典型增生與中度不典型增生之間的差異性不明顯；對(duì)于目前為中度不典型增生病變而將來(lái)會(huì)發(fā)展為重度不典型增生病變的這部分人群在內(nèi)鏡下表現(xiàn)評(píng)分中的研究也不足，有待于進(jìn)一步的研究。

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泰安市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201340629)

李素華(1964-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床管理及食管癌早診早治工作。E-mail：vyi2046@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.016

R735.1；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0423-05

2016-02-12)