陳澤樂，尹吉林，王欣璐，王　成，姜麗莎，譚思婷，黃偉耀

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州　510010）

活動性肺結(jié)核伴類似神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

陳澤樂，尹吉林，王欣璐，王成，姜麗莎，譚思婷，黃偉耀

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510010）

矽肺結(jié)核；副腫瘤性多發(fā)性神經(jīng)病；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18；放射性核素顯像

病例女，26歲，因“咳嗽伴發(fā)熱20余天”就診?；颊?0余天前突然咳嗽伴發(fā)熱，最高體溫38.4℃，無咳痰。就診1 d前突發(fā)大笑后神志不清，伴發(fā)四肢抽搐發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘。住院期間出現(xiàn)抽搐，呈角弓反張表現(xiàn)，全身肌張力偏高，不能言語，能遵囑眨眼、動手指。既往體健，無傳染病史、腫瘤病史。查體：頸項(xiàng)稍強(qiáng)直，四肢肌力檢查Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、神經(jīng)原特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段均正常。痰中未找到抗酸桿菌。腦脊液化驗(yàn)陰性。血沉：47mm/h（正常0～20mm/h）。胸片示右上肺野改變，考慮結(jié)核。胸部CT示右胸占位。腦MRI平掃和增強(qiáng)掃描均未見異常，藥物睡眠誘發(fā)腦電圖未見明顯異常。為了明確胸部病變及顱內(nèi)病變性質(zhì)，行18F－FDG PET/CT顯像。18F－FDG由廣州軍區(qū)總醫(yī)院PET/CT中心回旋加速器生產(chǎn)，注射劑量370MBq，掃描儀器為Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT儀。PET/CT顯像示：①右肺上葉團(tuán)塊狀高代謝病灶，大小約4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值為14.4，SUV平均值為8.6，CT于上述部位見異常軟組織腫塊影，局部緊貼縱隔胸膜，其內(nèi)密度均勻，邊緣模糊，CT值約40.7HU；②右側(cè)肺門及縱隔多發(fā)高代謝淋巴結(jié)；③右側(cè)額、顳葉及雙側(cè)枕葉腦皮層代謝不均勻減低?；颊呷朐汉笮蟹蝺?nèi)腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果為肺結(jié)核。腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)結(jié)果陰性，可排除結(jié)核感染與真菌感染，繼而排除結(jié)核性腦膜炎。多次誘導(dǎo)痰檢查均未見抗酸桿菌陽性，初步診斷為肺結(jié)核，右肺，涂陰，初治。臨床上予抗結(jié)核治療后，患者體溫、精神與食欲恢復(fù)正常，血沉迅速下降，癲癇未再發(fā)作過，出院后一直予抗結(jié)核治療并定期復(fù)查胸片，可見右肺病灶體積逐漸縮小，證實(shí)抗結(jié)核治療有效。

圖118F－FDG PET顯像：右側(cè)額、顳葉及雙側(cè)枕葉腦皮層代謝不均勻減低。圖2腦MRI T2WI：未見異常。圖3CT平掃肺窗：右肺上葉異常軟組織腫塊影，局部緊貼縱隔胸膜，其內(nèi)密度均勻，邊緣模糊。圖418F－FDG PET/CT顯像：右肺上葉團(tuán)塊狀高代謝病灶（箭頭所示），大小約4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值為14.4，SUV平均值為8.6。圖5～7分別為出院前和出院后的兩次胸片復(fù)查：可見右肺上葉病灶體積逐漸縮小（箭頭所示）。圖8右肺病灶穿刺活檢病理，HE染色：鏡下見肉芽腫性炎，符合結(jié)核。

討論神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（Paraneoplastic neurological syndromes，PNS）是惡性腫瘤引發(fā)的對大腦、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)的免疫損傷綜合征[1]。臨床上除了原發(fā)惡性腫瘤引起的癥狀之外，還可表現(xiàn)為各種類型的神經(jīng)障礙，如：肢體運(yùn)動、感覺障礙，言語不清，記憶力減退，眼肌陣攣，睡眠障礙，癡呆，癲癇發(fā)作等。常見原發(fā)惡性腫瘤病變有肺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤、乳腺癌等惡性腫瘤，惡性腫瘤伴發(fā)PNS的發(fā)病率約1%左右。

本例患者為年輕女性，既往體健，發(fā)病后行腦MRI、腦脊液化驗(yàn)均陰性，排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變或結(jié)核性腦膜炎。右肺病灶經(jīng)穿刺活檢確診為活動性肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療13 d后癥狀好轉(zhuǎn)，出院后至今約半年余，癲癇未再發(fā)作；6次胸片復(fù)查，提示右肺病灶逐漸吸收好轉(zhuǎn)。因此，可認(rèn)為這是1例以活動性肺結(jié)核為原發(fā)病灶伴發(fā)以癲癇發(fā)作為主要癥狀的類似PNS。

當(dāng)今對PNS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有如下3種學(xué)說并存：①腫瘤分泌神經(jīng)毒素；②腫瘤和神經(jīng)競爭基本物質(zhì)；③自體免疫學(xué)說，即腫瘤細(xì)胞與神經(jīng)系統(tǒng)具有相同的蛋白表達(dá)，機(jī)體對原發(fā)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生了特異性的抗體，發(fā)生免疫交叉反應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[2]。針對原發(fā)病灶的不同，上述3種發(fā)病機(jī)制也能并存，或偏重于以某項(xiàng)機(jī)制為主。由于結(jié)核引起的類似PNS病例極為罕見，故其發(fā)病機(jī)制的研究也極少[3]。本例中原發(fā)灶為右肺上葉活動性肺結(jié)核，因?yàn)椴淮嬖谀[瘤分泌神經(jīng)毒素和腫瘤與神經(jīng)競爭基本物質(zhì)的可能，因此，第3種機(jī)制，即自體免疫學(xué)說導(dǎo)致PNS的可能性較大?？赡苁欠谓Y(jié)核病灶中的蛋白、多糖導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)損傷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此外，據(jù)Shaw[4]報道，癲癇發(fā)作可能是毒血癥損失不穩(wěn)定的神經(jīng)組織所致。有關(guān)結(jié)核引發(fā)的類似PNS的發(fā)病機(jī)制尚有待于進(jìn)一步的研究。

PNS患者雖然在臨床上出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但患者腦脊液檢查示無顱內(nèi)壓增高、感染或腫瘤等陽性發(fā)現(xiàn)，而且在傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如CT、MRI平掃和增強(qiáng)掃描中也未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。因此，它們均對該患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無法進(jìn)行合理地解釋，具有一定的局限性。而18F－FDG PET/CT可清晰顯示大腦代謝明顯異常，本例右側(cè)額、顳葉及雙側(cè)枕葉腦皮層代謝減低，提示患者大腦皮層功能異常，這些異常與癲癇發(fā)作間期的PET/CT表現(xiàn)相同。我們知道18F－FDG PET/CT顯像可顯示出細(xì)胞水平的葡萄糖代謝的異常。本例患者的病變可能是僅僅發(fā)生在細(xì)胞水平上的代謝異常，還未出現(xiàn)明顯的解剖結(jié)構(gòu)上的異常，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)并且無法作出診斷。

PET/CT檢查能夠在一次檢查中完成對全身各部位的成像，提供全身各器官組織的解剖和代謝方面的信息，對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行PET/CT全身檢查有利于盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變，尤其是惡性腫瘤[5－7]。本例患者入院時在臨床上僅有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)，無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，而全身PET/CT掃描提示了肺內(nèi)團(tuán)塊狀高代謝病灶。雖然本例被誤診為肺癌，但為臨床穿刺活檢部位提供了準(zhǔn)確信息，對患者病情的診斷起到了關(guān)鍵性作用；再者全身PET/CT檢查還可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)或者排除其他部位的隱匿性病變，為患者確診和及時明確治療方案起到了重要的導(dǎo)向作用。

[1]Leypoldt F,Wandinger KP.Paraneoplastic neurological syndromes [J].Br Immunol,Clin Exp Immunol,2013,175(3):336－348.

[2]吉鳳，徐小林.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（6）：667－669.

[3]Batra K,Chaudhary N,Motwani G,et al.An unusual case of primary nasal tuberculosis with epistaxis and epilepsy[J].Ear Nose Throat J,2002,81(12):842－844.

[4]Shaw BH.The relation between epilepsy and tuberculosis[J].Br Med J,1914,1(2785):1063－1065.

[5]Schramm N,Rominger A,Schmidt C,et al.Detection of underlying malignancy in patients with paraneoplastic neurological syndromes comparison of18F FDG PET/CT and contrast enhanced CT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,40(7):1014－1024.

[6]Sriram V,Catherine P,Chen YN,et al.18F－FDG PET－CT in the evaluation of paraneoplastic syndromes:experience at a regional oncology centre[J].Nucl Med Communications,2012,33(8):872－880.

[7]耿園園，高碩，謝炳玓，等.18F－FDG PET/CT在可疑神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征中的應(yīng)用價值[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2010，30（3）：163－165.

Active pulmonary tuberculosis accom panied w ith analogous paraneoplastic neurological syndromes:report of one case

CHEN Ze-le,YIN Ji-lin,WANG Xin-lu,WANG Cheng,JIANG Li-sha,TAN Si-ting,HUANG Wei-yao
(Department of Nuclear Medicine,General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China)

R521；R817.4

B

1008－1062（2016）07－0528－02

2015－09－24；

2016－01－07

陳澤樂（1988－），男，廣東揭陽人，在讀碩士研究生。E－mail：jjackiechan＠qq.com

尹吉林，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，510010。E－mail：13922116201＠139.com