陳秀娟，曾學(xué)燚，梁小勤，江活永

（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳　518109）

中晚孕期宮內(nèi)常見(jiàn)異常光帶的超聲診斷

陳秀娟，曾學(xué)燚，梁小勤，江活永

（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳518109）

目的：探討超聲對(duì)中晚孕期宮內(nèi)常見(jiàn)異常光帶的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析151例中晚孕患者宮內(nèi)異常光帶的超聲特點(diǎn)，追蹤隨訪其妊娠結(jié)局、胎兒、胎盤情況。結(jié)果：151例患者中120例為羊膜片，9例為不完全縱隔子宮，10例為輪狀胎盤，8例為晚孕期絨毛膜羊膜分離，2例為胎盤早剝，1例為羊膜帶綜合征，1例為雙胎間隔膜局部分離。結(jié)論：常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查有利于盡早判斷宮內(nèi)異常光帶的來(lái)源及性質(zhì)，對(duì)減少產(chǎn)科醫(yī)生困惑和緩解患者憂慮有重要而現(xiàn)實(shí)的意義。

羊膜帶綜合征；胎盤早剝；超聲檢查，產(chǎn)前

1　資料與方法

1.1資料

2014年6—12月我院做中晚孕常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦14 594例，共檢出151例（1.03%）有宮腔內(nèi)異常光帶，年齡16～45歲，平均30.5歲，孕次1～3次，孕周12～42周，平均27周。

1.2方法

采用Hitachi Ascendus、GE 730及ALOKA 7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2.0～5.0MHz。受檢者暴露腹部，在行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)觀察宮內(nèi)異常光帶回聲及其彩色多普勒超聲特點(diǎn)，并對(duì)病例進(jìn)行隨訪觀察，了解胎兒、胎盤等情況。

2　結(jié)果

2.1宮內(nèi)常見(jiàn)異常光帶回聲的超聲分類

14 594例中晚孕受檢孕婦中出現(xiàn)宮內(nèi)異常光帶者151例。其中120例為羊膜片，9例為不完全縱隔子宮，10例為輪狀胎盤，8例為晚孕期絨毛膜羊膜分離，2例為胎盤早剝，1例為羊膜帶綜合征，1例為雙胎間隔膜局部分離。

2.2宮內(nèi)異常光帶患者常伴的產(chǎn)科異常

120例羊膜片患者中2例胎死宮內(nèi)，2例伴胎位異常，2例伴胎盤早剝，2例伴前置胎盤，8例伴臍帶入口異常，1例伴雙側(cè)唇腭裂；9例不完全縱隔子宮患者中2例伴胎位異常，1例伴胎兒露腦畸形；10例輪狀胎盤患者及8例晚孕期絨毛膜羊膜分離患者均未見(jiàn)明顯胎兒異常；2例胎盤早剝患者手術(shù)娩出正常胎兒；1例羊膜帶綜合癥患者伴胎兒肢體畸形；1例雙胎間隔膜局部分離患者未見(jiàn)明顯胎兒異常。

2.3宮內(nèi)常見(jiàn)異常光帶回聲的超聲表現(xiàn)

羊膜片：表現(xiàn)為羊膜腔內(nèi)較厚的條帶樣、束樣回聲，中心回聲相對(duì)較低，與胎兒無(wú)粘連（圖1a）。部分其上可見(jiàn)胎盤附著，當(dāng)其上有胎盤附著時(shí)部分可見(jiàn)血流信號(hào)（圖1b）。本研究中120例羊膜片病例有16例羊膜片上可見(jiàn)胎盤附著。

不完全縱隔子宮：縱隔回聲表現(xiàn)為自宮底朝向?qū)m頸方向逐漸變細(xì)至消失的光帶回聲，與子宮肌層回聲相似（圖2），兩側(cè)宮腔于中下段相通，且光帶回聲一般偏向未妊娠的宮腔側(cè)。

輪狀胎盤：表現(xiàn)為胎盤兩側(cè)緣呈環(huán)狀或片狀凸向羊膜腔，基底部較厚，內(nèi)部回聲與胎盤實(shí)質(zhì)回聲相似，360°掃查可見(jiàn)某些切面形成橫越羊膜腔的光帶回聲漂浮于羊水中，并連接胎盤兩端，與胎兒無(wú)粘連（圖3）。

晚孕期絨毛膜羊膜分離：8例晚孕期絨毛膜羊膜分離患者均為臨產(chǎn)患者，于產(chǎn)前超聲觀察到宮腔內(nèi)出現(xiàn)纖細(xì)的條帶樣羊膜回聲，包繞在胎兒及羊水的周圍，部分形成皺褶，動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)皺褶展平及形狀改變（圖4）。

胎盤早剝：2例胎盤早剝患者初診時(shí)均無(wú)臨床癥狀，超聲檢查胎盤無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為羊水內(nèi)出現(xiàn)以臍帶附近多見(jiàn)的雜亂、不規(guī)則條帶狀、團(tuán)塊狀回聲（圖5）。

羊膜帶綜合征：多表現(xiàn)為宮內(nèi)見(jiàn)較纖細(xì)雜亂光帶回聲，可為多條，與胎體可有黏附等。胎兒常伴多發(fā)畸形，畸形部位與宮壁或胎盤有細(xì)帶相連，胎體某部分或全身活動(dòng)受限，常合并羊水過(guò)少。本研究中1例羊膜帶綜合征患者于妊娠14周發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)見(jiàn)多條不規(guī)則纖細(xì)光帶漂浮，胎兒左小腿及左足皮下軟組織增厚，左膝部下方可見(jiàn)“V”型切跡。胎兒雙手緊貼，與臍帶和條狀纖細(xì)帶關(guān)系密切，動(dòng)態(tài)觀察雙手姿勢(shì)無(wú)明顯改變（圖6）。

雙胎隔膜間局部分離：本研究中1例雙胎隔膜間局部分離患者于孕33周時(shí)發(fā)現(xiàn)，35周時(shí)復(fù)查仍可顯示，孕37周時(shí)未見(jiàn)顯示，雙胎超聲檢查及產(chǎn)后均未見(jiàn)明顯異常。其超聲表現(xiàn)為雙胎間隔膜局部分離形成一透聲良好的局部無(wú)回聲區(qū)（圖7），與胎兒無(wú)關(guān)聯(lián)。

圖1a孕33周，羊膜片聲像圖，其上無(wú)胎盤組織附著。圖1b孕34周，羊膜片聲像圖，其上見(jiàn)部分胎盤組織附著。

Figure 1a.The sonographic imaging of amniotic sheet at gestational week 33,and there was no placenta adhered on it.Figure 1b.The sonographic imaging of amniotic sheet at gestational week 34,and partial placenta adhered on it.

圖2孕13周，不完全縱隔子宮聲像圖。圖3孕16周，輪狀胎盤聲像圖。圖4臨產(chǎn)患者，絨毛膜羊膜分離聲像圖。

Figure 2.The sonographic imaging of partial uterus septus at gestational week 13.Figure 3.The sonographic imaging of circumvallate placenta at gestational week 16.Figure 4.The sonographic imaging of amniotic membrane separated from chorionic membrane in a parturient pregnant woman.

圖5孕36周，胎盤早剝聲像圖。圖6孕14周，羊膜帶綜合征聲像圖。圖7孕33周，雙胎間隔膜局部分離聲像圖。

Figure 5.The sonographic imaging of placental abruption at gestational week 36.Figure 6.The sonographic imaging of amniotic band syndrome at gestational week 14.Figure 7.The sonographic imaging of partial separation of diaphragm within twin pregnancy at gestational week 33.

3　討論

胎膜是維持羊膜完整、儲(chǔ)存羊水的外周屏障，由絨毛膜和羊膜組成。各種原因使羊膜與絨毛膜分離或羊膜破裂，或某些原因引起的羊膜與絨毛膜皺褶伸向羊膜腔內(nèi)，均可在宮內(nèi)出現(xiàn)異常光帶回聲。這些光帶回聲超聲表現(xiàn)相近，但又有各自的特點(diǎn)，現(xiàn)討論如下。

羊膜片：即宮腔粘連帶，刮宮術(shù)被認(rèn)為是引起宮腔粘連最常見(jiàn)的原因[1]。由兩層羊膜和兩層絨毛膜交匯折疊形成。粘連的子宮在妊娠期間擴(kuò)大而羊膜片伸長(zhǎng)受限形成緊繃的圓柱樣、束樣結(jié)構(gòu)。Korbin等的研究表明約有26.1%的病例，其羊膜片可位于胎盤下方，使胎盤呈鋸齒狀沿著羊膜片生長(zhǎng)，且胎盤組織會(huì)遮蓋一些羊膜片[2]。本研究中此比例約為13.3%，較Korbin等報(bào)道的比例低，可能與對(duì)羊膜片的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。羊膜片位于羊膜外，為獨(dú)立的腔隙，通常被認(rèn)為不會(huì)影響胎兒的結(jié)構(gòu)及發(fā)育[3]。而近期也有一些研究表明其與胎膜早破，胎盤早剝及早產(chǎn)等有一定關(guān)系[4]。部分羊膜片在妊娠晚期可以消失，部分可能會(huì)引起先露異常。本研究中120例有羊膜片的患者中17例伴產(chǎn)科異常，占約14%，說(shuō)明羊膜片的存在與產(chǎn)科異常有一定的關(guān)系。

不完全縱隔子宮：不完全縱隔子宮為最常見(jiàn)的子宮畸形。與羊膜片相似，不完全縱隔上有羊膜和絨毛膜附著，與胎兒間無(wú)粘連、纏繞，兩者間超聲較難分辨。不完全縱隔最厚的部分位于宮底部，數(shù)量單一，基底部厚度＞1 cm的幾率大于羊膜片[5－6]。羊膜片可多發(fā)，部位不定。另外，結(jié)合患者是否有宮腔操作或子宮畸形病史以及早孕期超聲檢查結(jié)果，可對(duì)判斷不完全縱隔子宮及羊膜片提供一定的幫助。牟田等[7]的研究表明子宮縱隔能阻礙胎兒在宮腔內(nèi)的轉(zhuǎn)動(dòng)，從而會(huì)造成先露異常。本研究中9例不完全縱隔子宮患者中有2例伴胎位異常，與牟田等的結(jié)果相近。

輪狀胎盤：是一種胎盤變異，胎盤羊膜面的羊膜沒(méi)有覆蓋到胎盤邊緣，而在近胎盤邊緣處形成一皺褶環(huán)[8]，使胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞由雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成的灰白色環(huán)。據(jù)報(bào)道，輪狀胎盤的發(fā)病率不到1/6 000[9]，本研究中發(fā)生率約為0.07%，約等于4/6 000，高于文獻(xiàn)報(bào)道。輪狀胎盤分為完全型與部分型。部分型不引起胎兒異常，而完全型與胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等有一定關(guān)系，但此型少見(jiàn)。本研究中發(fā)現(xiàn)的10例輪狀胎盤均為不完全型，且均為孕中期發(fā)現(xiàn)，孕晚期超聲復(fù)查時(shí)大部分未見(jiàn)顯示，且均未見(jiàn)明顯胎兒異常。

晚孕期絨毛膜羊膜分離：羊膜與絨毛膜的分離常在整個(gè)孕期的不同時(shí)期及不同情況下出現(xiàn)。妊娠16周之前羊膜與絨毛膜的生理性分離形成胚外體腔，屬于正?，F(xiàn)象；極少患者在早中孕期羊膜病理性破裂后導(dǎo)致羊膜與絨毛膜分離而形成羊膜帶綜合征，引起胎兒畸形；部分晚孕尤其臨產(chǎn)患者胎膜破裂導(dǎo)致羊膜與絨毛膜分離，胎兒及羊水周圍出現(xiàn)纖細(xì)條帶樣羊膜回聲包繞，與胎兒無(wú)關(guān)聯(lián)，一般不引起胎兒異常。因此當(dāng)宮腔內(nèi)出現(xiàn)纖細(xì)的羊膜回聲時(shí)要根據(jù)患者的孕期、病情及超聲表現(xiàn)情況做出綜合判斷。

胎盤早剝：典型的胎盤早剝超聲診斷并不困難，但一些不典型且無(wú)癥狀的胎盤早剝易漏誤診。其中一個(gè)漏誤診原因就是羊水中出現(xiàn)干擾聲像[10]。如，羊水中出現(xiàn)的一些強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光斑及一些不規(guī)則條帶狀、團(tuán)塊狀回聲，易考慮為胎脂或胎糞而漏誤診。本研究中2例胎盤早剝患者初診時(shí)均無(wú)臨床癥狀，胎盤無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為羊水內(nèi)出現(xiàn)以臍帶附近多見(jiàn)的雜亂、不規(guī)則條帶狀、團(tuán)塊狀回聲。其中1例考慮為胎盤早剝，1例漏診。后手術(shù)證實(shí)羊水內(nèi)條帶狀，團(tuán)塊狀回聲為血液進(jìn)入羊膜腔內(nèi)形成的血塊回聲。因此羊水內(nèi)出現(xiàn)條帶狀，團(tuán)塊狀回聲也要考慮到胎盤早剝的可能。

羊膜帶綜合征：是一種較少見(jiàn)的異常，發(fā)病率1/1 500～1/1 300[11]，是指破裂的羊膜產(chǎn)生纖維束并與胎兒發(fā)生粘連、束縛、纏繞引起胎兒畸形或肢體截?cái)嗟葟?fù)合畸形，常出現(xiàn)在早中孕期。最被廣泛接受的觀點(diǎn)認(rèn)為其是由于羊膜的早期破裂而引起的一系列病理改變[12]。羊膜破裂后胎兒和羊水進(jìn)入絨毛膜腔導(dǎo)致羊膜與絨毛膜分離，從而羊膜的絨毛膜面粘連纏繞胎兒導(dǎo)致胎兒畸形。而晚孕期絨毛膜的粘性逐漸較小、消失，故晚孕期破裂的羊膜多數(shù)不引起羊膜帶綜合征。本研究中1例羊膜帶綜合征患者于孕14周時(shí)發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)后證實(shí)。

雙胎隔膜間局部分離：雙胎患者偶爾也可在超聲檢查中見(jiàn)雙胎隔膜間的局部分離。本研究中僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)雙胎隔膜間局部分離，雙胎超聲檢查及產(chǎn)后均未見(jiàn)明顯異常。關(guān)于雙胎隔膜間局部分離的報(bào)道很少，對(duì)于其機(jī)制及預(yù)后不詳，今后對(duì)于此類病例應(yīng)多加總結(jié)及學(xué)習(xí)。

總之，孕中晚期宮內(nèi)出現(xiàn)的異常光帶回聲種類繁多。在檢查過(guò)程中，要注意詢問(wèn)患者的病史，大范圍掃查并仔細(xì)分辨光帶結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)及毗鄰關(guān)系，并嚴(yán)密隨診。這有助于判斷光帶結(jié)構(gòu)的來(lái)源及性質(zhì)，為臨床處理提供一定的幫助，并可減少患者過(guò)分的心理負(fù)擔(dān)。

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Sonographic diagnosis of abnormal intrauterine membranes during the second and third trimester

CHEN Xiu-juan,ZENG Xue-yi,LIANG Xiao-qin,JIANG Huo-yong
(Peoples’s Hospital of New District Longhua Shenzhen,Shenzhen Guangdong 518109,China)

R714.4；R445.2

B

1008－1062（2016）07－0522－03中晚孕產(chǎn)前超聲檢查時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到宮內(nèi)出現(xiàn)各種異常光帶回聲的情況。由于不容易準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，可能造成產(chǎn)科醫(yī)生的困惑及孕婦的憂慮，因此盡早判斷異常光帶回聲的來(lái)源及性質(zhì)具有重要而現(xiàn)實(shí)的意義。本文旨在通過(guò)對(duì)中晚孕期宮內(nèi)常見(jiàn)異常光帶的超聲特點(diǎn)進(jìn)行分析和討論，從而提高對(duì)這些光帶回聲的診斷和鑒別診斷。

2015－06－25；

2016－01－06

陳秀娟（1983-），女，湖北襄陽(yáng)人，主治醫(yī)師。E-mail：cxjkycg0660@163.com

陳秀娟，深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院超聲科，518109。E-mail：cxjkycg0660@163.com