劉賢志，吳曉冬，劉　松，劉學(xué)軍，李　瑩

（1.日照市人民醫(yī)院放射科，山東 日照　276800；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島　266000）

?短篇論著?

顱內(nèi)非腫瘤性-腫瘤相關(guān)囊腫的MRI特點分析

劉賢志1，吳曉冬2，劉松2，劉學(xué)軍2，李瑩2

（1.日照市人民醫(yī)院放射科，山東 日照276800；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島266000）

目的：探討非腫瘤性腫瘤相關(guān)囊腫（TAC）的MRI特點及其臨床意義。材料和方法：本研究回顧分析12例顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)TAC患者的影像及臨床病理資料。結(jié)果：12例患者共發(fā)現(xiàn)TAC 20枚，其MRI特點：①原發(fā)腫瘤部位及病理類型不同，其中腦室內(nèi)病變2例，腦內(nèi)病變1例，軸外病變9例，所見TAC均位于腫瘤主體與毗鄰腦組織之間；②病變伴發(fā)TAC數(shù)目不同，最多可見4枚TAC；③TAC囊液多呈均勻腦脊液樣信號（10/12，83%），僅2例表現(xiàn)為略短T1信號，鄰近腦組織內(nèi)多可見少量水腫信號（9/12，75%）；④囊壁均勻纖薄、無強(qiáng)化。結(jié)論：TAC的MRI表現(xiàn)有一定特點，其不僅可以發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔，也可發(fā)生于腦室內(nèi)，囊腫部位和囊壁是否強(qiáng)化對其鑒別有重要價值。

蛛網(wǎng)膜囊腫；磁共振成像

非腫瘤性腫瘤相關(guān)囊腫（Nonneoplastic tumor－associated cysts，TAC）是指伴發(fā)于顱內(nèi)軸外腫瘤的蛛網(wǎng)膜囊腫樣囊性占位，臨床工作中也稱“先驅(qū)”囊腫。手術(shù)過程中該囊腫的出現(xiàn)往往意味著目標(biāo)腫瘤即將出現(xiàn)在手術(shù)視野范圍內(nèi)。該表現(xiàn)并非十分常見，目前國內(nèi)尚無文獻(xiàn)特別報道，但在影像診斷工作中，不熟悉該征象的影像特點及發(fā)生機(jī)制，常會給診斷及鑒別診斷帶來不必要的困擾。本研究著重探討TAC的MRI表現(xiàn)，旨在提高對該征象的認(rèn)識，為臨床診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1　材料和方法

1.1材料選擇

本研究納入2008年12月—2014年4月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實為顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)TAC患者12例，其中男8例，女4例，年齡6～73歲，平均（43.9±20.9）歲；主要臨床癥狀包括頭痛（8例），頭暈（9例）、惡心（4例）、反應(yīng)遲鈍（3例）、記憶力下降（3例）等，其中以頭暈、頭痛較為常見。

1.2設(shè)備與方法

采用GE Signal 1.5T、3.0T超導(dǎo)MR系統(tǒng)。所有患者術(shù)前均接受MR平掃及增強(qiáng)掃描檢查。掃描參數(shù)：橫軸位、矢狀位T1WI：TR 400ms，TE 20ms；T2WI：TR 3 400ms，TE 105ms；FLAIR序列：TR 8000ms，TE 204ms，F(xiàn)A 90°；DWI：b=1 000s/mm2。層厚5mm，層間距6.5mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。增強(qiáng)掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位，采用SE T1WI序列：TR 400ms，TE 20ms；對比劑使用釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA），按0.1mmol/kg體質(zhì)量進(jìn)行肘靜脈注射。

1.3手術(shù)病理

對12例病灶進(jìn)行手術(shù)全切除，對標(biāo)本分別行細(xì)胞學(xué)及免疫組化分析，判斷其病理類型。

2　結(jié)果

2.1原發(fā)腫瘤部位及病理類型

12例患者中腦室內(nèi)病變2例，分別是脈絡(luò)叢淋巴瘤1例（側(cè)腦室）、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤1例（側(cè)腦室）；腦內(nèi)病變1例，髓母細(xì)胞瘤（小腦蚓部）；軸外病變9例，其中腦膜瘤5例（幕上大腦凸面2例，橋小腦角區(qū)1例，前顱窩底1例，大腦鐮矢狀部1例），神經(jīng)鞘瘤2例 （橋小腦角區(qū)1例，小腦－延髓池1例），垂體大腺瘤1例（鞍上池），脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例（小腦－延髓池）。

2.2TAC數(shù)目、部位、囊液及囊壁特點及腦組織水腫情況

12例患者共檢出TAC約20枚，最多者見4枚囊腫環(huán)繞腫瘤主體周圍，均位于腫瘤與毗鄰腦組織之間的蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域（圖1）。所示TAC僅見2例囊液呈稍短T1信號，F(xiàn)lair序列呈略高信號，余病變囊液均呈均勻一致的腦脊液信號。12例病變囊腫壁均勻纖薄，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（圖1～3b）。9例患者TAC周圍腦組織內(nèi)可見水腫樣長T1長T2信號（圖1～3a）。

3　討論

本組病例顯示，TAC這一現(xiàn)象盡管更多見于軸外病變，但其也可伴發(fā)于部分腦室內(nèi)甚至腦內(nèi)病變，腫瘤的定位并非決定因素。囊腫的相對位置（即腫瘤與毗鄰腦組織之間）以及囊壁不強(qiáng)化在本組病例中表現(xiàn)較為一致。囊液信號多與腦脊液相仿，但有少部分病例可表現(xiàn)為略高信號，多數(shù)囊腫毗鄰腦組織內(nèi)可見少量水腫樣信號，二者的發(fā)生機(jī)制尚不確切。

圖1脈絡(luò)叢淋巴瘤。圖1a：橫軸位T2WI：左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)實性腫瘤，呈均勻稍高信號，內(nèi)部未見囊變，腫瘤周圍可見多枚囊腫環(huán)繞瘤體，室管膜下示片狀水腫高信號影；圖1b：冠狀位T1WI增強(qiáng)：囊腫位于腫瘤與左側(cè)側(cè)腦室外側(cè)壁之間，囊壁纖薄、無強(qiáng)化；圖1c：HE，鏡下見大量腫瘤性淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)合免疫組化，診斷為彌漫性小B細(xì)胞淋巴瘤。

Figure 1.Choroid plexus lymphoma.Figure 1a:Axial T2WI MR shows a solid mass with homogeneously mild hyperintence signal in the left ventricle with edema in surrounding brain parenchyma.Multiple TACs were seen around.Figure 1b:Coronal T1WI C+MR shows the TACs locating between the mass and lateral wall of left ventricle,lacking enhancement of cyst wall.Figure 1c:HE shows infiltration of small lymphocytes,classic for lymphoma.

圖2脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。圖2a：橫軸位T2WI：右側(cè)小腦延髓池區(qū)域不規(guī)則形腫瘤，呈均勻稍高信號，內(nèi)部未見囊變及壞死，病變周圍多枚囊腫，囊腫部分周圍腦組織內(nèi)示水腫高信號影，延髓及第四腦室受壓移位；圖2b：冠狀位T1WI增強(qiáng)：囊腫壁纖薄、無強(qiáng)化；圖2c：HE，腫瘤組織主要構(gòu)成于乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆瘤細(xì)胞排列密集，偶見核異型，未見核分裂像，符合脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。

Figure 2.Choroid plexus papilloma.Figure 2a:Axial T2WI MR shows an irregular solid mass arising from the right cerebellomedullary cistern,without cystic foci or necrosis inside.Multiple TACs are seen around the tumor.Figure 2b:Axial T1WI C+MR shows the lack of enhancement of the cyst wall.Figure 2c:HE,the tumor tissue is composed of delicate fibrovascular fronds covered by dense,low columnar epithelium,without cytologic atypism or increased mitotic activity.

TAC的確切病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前，主要有兩種假說，一是該囊腫形成于腫瘤與毗鄰腦組織間腦脊液的局限和包裹，也可認(rèn)為是一種特殊的后天性蛛網(wǎng)膜囊腫，可能與毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔受壓、粘連、腦脊液流體力學(xué)改變有關(guān)；另一可能則是局部血管周圍間隙擴(kuò)大所致[1-2]。結(jié)合文獻(xiàn)觀點及本組12例TAC患者資料，筆者傾向于前一種假說，原因是目前所認(rèn)識的原發(fā)或繼發(fā)的血管周圍間隙擴(kuò)大多位于深部腦實質(zhì)內(nèi)，而非腫瘤與毗鄰腦組織之間的蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域，不能為腫瘤推壓鄰近蛛網(wǎng)膜下腔形成TAC提供合理的解釋。

須與TAC甄別的另一種囊性改變是腫瘤自身囊變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴有囊變的血管母細(xì)胞瘤及膠質(zhì)瘤的血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平高于不伴囊變者，并據(jù)此認(rèn)為腫瘤囊變可能與血管通透性增高有關(guān)[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤囊變區(qū)域內(nèi)液體的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）表達(dá)增高，且與瘤周水腫存在相關(guān)性，并認(rèn)為腫瘤囊變與該蛋白酶增高有關(guān)[4]。比較兩者的發(fā)生機(jī)制不難總結(jié)其大體形態(tài)學(xué)可能出現(xiàn)的差異，其影像鑒別可遵循以下思路進(jìn)行：①部位：TAC始于原發(fā)病變對蛛網(wǎng)膜下腔的擠壓，故其位于腫瘤周圍，即腫瘤與毗鄰腦組織之間，而非瘤體內(nèi)部。②囊壁血供：TAC囊壁由纖維及腦膜成分構(gòu)成，均勻纖薄，平掃幾乎不可見，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，這與腫瘤自身囊變不同，后者囊壁是腫瘤的組成部分，多有血供，可以纖薄，但增強(qiáng)后往往有強(qiáng)化。

臨床工作中TAC主要需與以下幾種情況相鑒別：一是腫瘤周圍原發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫或擴(kuò)大的血管周圍間隙，其在囊液信號、囊壁的厚薄及強(qiáng)化與否均與TAC存在較大程度的重合，不能作為鑒別依據(jù)，此時囊腫部位具有重要參考價值，如囊腫位于腦組織內(nèi)或并非位于腫瘤與毗鄰腦組織之間，則不符合TAC形成的病理機(jī)制，而蛛網(wǎng)膜囊腫同時伴有毗鄰腫瘤推壓的情況則屬小概率事件。另一情況是毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤等伴有明顯囊變的腫瘤性病變，與這類病變鑒別在一些情況下亦不容易。本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)TAC不僅可以伴發(fā)于軸外病變，也可發(fā)生于腦室內(nèi)，這意味著部分腦內(nèi)病變也可能伴發(fā)TAC，這時反復(fù)斟酌是否符合TAC的發(fā)生條件常有一定的啟發(fā)意義。盡管TAC更常伴發(fā)于體積較大腦外占位性病變，但在如側(cè)腦室三角區(qū)、小腦延髓池等一些狹小的解剖空間內(nèi)，體積較小的病變也可能推壓周圍蛛網(wǎng)膜下腔形成TAC（圖1～3），而毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤或血管母細(xì)胞瘤常位于與腦室距離較遠(yuǎn)的腦實質(zhì)內(nèi)，而典型的大囊小結(jié)節(jié)則不符合擠壓蛛網(wǎng)膜下腔這一條件。還有一種情況是腫瘤囊變，前者是囊腫位于腫瘤與毗鄰腦組織之間，囊壁纖薄不強(qiáng)化，后者位于腫瘤內(nèi)部，囊壁強(qiáng)化，鑒別較為容易。

圖3髓母細(xì)胞瘤。圖3a：橫軸位Flair：腫瘤主體位于小腦蚓部區(qū)域，呈均勻略高信號，未見囊變及壞死，周圍腦組織內(nèi)示片狀水腫高信號；圖3b：矢狀位T1WI增強(qiáng)：腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，周圍囊腫壁纖薄、無強(qiáng)化；圖3c：HE，腫瘤構(gòu)成于小圓藍(lán)色細(xì)胞，細(xì)胞密集，胞漿稀少，核深染、分裂像多見，符合髓母細(xì)胞瘤。

Figure 3.Medulloblastoma.Figure 3a:Axial Flair MR shows the tumor arising from the region of cerebellar vermis,with homogeneous hyperintense and lack of cystic foci or necrosis inside.Figure 3b:Sagittal T1WI C+MR shows marked homogeneous enhancement of the solid mass,without enhancement of the cyst wall.Figure 3c:HE shows a highly cellular neoplasm composed of diminutive,undifferentiated－looking elements possessed of little definable cytoplasm and prone to nuclear molding.

TAC作為顱內(nèi)占位性病變的伴隨征象，雖不能作為診斷原發(fā)病變的直接證據(jù)，但理解這一征象出現(xiàn)的病理機(jī)制在很多情況下可以有效縮小診斷范圍。如圖3所示髓母細(xì)胞瘤，如熟悉TAC形成的病理機(jī)制，去除周圍囊變成分僅分析中心區(qū)域?qū)嵭圆糠郑瑒t該病變符合髓母細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，但如不了解TAC的影像特點，將囊性成分誤認(rèn)為是腫瘤自身囊變，則需與血管母細(xì)胞瘤或毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等病變相鑒別，甚至造成不必要的誤診。

綜上所述，TAC是顱內(nèi)占位性病變的一種少見伴隨征象，其發(fā)生不僅限于軸外病變，也可見于部分腦室內(nèi)或腦內(nèi)病變，腫瘤推壓毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔可能是其發(fā)生過程的重要一環(huán)，認(rèn)識這種現(xiàn)象的影像學(xué)特點和發(fā)生機(jī)制對縮小鑒別診斷范圍有一定價值。

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MRI characteristics of intracranial nonneop lastic tumor-associated cysts

LIU Xian-zhi1,WU Xiao-dong2,LIU Song2,LIU Xue-jun2,LI Ying2
(1.Department of Radiology,People’s Hospital of Rizhao,Rizhao Shandong 276800,China; 2.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao Shandong 266000,China)

R730.269；R742.6；R445.2

B

1008－1062（2016）07－0519－03

2015－10－21；

2016－03－02

劉賢志（1975－），男，山東日照人，主治醫(yī)師。E－mail：rzliuxianzhi＠126.com

劉松，青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，266000。E－mail：18661807763＠163.com