陳昊 郭林 熊然 古凌川 羅江明 楊柳 Jean Louis Briard

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨內(nèi)髁滑移截骨治療伴有關(guān)節(jié)外畸形的膝內(nèi)翻

陳昊 郭林 熊然 古凌川 羅江明 楊柳 Jean Louis Briard

目的 探討股骨內(nèi)髁滑移截骨術(shù)（medial condyle sliding osteotomy,MCSO）在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中糾正患者內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)外畸形的臨床療效。方法 通過回顧性研究2013年1月至2015年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用MCSO在關(guān)節(jié)內(nèi)糾正股骨側(cè)的關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形的12例患者，統(tǒng)計(jì)該組患者手術(shù)前后的股骨遠(yuǎn)端外側(cè)力線角（mechanical lateral distal femoral angle,mLDFA）、髖-膝-踝（hip?knee?ankle,HKA）角、疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale,VAS）評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Knee Society,AKS）綜合評分系統(tǒng)中的膝評分和功能評分等，評價(jià)MCSO糾正關(guān)節(jié)外的內(nèi)翻畸形的效果。結(jié)果 本組患者隨訪6～40個(gè)月，無感染、骨折、假體松動(dòng)、截骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者手術(shù)前后的mLDFA分別為117.4°±4.7°、91.6°±1.4°；手術(shù)前后的HKA角分別為167.2°±9.8°、179.6°±1.6°；手術(shù)前后的VAS評分分別為（6.4±1.1）分、（1.8±1.5）分；手術(shù)前后的AKS膝評分分別為（60.2±17.6）分、（92.6±9.4）分；手術(shù)前后的AKS功能評分分別為（69.4±21.3）分、（87.6±14.9）分。手術(shù)前后以上指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 在合并關(guān)節(jié)外畸形的內(nèi)翻膝的關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，采用MCSO技術(shù)可以正確糾正內(nèi)翻力線，更容易實(shí)現(xiàn)伸屈間隙平衡，達(dá)到滿意的手術(shù)療效。能有效避免對膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)的過度松解，從而避免單純依賴軟組織松解而導(dǎo)致的屈曲位內(nèi)側(cè)間隙松弛及髕股關(guān)節(jié)對位不良等問題。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；內(nèi)翻膝；畸形；截骨術(shù)

內(nèi)翻膝是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見的類型，股骨側(cè)的內(nèi)弧畸形是導(dǎo)致此類患者膝內(nèi)翻的主要病理改變之一［1?4］，尤其在我國南方人群中多見［1］；股骨陳舊性骨折導(dǎo)致內(nèi)翻力線引發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎也是常見原因之一［5，6］。

傳統(tǒng)方法可以通過關(guān)節(jié)外截骨矯正關(guān)節(jié)外畸形，但會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷或者需行分期手術(shù)；若采用關(guān)節(jié)內(nèi)松解內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)平衡間隙的方法，可在關(guān)節(jié)內(nèi)糾正關(guān)節(jié)外畸形，但對內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷較大或可能造成內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，且在屈曲位產(chǎn)生內(nèi)側(cè)間隙松弛。接受這種內(nèi)側(cè)松弛則會(huì)導(dǎo)致屈曲位不穩(wěn)定，若通過內(nèi)旋股骨假體平衡屈曲間隙，則會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

股骨內(nèi)髁滑移截骨術(shù)（medial condyle sliding osteotomy,MCSO）［7］可在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用同一入路同期完成伴有關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形的糾正。將內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)下移，改變股骨旋轉(zhuǎn)軸，使之更垂直于股骨力學(xué)軸，在關(guān)節(jié)內(nèi)糾正關(guān)節(jié)外畸形，適用于需要在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正的關(guān)節(jié)外畸形為5°～15°的病例。

本研究回顧性分析了12例在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)翻畸形患者資料，探討MCSO糾正關(guān)節(jié)外畸形的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；②髖-膝-踝（hip?knee?ankle,HKA）角小于180°；③伴有股骨內(nèi)弧畸形的膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間室退變重于外側(cè)間室；④股骨遠(yuǎn)端外側(cè)力線角（mechanical lateraldis?tal femoral angle,mLDFA）為103°～113°（mLDFA為93°時(shí)為大致中立膝關(guān)節(jié)，包含了內(nèi)傾3°關(guān)節(jié)線，mLDFA為98°～108°時(shí)意味著有大于5°，但小于15°的關(guān)節(jié)外畸形需要在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正）；⑤根據(jù)術(shù)前檢查確定需要MCSO，術(shù)中去除骨贅后，平衡屈曲間隙后仍然發(fā)現(xiàn)伸直間隙無法糾正，按計(jì)劃采用MCSO。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶松弛，無法平衡伸屈間隙，需要使用限制性襯墊或內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性增強(qiáng)措施；②嚴(yán)重中樞疾病和精神疾患無法完成隨訪者；③因?yàn)楦腥尽⒚劰莻?cè)骨折等因素導(dǎo)致假體失敗者；④因?yàn)樽陨碓蚓芙^參加隨訪研究者。

二、一般資料

2013年1月至2015年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心接受全膝關(guān)節(jié)置換的內(nèi)翻畸形患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共有12例納入本研究。其中男3例，女9例；年齡為51～72歲，平均為62.3歲。

三、手術(shù)方法

患者采用神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，消毒鋪單。前膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)足下放置擋板協(xié)助維持膝屈曲。

常規(guī)正中切口12～14 cm，髕旁內(nèi)側(cè)入路跨髕骨表面避免切斷伸膝裝置纖維，切除部分脂肪墊以完成顯露。脛骨脫位后參考外側(cè)平臺(tái)先行8mm截骨，并在之后的操作中根據(jù)伸膝間隙決定是否加截（圖1）。股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)導(dǎo)向板設(shè)定的角度均采用在術(shù)前X線片上測得的股骨生理外翻角（HKS角，即股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角），標(biāo)準(zhǔn)按遠(yuǎn)端9mm截骨，髓外測試下肢力線，去除骨贅后本組患者殘余不同程度伸膝間隙內(nèi)側(cè)緊張無法平衡（圖2 a）。屈曲位股骨旋轉(zhuǎn)截骨參考Whiteside線垂線，并參考脛骨平臺(tái)截骨平衡屈曲間隙，因?yàn)楣晒枪跔钗魂P(guān)節(jié)外畸形往往不會(huì)影響屈曲間隙平衡。完成四合一截骨、股骨髁間截骨和脛骨側(cè)制備后，裝上假體試模在屈曲位測定側(cè)方穩(wěn)定性。去除假體試模，在距離股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1 cm厚度處垂直于股骨遠(yuǎn)端截骨面行股骨內(nèi)髁滑移截骨（圖2 b），松解附著在滑移骨塊上的骨膜、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和近端部分軟組織以及骨膜，使骨塊順利向遠(yuǎn)端滑移直至伸直間隙完全平衡，確定伸直間隙與屈曲間隙對等后在骨塊上作標(biāo)記（圖2 c），去除遠(yuǎn)端多余骨質(zhì)，并在滑移骨塊上重新制備符合嵌入假體的斜面。

裝假體試模，將骨塊復(fù)位在試模內(nèi)，再次測試屈伸間隙確定穩(wěn)定平衡后用骨水泥固定假體，避免截骨面粘上骨水泥影響骨愈合，裝好聚乙烯襯墊。依據(jù)截骨塊的大小，使用2～3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘帶墊片，在適才試復(fù)位基礎(chǔ)上固定骨塊（圖2 d），待骨水泥凝固后測試屈伸間隙。裝襯墊后若仍感覺伸直位內(nèi)側(cè)有些許緊張，可使用20號(hào)空針頭，根據(jù)手指觸摸緊張的部位，依次對后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行適量拉花松解，直至內(nèi)外軟組織平衡（圖3）。此時(shí)手法測試No thumb試驗(yàn)（應(yīng)為陰性），若因滑移操作失誤導(dǎo)致內(nèi)側(cè)松弛，髕骨外側(cè)支持帶相對緊張，髕股關(guān)節(jié)對位不良，No thumb試驗(yàn)陽性，則需要移除螺釘，將骨塊挪向近端重新固定，直至間隙完全平衡。

手術(shù)記錄中需記下所有松解操作，以考量骨塊滑移對外側(cè)組織的松解作用。

四、評估指標(biāo)

圖1 術(shù)前患肢全長X線片，此股骨mLDFA達(dá)110°，提示股骨髁上（關(guān)節(jié)外）內(nèi)翻畸形

圖2 手術(shù)步驟及術(shù)中所見 a：術(shù)中截骨完成后的間隙不平衡；b：術(shù)中行滑移截骨；c：預(yù)估骨塊滑移距離；d：螺釘固定骨塊

圖3 術(shù)后患肢全長X線片，此時(shí)股骨mLDFA為93°，關(guān)節(jié)外畸形已得到矯正

記錄患者手術(shù)前后下肢力線糾正的情況，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Knee Society,AKS）綜合評分系統(tǒng)評價(jià)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。手術(shù)前后的mLDFA、HKA角、VAS評分和AKS評分的比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、一般資料

本組患者隨訪6～40個(gè)月，平均29個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為48～71min，平均62min。無感染、骨折、假體松動(dòng)、截骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后臨床癥狀得到顯著緩解。

二、療效評價(jià)

本組患者術(shù)前的mLDFA為117.4°±4.7°（113°～120°），術(shù)后為91.6°±1.4°（90°～93°）；術(shù)前HKA角為167.2°±9.8°（154°～172°），術(shù)后為179.6°±1.6°（177°～182°）；術(shù)前VAS評分為（6.4±1.1）分，術(shù)后為（1.8± 1.5）分；術(shù)前AKS評分系統(tǒng)中的膝評分為（60.2± 17.6）分，術(shù)后為（92.6±9.4）分；術(shù)前AKS評分功能評分為（69.4±21.3）分，術(shù)后為（87.6±14.9）分。手術(shù)前后的以上指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

討論

關(guān)節(jié)外的內(nèi)翻畸形是我國南方人群膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的常見特征之一，分為股骨內(nèi)翻、脛骨內(nèi)翻和混合內(nèi)翻，其中股骨側(cè)內(nèi)翻最為常見。即使是混合內(nèi)翻，脛骨內(nèi)翻在置換術(shù)中也多采用垂直力線截骨，股骨側(cè)內(nèi)翻的處理方法則較為多變。其實(shí)質(zhì)往往是因?yàn)楣晒莾?nèi)弓畸形導(dǎo)致股骨通髁線相對于股骨力學(xué)軸內(nèi)翻。Yip等［1］曾報(bào)道中國南方女性的股骨內(nèi)弓畸形非常常見。

由于現(xiàn)代主流的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)理念仍強(qiáng)調(diào)將下肢力線糾正至完全中立位，帶有股骨內(nèi)弓的內(nèi)翻膝因合并關(guān)節(jié)外畸形，給置換手術(shù)帶來了較大的軟組織平衡難度。傳統(tǒng)的治療方法一般有以下幾種：

（1）通過內(nèi)側(cè)軟組織松解（可能包括后方關(guān)節(jié)囊、后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)、深層內(nèi)側(cè)副韌帶、淺層內(nèi)側(cè)副韌帶）在關(guān)節(jié)內(nèi)糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，實(shí)際是在不同程度上逐步損傷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，需糾正的關(guān)節(jié)外畸形越多，需松解的軟組織就越多，可能造成的不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)增加［5，7?9］；同時(shí)，因松解了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，在屈曲位導(dǎo)致股骨外旋增加，需要將股骨側(cè)的四合一截骨作相應(yīng)內(nèi)旋改變才能平衡屈曲間隙。

（2）通過關(guān)節(jié)外截骨糾正股骨內(nèi)翻畸形是較為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式［8］，有望在截骨后通過普通的標(biāo)準(zhǔn)初次置換術(shù)平衡關(guān)節(jié)，但需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷和內(nèi)固定植入物，患者可能需要分期完成置換手術(shù)。

（3）某些研究者認(rèn)為在糾正關(guān)節(jié)外畸形較為困難時(shí)，可選擇盡量糾正并保留部分內(nèi)翻畸形，然后采用間隙優(yōu)先的方法進(jìn)行屈伸間隙截骨，在這種軟組織良好平衡的情況下可以接受殘余內(nèi)翻畸形［6?8］；這種觀點(diǎn)較為新穎，早期隨訪的結(jié)果亦較為滿意［7?9，11］，但長期隨訪的假體生存率仍然爭議較大［9，11］，在臨床中應(yīng)慎重使用。

作為第4種方法，MCSO給關(guān)節(jié)內(nèi)糾正關(guān)節(jié)外畸形提供了較好的手段，可以在置換的同一切口內(nèi)完成手術(shù)，同時(shí)使用松質(zhì)骨螺釘?shù)容^有限的內(nèi)固定就可以固定滑移骨塊，減小了創(chuàng)傷且避免了可能的二次手術(shù)。

MCSO的原理在于糾正mLDFA較大患者的通髁線內(nèi)翻狀態(tài)。對于mLDFA較大的患者，按照術(shù)前計(jì)劃的HKS角行股骨外翻截骨（通常遠(yuǎn)大于5°），截下附著有內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊的股骨內(nèi)髁骨塊后，通過向遠(yuǎn)端滑移骨塊，在冠狀面水平改變通髁線內(nèi)翻的狀態(tài)，在平衡伸直間隙的過程中使通髁軸盡可能垂直于下肢力學(xué)軸。當(dāng)然也有觀點(diǎn)認(rèn)

為該技術(shù)可以進(jìn)一步在矢狀位向后滑移改變通髁線位置從而調(diào)整屈曲間隙［7，8］，但對于該應(yīng)用還有爭議，因?yàn)樵谑笭钗桓淖兺辆€存在影響髕股關(guān)節(jié)對線和下肢扭轉(zhuǎn)的問題，故目前本研究并未涉及該技術(shù)。但在某些文獻(xiàn)中，僅將MCSO作為重度固定性內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)松解策略，沒有考慮到患者是否存在關(guān)節(jié)外畸形［12］，結(jié)果可能是術(shù)前正常的通髁線被移到異常位置，雖然可以通過力線截骨與滑移截骨分別平衡0°位和90°位的軟組織框，但錯(cuò)誤的滑移截骨可導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)軸異常繼而引發(fā)軟組織平衡框無法在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)平衡等問題［12］。因此，MCSO應(yīng)該是合并關(guān)節(jié)外畸形的內(nèi)翻膝的治療策略。

表1 12例患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 12例患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

指標(biāo)mLDFA（°）HKA角（°）VAS評分（分）AKS膝評分（分）AKS功能評分（分）術(shù)前117.4±4.7 167.2±9.8 6.4±1.1 60.2±17.6 69.4±21.3術(shù)后91.6±1.4 179.6±1.6 1.8±1.5 92.6±9.4 87.6±14.9 t值42.03 -53.91 107.45 -84.19 -62.11 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

在股骨內(nèi)翻患者中選擇MCSO的適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)該盡量判斷關(guān)節(jié)外畸形是否存在且大小如何，較小的關(guān)節(jié)外畸形僅需在關(guān)節(jié)內(nèi)松解即可。本研究選擇mLDFA大于98°的患者，預(yù)計(jì)有大于5°的關(guān)節(jié)外畸形需要在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正。小于5°的關(guān)節(jié)外畸形可以在關(guān)節(jié)內(nèi)松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)來糾正；大于5°的畸形如果通過軟組織松解來糾正，易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)過度松解可能導(dǎo)致的不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，也易出現(xiàn)股骨屈曲位過度外旋，不易平衡屈曲間隙。本組患者采用滑移截骨改變通髁線，mLDFA從術(shù)前的117.4°±4.7°降至91.6°±1.4°，僅用20號(hào)空針頭松解即可達(dá)到內(nèi)外平衡，降低了內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)對線不良的風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者療效優(yōu)異，患者滿意度較好。未見因內(nèi)側(cè)松弛需要再次調(diào)整滑移骨塊或顯著活動(dòng)障礙患者。因此，MCSO可作為關(guān)節(jié)外畸形在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正的方案之一，供治療時(shí)選擇。

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Treatm ent of varus knee accom panied by extra?articular deform ity w ith medial condyle sliding oste?otom y in totalknee arthrop lasty.

CHENHao*,GUO Lin,XIONGRan,GU Lingchuan,LUO Jiangming,YANG Liu,Jean Louis Briard.*Center for Joint Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400038,China

GUO Lin,E?mail:guolin6212@163.com

Objective To investigate the application ofmedial condyle sliding osteotomy(MCSO)in the treatment of the varus knee accompanied by extra?articular deformity in total knee arthroplasty(TKA). Methods The clinical data of 12 varus knee patientswho received TKA with MCSO to correct the deformity from January 2013 to December 2015 in our centerwere retrospectively analyzed.The preoperative and post?operativemechanical lateral distal femoral angle(mLDFA),hip knee ankle(HKA)angle,and AKS scores in these 12 cases were collected.They were used to investigate the effect of correction of extra?articular varus deformity by MCSO.Results The patientswere followed up for 6?40months,and no infection,fracture,pros?thesis loosening,nonunion and other complications occurred.The preoperativemLDFA was 117.4°±4.7°,HKA anglewas 167.2°±9.8°,VASscorewas 6.4±1.1,AKSknee scorewas 60.2±17.6,and AKS function scorewas 69.4±21.3.The postoperativemLDFA was 91.6°±1.4°,HKA anglewas 179.6°±1.6°,VASscorewas 1.8±1.5, AKS knee scorewas 92.6±9.4,and AKS function score was 87.6±14.9.Conclusion It is effective to correct the varus alignmentwith extra?articular deformity by MCSO in TKA.MCSO in TKA could reduce over release ofmedial and post?medial structure,andmake iteasy to balance the extension and flexion gap.MCSO in TKA ismuch better than traditional releasewithoutcausing patello femoralmalalignment.

Arthroplasty,replacement,knee;Genu varum;Abnormalities;Osteotomy

2016?08?21）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.004

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心（陳昊、郭林、熊然、古凌川、羅江明、楊柳）；法國魯昂賽德爾矯形外科中心（Jean Louis Briard）

郭林，E?mail：guolin6212@163.com