梁凡

·短篇論著·

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

梁凡

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ）多系高能量損傷所致，為不穩(wěn)定性骨折，需采取外科手術(shù)治療［1］，但由于骨折的同時(shí)常伴周圍軟組織損傷，治療難度較大［2，3］。治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為前外側(cè)入路或聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定［1，4］，以便直視下復(fù)位骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的關(guān)節(jié)力學(xué)軸線。然而，該方法需廣泛剝離軟組織，局部軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高［4，5］。我院自2009年2月至2013年2月采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療55例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者55例，男41例，女14例；年齡為18～64歲，平均（42.5±12.7）歲；致傷原因：車禍傷31例，墜落傷24例；合并L1爆裂性骨折2例，半月板損傷4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷2例；Schatzker分型：Ⅴ型31例，Ⅵ型24例；閉合性損傷按Tscheme?Gotzen軟組織損傷分度：9例為0度，24例為1度，11例為2度；開(kāi)放性軟組織損傷按Gustio分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～11 d，平均為（9.3±5.6）d。

二、手術(shù)方法

所有患者于麻醉前30min靜脈滴注頭孢呋辛1個(gè)計(jì)量單位。

采用神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，大腿根部扎充氣止血帶。根據(jù)骨折塊及塌陷部位形態(tài)，采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)小切口，先利用關(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉作用，嘗試閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)大骨塊，再根據(jù)塌陷程度撬撥復(fù)位塌陷骨塊、點(diǎn)狀復(fù)位鉗加壓脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，以利骨折復(fù)位。X線透視下觀察復(fù)位情況，如果關(guān)節(jié)面平整、無(wú)臺(tái)階則認(rèn)為復(fù)位滿意，此時(shí)在X線透視下由脛骨外側(cè)平臺(tái)平行關(guān)節(jié)面，擰入1～2枚6.5mm的中空拉力螺釘，加壓脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，進(jìn)一步使之復(fù)位。X線透視下見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整，安裝外固定支架（圖1）。

三、術(shù)后處理

閉合復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注頭孢呋辛2 d；輔以小切口復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注頭孢呋辛+甲硝唑1周。所有患者術(shù)后抬高患肢，術(shù)后1 d開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍；外固定支架于8周后拆除；術(shù)后6周內(nèi)禁止負(fù)重，術(shù)后6～12周允許扶雙拐下地部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者耐受情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。

四、隨訪方法及療效評(píng)價(jià)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、出血量（術(shù)中出血量+引流量）以及皮膚壞死、切口感染、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。出院后的前3個(gè)月要求患者每月隨訪1次，以后根據(jù)骨折愈合情況，每3、6、12個(gè)月隨訪1次，而后每年隨訪1次。

術(shù)后即刻攝X線片，測(cè)量干骺端-骨干力線的夾角，以觀察膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)情況，分為解剖位、成角0°～5°、成角＞5°這3個(gè)等級(jí)。末次隨訪時(shí)采用Rasmussen評(píng)分系統(tǒng)［6］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能（總分30分，27～30分為優(yōu)、20～26分為良、10～19分為可、6～9分為差）；采用X線片評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，分為解剖復(fù)位、近解剖復(fù)位（骨折移位1～2mm）和未復(fù)位3個(gè)等級(jí)。

結(jié)果

本組患者的手術(shù)時(shí)間為35～89min，平均為（57.4±17.6）min；X線透視時(shí)間為32～185 s，平均為（89.7±56.9）s；出血量為75～260m l，平均為（157.4±27.6）m l；住院天數(shù)為6～25 d，平均為（11.7±6.9）d。共發(fā)生切口并發(fā)癥7例（12.7%），其中切口淺表感染者2例（3.6%），釘?shù)栏腥菊?例（9.1%），未見(jiàn)皮膚壞死、深部感染及骨髓炎；切口并發(fā)癥均通過(guò)傷口護(hù)理、口服抗生素治愈。

術(shù)后即刻X線片顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位者39例，近解剖復(fù)位者16例；膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)情況：41例達(dá)解剖位、12例成角0°～5°、2例成角＞5°；隨訪期間，沒(méi)有患者發(fā)生骨不連，骨折愈合時(shí)間為4～7個(gè)月，平均為（5.1±2.3）個(gè)月（圖2）。

55例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～54個(gè)月，平均為（29.8±13.5）個(gè)月；末次隨訪時(shí)的Rasmussen評(píng)分為9～30分，平均（26.8±3.6）分，其中優(yōu)32例、良15例、可7例、差1例，優(yōu)良率為85.5%。

討論

圖1 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)過(guò)程 a：撬撥復(fù)位外側(cè)塌陷骨塊；b：點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)；c：X線透視下擰入2枚螺釘行有限內(nèi)固定，再聯(lián)合外固定支架

圖2 患者，男，27歲，因車禍傷致SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示骨折移位；c、d：術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療目的和原則是為獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、重建正常的膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸線以及堅(jiān)強(qiáng)固定、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉［7，8］。目前常采用的治療方法是切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)外側(cè)柱雙鋼板內(nèi)固定［9，10］，卻可能發(fā)生一系列軟組織并發(fā)癥，如切口感染、皮膚壞死、切口裂開(kāi)等，發(fā)生率高，為27.9%～88.0%，其中14.2%～23.6%的患者繼發(fā)深部感染及骨髓炎，需再次手術(shù)治療［4，5］。因此，微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。一些學(xué)者主張采用間接復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療［11，12］或環(huán)形外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［13］。本研究結(jié)果也表明，對(duì)于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，患者均獲得骨折解剖復(fù)位及近解剖復(fù)位，未發(fā)生骨不連、深部感染及骨髓炎，總并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.7%，明顯低于既往學(xué)者報(bào)道的27.9%～88.0%［4，5］，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率為85.5%。

既往學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患者全身?xiàng)l件較差、軟組織損傷嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面及干骺端骨折粉碎嚴(yán)重，難以采用鋼板內(nèi)固定的情況下才建議使用外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折，且多為臨時(shí)固定［14］。但近年來(lái)，隨著外固定器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，加之切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的切口并發(fā)癥未得到根本解決，目前多數(shù)學(xué)者建議對(duì)于不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折應(yīng)采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療［11，12］。Babis等［11］報(bào)道采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療33例不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者，平均隨訪27個(gè)月，美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為84.8%（28/33），其中27例為閉合性骨折，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⒆诔龋?2］比較了有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效，發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效相似，但是前者可減少手術(shù)創(chuàng)傷。本組研究與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似。我們認(rèn)為其原因是有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，能減少軟組織剝離，降低軟組織損傷，從而獲得較低的切口并發(fā)癥發(fā)生率。

但是采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折仍需遵循其適應(yīng)證。我們判斷的主要依據(jù)為軟組織損傷狀況和骨折類型，如軟組織損傷條件相對(duì)較差及不涉及后柱骨折者，選擇有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療；軟組織條件好，首選鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期行功能鍛煉。在具體技術(shù)操作方面，我們建議撬撥復(fù)位塌陷骨塊、點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，再行有限內(nèi)固定及外固定支架。

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，可以獲得滿意的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，因此相比傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折或許是最適宜的選擇。

［1］趙剛,和桓德,陳朝偉,等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(20):1902?1905.

［2］Ahearn N,Oppy A,Halliday R,et al.The outcome following fixa?tion of bicondylar tibial plateau fractures［J］.Bone Joint J,2014, 96(7):956?962.

［3］Manidakis N,Dosani A,Dimitriou R,et al.Tibial plateau frac?tures:functional outcome and incidence of osteoarthritis in 125 cases［J］.IntOrthop,2010,34(4):565?570.

［4］Ruffolo MR,Gettys FK,Montijo HE,et al.Complications of high?energy bicondylar tibial plateau fractures treated with dual plating through 2 incisions［J］.JOrthop Trauma,2015,29(2):85?90.

［5］Morris BJ,Unger RZ,Archer KR,et al.Risk factors of infection after ORIF of bicondylar tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma,2013,27(9):e196?e200.

［6］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.JBone Joint Surg Am,1973,55(7):1331?1350.

［7］陳步俊,劉影,金鋼,等.外固定支架輔助復(fù)位鎖定鋼板固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2014,16(11):1007?1009.

［8］van de PolGJ,Iselin LD,Callary SA,etal.Impaction bone grafting has potential as an adjunct to the surgical stabilisation of osteo?porotic tibial plateau fractures:Early results of a case series［J］. Injury,2015,46(6):1089?1096.

［9］Spagnolo R,Pace F.Management of the SchatzkerⅥ fractures with lateral locked screw plating［J］.MusculoskeletSurg,2012,96 (2):75?80.

［10］Ehlinger M,Rahme M,Moor BK,et al.Reliability of locked plat?ing in tibial plateau fractureswith amedial component［J］.Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(2):173?179.

［11］BabisGC,Evangelopoulos DS,Kontovazenitis P,etal.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation［J］.J Orthop Surg Res,2011,6:35.

［12］劉宗超,蔣燕,楊家福,等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2012, 20(6):505?508.

［13］Catagni MA,Ottaviani G,Maggioni M.Treatment strategies for complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and limited internal fixation［J］.JTrauma,2007,63(5): 1043?1053.

［14］中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會(huì).脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(1):3?7.

2015?07?15）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.017

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科

梁凡，E?mail：liangfan525@163.com