任曄 郭風勁 游洪波 陳安民 王江

雙通道灌注在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的臨床應用

任曄 郭風勁 游洪波 陳安民 王江

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在骨科臨床的迅猛發(fā)展，越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師選擇微創(chuàng)的方式處理關(guān)節(jié)疾病。由于肩關(guān)節(jié)鏡學習曲線長，難度大，暫未能得到普及和推廣；而且有別于其他骨科內(nèi)鏡技術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡下操作時需要良好的出血控制，又不能使用止血帶，使得出血控制成為了學習關(guān)節(jié)鏡的第一道重要障礙［1］。因此，以安全為前提，簡單有效地控制術(shù)中出血，保證術(shù)中全程視野清晰，對關(guān)節(jié)外科醫(yī)師意義重大。選取我科2015年6月至8月的6例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用多通道關(guān)節(jié)灌注，有效地控制了術(shù)中出血，改善了術(shù)中視野，取得了滿意效果。

資料與方法

一、納入及排除標準

納入標準：①診斷明確，有影像學支持（特別是MRI）的肩關(guān)節(jié)疾病，且影像學結(jié)果與體格檢查一致；②有肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應證。

排除標準：①診斷不明，合并關(guān)節(jié)新近損傷，骨折或韌帶撕裂等造成關(guān)節(jié)腔積血腫脹；②伴有其他臟器疾病，不能耐受手術(shù)者；③高血壓且用藥改善不明顯者。

二、一般資料

嚴格按照納入及排除標準篩選6例患者納入本研究。男4例，女2例；年齡為17～46歲，平均29.6歲。其中陳舊反復性肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷2例，肩峰撞擊征3例，肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎1例。

三、灌注方法

所有患者采用側(cè)臥位，手術(shù)床呈頭高腳低位?；贾Ｒ?guī)消毒鋪巾，并加蓋防水塑料膜，患肢遠端蜘蛛臂牽拉懸吊。術(shù)前與麻醉師溝通，術(shù)中維持收縮壓≤100mmHg。術(shù)中常規(guī)使用雙通道關(guān)節(jié)灌注：一個通道連接關(guān)節(jié)鏡泵，保持壓力在60mmHg；另一個通道連接3 000m l懸吊灌洗液，懸吊液柱不反流，并與關(guān)節(jié)鏡泵通道呈水平相對或垂直角度。

常規(guī)肱盂關(guān)節(jié)入路有6個通道可以選擇（圖1），術(shù)中需要助手用手指臨時壓迫打孔處，防止打孔處出水，減少湍流。由于雙通道關(guān)節(jié)灌注占用了常規(guī)肱盂關(guān)節(jié)入路6個通道中的2個，剩下的4個通道基本可以完成鏡頭通道和操作通道的作用。我們將并不常規(guī)使用的C、E、F點作為常用的灌注通道，術(shù)中對鏡頭和操作器械并無干擾。

術(shù)中常規(guī)使用刨刀清理滑膜，磨鉆打磨，等離子刀止血，

灌注液常規(guī)配比腎上腺素（3 000∶1）。術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后1周開始肩關(guān)節(jié)間斷鐘擺樣運動，術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)外展、上舉訓練，有條件者應在康復醫(yī)師指導下逐步增加活動量。

圖1 常規(guī)肱盂關(guān)節(jié)入路示意圖 A示后側(cè)入路，B示前側(cè)入路，C示前上外側(cè)入路，D示PortofWilmington入路，E示后外側(cè)入路，F(xiàn)示5點鐘位入路（摘自《肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)》，主編：Burkhart）

四、評價方法

記錄術(shù)中關(guān)節(jié)視野清晰時間與手術(shù)止血時間，清晰時間比值=清晰時間/（清晰時間+止血時間）。計算術(shù)后關(guān)節(jié)引流液體積。

患者于術(shù)前、術(shù)后行改良Hardegger評分標準［2］進行療效評價。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動不受限，肩部無明顯疼痛不適，外展肌力Ⅴ級；良：肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩部輕度疼痛不適，外展肌力Ⅳ級；可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩部中度疼痛不適，外展肌力Ⅲ級；差：肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，肩部嚴重疼痛，外展肌力Ⅱ級，角度缺失＞40°。

結(jié)果

6例患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間為40～120min，平均75min。

術(shù)前改良Hardegger評分標準進行評價：可3例，差3例；術(shù)后1周：優(yōu)2例，良3例，可1例。所有患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動功能均較術(shù)前有不同程度改善。術(shù)后24 h引流量為20～60m l，平均38m l。術(shù)中清晰時間比值為89.0%～94.0%，平均為92.1%（表1），術(shù)中視野見圖2。

討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中對出血控制的要求很高，其清晰的視野也是手術(shù)成功的前提。保證術(shù)中全程視野清晰，才能迅速有效的完成。目前針對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的出血控制有以下的方法：①麻醉控制血壓，維持收縮壓≤100mmHg；②關(guān)節(jié)泵壓力維持在60mmHg；③避免損傷肩關(guān)節(jié)中可能引起出血的血管，如喙突區(qū)域、喙肩韌帶等位置［3］；④灌注液中添加腎上腺素止血；⑤沙灘體位可減少出血。

回顧我科既往的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，即使做到以上幾點，仍不能保證所有患者的手術(shù)視野能全程保持清晰，即使術(shù)中增加對關(guān)節(jié)的灌注壓力，也可能達不到理想的效果，還可能加重術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹。等離子刀行關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血點的止血，會增加手術(shù)時間，鑒于肩關(guān)節(jié)腔的復雜構(gòu)型，需要多位置打孔達到相應位置止血，也相應增加了手術(shù)時間。針對出現(xiàn)視野模糊的情況，Burkhart等［4］提出需要重視Bernoulli效應對手術(shù)出血的影響。Bernoulli效應是指流動的液體會誘發(fā)垂直于液體的力量，而且力量的大小與液體的流動速度呈正相關(guān)。在肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)中，常規(guī)我們會在后側(cè)入路伸入鏡頭觀察關(guān)節(jié)腔，而在前路伸入關(guān)節(jié)灌注通道，液體在關(guān)節(jié)泵的壓力下從前側(cè)向后側(cè)工作通道流動，并通過后側(cè)的鏡頭通道流出，釋放部分壓力，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)一個由前至后的流柱，流柱產(chǎn)生的Bernoulli效應使流柱周圍出現(xiàn)了負壓，該負壓會從

血管斷端吸引出血，出血和液柱撞擊產(chǎn)生混亂的流體區(qū)域，誘發(fā)湍流，使視野模糊不清［4］。

表1 6例患者的手術(shù)相關(guān)情況統(tǒng)計

圖2 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中視野 a、b：肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路可清晰觀察到肱骨頭軟骨面，肱二頭肌肌腱及刨刀器械；c：視野模糊下關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和器械顯示模糊

根據(jù)以上理論，我們在入院患者中重新加入了第2個灌注通道，可選用灌注泵，壓力設(shè)定同樣為60mmHg，或者選用3 000ml灌注液懸吊后灌注，懸吊高度以液體不反流為基準。雙通道的工作機制為在肩關(guān)節(jié)的雙側(cè)相對位置安置灌注通道，并在壓力一致的情況下抵消由于一邊灌注通道導致的液柱形成，即避免了Bernoulli效應的產(chǎn)生，消滅了湍流，得到了清晰的視野。當然我們也需要重視Levy等［5］的工作經(jīng)驗，即在相關(guān)的打孔處，臨時由助手手指封閉，阻止液體流出產(chǎn)生湍流。事實上，在我們完成的6例病例中，也發(fā)現(xiàn)術(shù)中的清晰時間比值平均在92.1%，按照平均手術(shù)時間90min計算，約83min的手術(shù)時間視野是完全清晰的，給關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師帶來了非常大的便利。由于雙灌注泵并沒有增加灌注壓力，術(shù)后的關(guān)節(jié)并沒有出現(xiàn)明顯的腫脹。而且因為清晰視野縮短的手術(shù)時間也一定程度上減少了關(guān)節(jié)灌注的時間，減輕了肩部的腫脹程度，更加有利于術(shù)后的早期康復鍛煉。

綜上所述，我們認為，雙灌注泵應用安全，簡單易行，能有效消除Bernoulli效應帶來的湍流，增加清晰的手術(shù)視野，在更短的時間內(nèi)有效幫助關(guān)節(jié)醫(yī)生完成手術(shù)，減少腫脹，加速術(shù)后康復，是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)值得推廣的輔助方法。

［1］Chebil M,Ben Maitigue M,Haddad N,et al.［Arthroscopy of the shoulder.Technics and indications.About 64 cases］［J］.Tunis Med,2007,85(6):519?523.

［2］Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatmentof scapular fractures［J］.JBone JointSurg Br,1984,66(5):725?731.

［3］YepesH,Al?HibshiA,TangM,etal.Vascularanatomy of the sub?acromial space:a map of bleeding points for the arthroscopic surgeon［J］.Arthroscopy,2007,23(9):978?984.

［4］Burkhart SS,Danaceau SM,Athanasiou KA.Turbulence control as a factor in improving visualization during subacromial shoulder arthroscopy［J］.Arthroscopy,2001,17(2):209?212.

［5］Levy O,Haddo O,Sforza G,et al.“Put your‘extended’finger on the bleeder”:the use of direct pressure from the shaver blade to achievehemostasis［J］.Arthroscopy,2011,27(6):867?869.

2015?11?07）

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.05.018

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科

王江，E?mail：wangjiangtjgk@hotmail.com