張慧娟

基于電子住院病歷的臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

張慧娟

為了有效指導(dǎo)臨床人員工作，時(shí)刻保障患者安全,提高醫(yī)療管理質(zhì)量，建立了基于電子住院病歷的臨床決策支持系統(tǒng)，即將具有人機(jī)交互智能化功能的臨床決策支持系統(tǒng)整合到結(jié)構(gòu)化電子住院病歷中，主要植入了危險(xiǎn)因素評(píng)估、輸血完備性檢測(cè)和抗生素合理使用這3項(xiàng)具有提醒預(yù)警、提供決策的臨床應(yīng)用模塊。應(yīng)用該系統(tǒng)后與應(yīng)用前12個(gè)月相比，預(yù)防跌倒、管道脫出及疼痛護(hù)理質(zhì)量明顯提高，管道脫出和跌倒等不良事件發(fā)生率降低。該結(jié)構(gòu)化的電子住院病歷系統(tǒng)為醫(yī)生的日常工作提供了有力支持，大大提高了醫(yī)療工作效率。

電子住院病歷；臨床決策支持；人機(jī)交互

目前，隨著信息化技術(shù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展和完善，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院推行了電子住院病歷，并實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化電子記錄、歸檔與儲(chǔ)存，達(dá)到了電子病歷發(fā)展的第二階段，即結(jié)構(gòu)化電子病歷階段，這在一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)電子住院病歷文本中有效信息的提取和應(yīng)用[1]。經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)英國(guó)、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的電子病歷系統(tǒng)并不局限于簡(jiǎn)單的電子化和結(jié)構(gòu)化，而是著眼于如何全面為醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理的現(xiàn)場(chǎng)提供必要的信息知識(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員做出有效的臨床決策。基于這種迫切的需求，臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，由此國(guó)外的電子病歷研究轉(zhuǎn)而深入地探索電子病歷能夠完成的臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System CDSS），CDSS的誕生促進(jìn)了電子病案由結(jié)構(gòu)化向智能化和知識(shí)化方向發(fā)展[2-3]。該系統(tǒng)是將臨床決策支持系統(tǒng)整合到電子住院病歷中，旨在有效指導(dǎo)臨床人員工作，時(shí)刻保障患者安全，降低患者發(fā)生不良事件概率。

1　系統(tǒng)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)開發(fā)的目的是將CDSS植入電子住院病歷，規(guī)范術(shù)后護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄以及抗生素的使用，從而指導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士高效地工作。CDSS是一種通過數(shù)據(jù)、模型等，以人機(jī)交互輔助臨床工作人員決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，是人工智能在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用[4-6]。主要功能包括：①提示：給臨床人員提供相關(guān)的信息，幫助他們更好地決策、預(yù)防判斷錯(cuò)誤、改善術(shù)后護(hù)理、手術(shù)治療措施及手術(shù)使用抗生素的質(zhì)量和結(jié)果。②干預(yù)：包括警示、方案、指令及分析住院患者數(shù)據(jù)的工具。

1.1設(shè)計(jì)思想

基于電子住院病歷的臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用的主要目的是減少落后的、繁縟的管理環(huán)節(jié)，提高病案管理人員的工作效率。通過此系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，幫助醫(yī)院建立快捷高效的電子住院病歷系統(tǒng)。

1.2開發(fā)環(huán)境與系統(tǒng)框架

電子住院病歷系統(tǒng)以醫(yī)療信息系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，以PC機(jī)（包括臺(tái)式電腦、筆記本電腦及平板電腦）為硬件平臺(tái)，在對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行需求分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)后，決定使用Visual Studio2010的開發(fā)環(huán)境、SQL Server2008數(shù)據(jù)庫完成系統(tǒng)的開發(fā)。

建立電子住院病歷臨床決策支持系統(tǒng)首先是建立知識(shí)庫，再編制邏輯推理程序，與現(xiàn)有電子住院病歷相整合。我們通過查閱文獻(xiàn)，并采集各個(gè)科室臨床信息，用半年時(shí)間建立了異常值診斷、輸血完備性、抗生素使用邏輯判別知識(shí)庫，再進(jìn)行編程錄入，完成系統(tǒng)開發(fā)。完善后的電子病歷分為住院患者醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和住院患者診療過程邏輯判別系統(tǒng)這兩個(gè)子系統(tǒng)，住院患者醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)包括4個(gè)部分，分別是住院病案首頁、醫(yī)囑單、體溫單和術(shù)后護(hù)理記錄單，該系統(tǒng)完成對(duì)住院患者這4項(xiàng)基本數(shù)據(jù)的采集，在住院患者醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中植入了異常值提醒模塊，該子系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程見圖1。住院患者診療過程邏輯判別系統(tǒng)包括輸血過程完備性檢測(cè)和抗生素合理使用邏輯檢測(cè)這兩個(gè)部分，分別完成對(duì)患者輸血過程需要單據(jù)完備性的檢測(cè)和對(duì)抗生素合理使用的監(jiān)督，該子系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程見圖2。

1.3采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)表

本系統(tǒng)包含有以下數(shù)據(jù)表：患者信息表、患者住院記錄表、手術(shù)及操作記錄表、出院診斷-其他診斷表、病理記錄表、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄表、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄-生命體征記錄表、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄-出入量記錄表、醫(yī)囑記錄表、重癥監(jiān)護(hù)記錄表等，還有國(guó)際疾病分類編碼 ICD-10、中藥及中成藥字典、中醫(yī)方劑字典、西藥字典等多個(gè)字典。

2　 CDSS模塊介紹

2.1危險(xiǎn)因素評(píng)估

圖1　住院患者醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

圖2　住院患者診療過程邏輯判別系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

危險(xiǎn)因素評(píng)估涉及到跌倒墜床、管道脫出、壓瘡、自理能力、疼痛、體溫、動(dòng)脈血血氧、高血壓判斷、心率、24小時(shí)尿量、呼吸和脈搏這些評(píng)分。評(píng)分量表包括：(1)住院患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表。(2)住院患者管道脫出危險(xiǎn)因子評(píng)估表。(3)住院患者諾頓危險(xiǎn)因子評(píng)估表。(4)住院患者自理能力危險(xiǎn)因子評(píng)估表。(5)住院患者疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表。(6)住院患者體溫評(píng)價(jià)量表。(7)住院患者動(dòng)脈血血氧評(píng)價(jià)量表。(8)住院患者高血壓判斷評(píng)價(jià)量表。(9)住院患者心率評(píng)價(jià)量表。(10)住院患者24小時(shí)尿量評(píng)價(jià)量表。(11)住院患者24小時(shí)尿量評(píng)價(jià)量表。(12)住院患者呼吸評(píng)價(jià)量表。(13)住院患者脈搏評(píng)價(jià)量表。將評(píng)分量表植入系統(tǒng)，每個(gè)條目均有詳細(xì)解釋，護(hù)士手持電腦 ，在患者床邊將評(píng)估結(jié)果輸入到術(shù)后護(hù)理記錄單，當(dāng)評(píng)分結(jié)果為異常（跌倒墜床評(píng)分≥5分，自理能力評(píng)分≤60分）時(shí) ，說明患者處于相應(yīng)危險(xiǎn)狀態(tài)，界面會(huì)有紅色字體等提醒護(hù)士注意。篩選出危險(xiǎn)的同時(shí)，護(hù)士需要增添相應(yīng)護(hù)理診斷，如“跌倒墜床高?；颊撸?qǐng)告之家屬并注重護(hù)理”“重度依賴患者，需要人員24小時(shí)陪護(hù)”“急性疼痛”等，針對(duì)不同等級(jí)的評(píng)分危險(xiǎn)程度，智能化電子病歷會(huì)顯示不同的指導(dǎo)性措施供護(hù)士參考。

2.2輸血完備性檢測(cè)

當(dāng)醫(yī)生將需要進(jìn)行輸血的患者的信息輸入醫(yī)囑記錄單中時(shí)，系統(tǒng)會(huì)檢測(cè)患者之前是否已經(jīng)完成了輸血之前所需的血型、血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、肝功能、HIV-Ab、梅毒抗體等檢驗(yàn)和輸血知情同意書。當(dāng)患者完成輸血前的全部檢測(cè)，那么提示可以進(jìn)行輸血，否則會(huì)告知缺少哪一項(xiàng)檢驗(yàn)。并且，實(shí)現(xiàn)在同一次住院中，患者多次輸血只需進(jìn)行一次檢測(cè)。

2.3抗生素合理使用

抗生素使用邏輯判別程序?qū)⒖股氐氖褂梅譃?類，其中有在一般情況下會(huì)使用抗生素的情形：細(xì)菌感染、手術(shù)預(yù)防用藥、粒細(xì)胞極低預(yù)防用藥，另一類為其他用途。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)醫(yī)生的級(jí)別、抗生素的級(jí)別、手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)來匹配抗生素的使用。這可使得抗生素的使用更加規(guī)范化。

3　應(yīng)用效果及評(píng)價(jià)

本系統(tǒng)已在一所醫(yī)院使用。實(shí)踐結(jié)果表明，系統(tǒng)運(yùn)行良好，安全穩(wěn)定，易于維護(hù)，通用性好，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床工作效率效果明顯。

該系統(tǒng)為醫(yī)院的病案管理提供了一個(gè)強(qiáng)有力的工具，能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理工作的信息化與網(wǎng)絡(luò)化，提高醫(yī)院工作的整體水平。在具體應(yīng)用中有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：①工作效率得到充分提高：能夠?qū)⒐ぷ魅藛T從復(fù)雜的工作中解救出來，不僅節(jié)省人力、物力，還避免了手工操作可能造成的失誤。②工作成本得到一定程度的降低：系統(tǒng)用戶界面友好，操作簡(jiǎn)單，醫(yī)院相關(guān)人員只要具有計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)就可以完成基本操作。③工作質(zhì)量得到有效保證：使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與統(tǒng)計(jì)的管理，數(shù)據(jù)的有效性和一致性得到了確保，醫(yī)院信息管理工作會(huì)更加準(zhǔn)確無誤。

3.1有效提高了醫(yī)生效率和醫(yī)療質(zhì)量

建立結(jié)構(gòu)化的臨床信息采集系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體化診療信息數(shù)據(jù)挖掘的前提，患者臨床信息尤其是按中醫(yī)思維、診療所采集的信息具有復(fù)雜性、多樣性和醫(yī)生描述自主性的特點(diǎn)。臨床信息采集系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)對(duì)患者信息的采集、存儲(chǔ)、加工和服務(wù)，必須首先做到所采患者信息的有序化和結(jié)構(gòu)化，這是電子病歷的基礎(chǔ)，也是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求[7]。要想把所有臨床信息均予先期結(jié)構(gòu)化，顯然更加困難。因此，本系統(tǒng)在高度結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)上，仍然開放了自由文本錄入和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入的功能，保證了臨床信息數(shù)據(jù)的完整性與客觀性，盡可能地減少信息的缺失、折疊與混雜。

結(jié)構(gòu)化的電子住院病歷系統(tǒng)為醫(yī)生的日常工作提供了更有力支持，通過結(jié)構(gòu)化病歷信息的選擇性填寫，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成文檔病歷，大大提高了醫(yī)療工作效率。患者看病不可能局限在某一所醫(yī)院，其病歷信息應(yīng)有一個(gè)共享機(jī)制[8]。尤其對(duì)一些復(fù)雜疾病、慢性疾病，可能需要多方專家的遠(yuǎn)程會(huì)診與診治，結(jié)構(gòu)化電子住院病歷系統(tǒng)提供了這種機(jī)制[9]。未來可以經(jīng)過授權(quán)，在遠(yuǎn)程輕易地調(diào)閱某患者的電子病歷信息，大大方便了醫(yī)院和患者，擴(kuò)大了社會(huì)效益。

3.2有效提高了護(hù)理安全管理質(zhì)量

護(hù)理部將危險(xiǎn)因素評(píng)估作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一進(jìn)行監(jiān)控，使護(hù)士在日常工作中更關(guān)注該3項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行和記錄，相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量明顯提高。比較電子住院病歷使用前后12個(gè)月的心血管外科跌倒、管道脫出、疼痛護(hù)理質(zhì)量成績(jī)，由科室護(hù)理管理小組負(fù)責(zé)每月1次進(jìn)行相關(guān)條目的調(diào)查，采用護(hù)理部統(tǒng)一的評(píng)分表，評(píng)分表內(nèi)容為檢查相關(guān)條目（跌倒、管道脫出、疼痛）、護(hù)理評(píng)估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，以及護(hù)理措施的落實(shí)率，并考核護(hù)士對(duì)該條目的掌握程度。評(píng)分表采用百分制。結(jié)果顯示，使用新護(hù)理電子病歷后該3項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)有了顯著提高，見表1。預(yù)防跌倒、管道脫出護(hù)理質(zhì)量提高，勢(shì)必會(huì)減少跌倒和管道脫出不良事件的發(fā)生率。實(shí)施電子住院病歷CDSS 12個(gè)月后，跌倒發(fā)生率由實(shí)施前的0.085%降至0.030%，管道脫出發(fā)生率由實(shí)施前的0.130%降至0.060%，符合醫(yī)院安全目標(biāo)管理指標(biāo)跌倒發(fā)生率低于0.2%，管道脫出發(fā)生率低于0.4%的指標(biāo)。

表1　實(shí)施電子住院病歷CDSS前后12個(gè)月護(hù)理質(zhì)量比較（分）

表1　實(shí)施電子住院病歷CDSS前后12個(gè)月護(hù)理質(zhì)量比較（分）

?

3.3確保患者輸血完備性和抗生素使用的合理性

通過在醫(yī)囑記錄植入輸血完備性檢測(cè)提示，在手術(shù)抗生素使用部分植入抗生素合理使用提示后，實(shí)現(xiàn)了在同一次住院中，患者多次輸血只需進(jìn)行一次檢測(cè)，簡(jiǎn)化了輸血流程，節(jié)約了患者的時(shí)間。同時(shí)嚴(yán)格地規(guī)范了抗生素的使用用途，精準(zhǔn)的用藥時(shí)間限定使得抗生素的使用更加標(biāo)準(zhǔn)化及合理化。

4　結(jié)論

電子住院病歷采用住院程序的系統(tǒng)框架，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化模式規(guī)范住院語言，將危險(xiǎn)因素評(píng)估作為高危事件進(jìn)行分類記錄，建立了智能化人機(jī)對(duì)話的信息模型，不但使護(hù)理記錄趨于規(guī)范性，更為臨床護(hù)理提供幫助信息，并實(shí)現(xiàn)預(yù)警提醒、智能糾錯(cuò)、決策分析等功能，有效指導(dǎo)了護(hù)士工作，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了不良事件。結(jié)構(gòu)化的臨床信息采集系統(tǒng)有效地提高了醫(yī)療管理質(zhì)量，為醫(yī)生和護(hù)士的工作帶來極大的便利，同時(shí)，能夠保證患者住院信息數(shù)據(jù)的完整性與客觀性，盡可能的減少信息的缺失、折疊與混雜。在今后的電子住院病歷改進(jìn)中，我們還要更關(guān)注采用標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)術(shù)語，避免人機(jī)對(duì)話造成流程繁瑣等現(xiàn)象，使信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于醫(yī)生、護(hù)士及患者。

[1]蔣宏，王永晨.淺析醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2002, 22(12) : 36-37.

[2]雷健波.電子病歷的核心價(jià)值與臨床決策支持[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008, 3(3) : 26-27.

[3]李新偉，代濤，胡紅濮.美國(guó)衛(wèi)生決策支持系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012, 12(3) : 251-255.

[4]陳荃，代濤，李新偉.英國(guó)衛(wèi)生決策支持系統(tǒng)發(fā)展與啟示[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012, 12(4) : 37l-373.

[5]Park HA, Cho I, Byeun N.Modeling a terminology-based electronic nursing record system:an object-oriented approach[J].Int J Med Inform, 2007, 76(10) : 735-746.

[6]劉陽，曾凡，黃昊，等.電子病歷的臨床決策支持[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009, 38(21) : 2662-2663.

[7]Treweek S, Flottorp S, Oxman A. Improving the quality of primary care through tailored interventions and customizable software linked to electronic medical records[J]. Health Informatics Journal 2000, 6(4), 212-218.

[8]朱彥斌.結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015, 12(35) : 152-156.

[9]倪青，姜兆順.糖尿病中醫(yī)結(jié)構(gòu)化住院病歷信息采集系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007, 2(2) : 17-19.

Design and application of the clinical decision-making support system based on electronic hospitalized medical record

Zhang Huijuan. Hebei University of Technology, Tianjin 300401, China

In order to effectively guide the work of clinical personnel, protect the safety of patients at any time, and improve the medical management quality, a clinical decision-making support system based on electronic hospitalized medical record is established, that is, integrating a clinical decision-making support system with intelligent human-computer interaction function into a structured electronic hospitalized medical records. The system is mainly implanted with three clinical application modules that have alerting and decision-making functions, namely, hazardous factor assessment, detection of transfusion completeness, and reasonable use of antibiotics. Compared with the conditions during 12 months before application of the system, the quality of fall and catheter prolapse prevention and pain care is significantly improved, and the incidence of adverse events like catheter prolapse and fall is decreased. This structured system of electronic hospitalized medical records supports the daily work of doctors in a more effective way and greatly improves the efficiency of medical work.

Electronic hospitalized medical record; Clinical decision-making support; Human-computer interaction

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.002

300401 天津，河北工業(yè)大學(xué)

我們?cè)谕瓿山Y(jié)構(gòu)化電子住院病歷的基礎(chǔ)上，嘗試研發(fā)臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)，并將其整合入電子住院病歷，該智能化電子住院病歷在心血管外科經(jīng)過1年的運(yùn)用，效果滿意，不但有效指導(dǎo)了護(hù)士工作，保障了患者安全，同時(shí)還減少了不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將設(shè)計(jì)和應(yīng)用效果報(bào)告如下。

（2016-08-22）