徐湘

科主任夜查房制度在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的應(yīng)用探討

徐湘

有效控制醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。文章介紹了為提高各臨床科室醫(yī)療運(yùn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量，組織、實(shí)施科主任夜查房制度，針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題提出控制辦法、解決措施并予以實(shí)施，取得了一定成效。此外，發(fā)現(xiàn)院長(zhǎng)親抓質(zhì)量管理可起到事半功倍的作用；科主任的重視程度決定查房質(zhì)量的高低；對(duì)醫(yī)療過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量均加以控制才能保障總體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

醫(yī)院質(zhì)量管理；科主任查房；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

近年來(lái)，醫(yī)院管理者越來(lái)越意識(shí)到環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)于整體醫(yī)療質(zhì)量的重要性。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理已成為各級(jí)醫(yī)院新一輪競(jìng)爭(zhēng)力的核心[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作通常是治療結(jié)束后開(kāi)展，通過(guò)患者反饋和事后質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)治療工作中存在的問(wèn)題，提高未來(lái)醫(yī)療工作質(zhì)量水平，因而這種質(zhì)量管理工作模式無(wú)法對(duì)治療期間的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制[2]。我院自2013年以來(lái)，推行科主任夜查房制，通過(guò)組織具備醫(yī)療管理能力的科主任每天對(duì)各臨床科室進(jìn)行查房來(lái)控制醫(yī)療運(yùn)行環(huán)節(jié)的質(zhì)量，經(jīng)過(guò)3年的實(shí)踐，取得了較好的成效。

1　具體做法

1.1組織方法

由院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量考核辦、醫(yī)務(wù)科共同選定參與科主任夜查房的人員，分為內(nèi)、外科兩組，以臨床科室主任、副主任，以及副主任醫(yī)師、高年主治醫(yī)師和科室質(zhì)量控制員為查房人員，并安排有行政帶班人員。帶班人員由質(zhì)量控制辦、臨床藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科管理人員組成。為保證查房質(zhì)量，制定了獎(jiǎng)罰措施，并給予一定的績(jī)效激勵(lì)。按照所查是否反映醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)題及問(wèn)題反饋的數(shù)量來(lái)計(jì)算績(jī)效考核分值，在月底績(jī)效考核扣分后，將所扣金額返給查房?jī)?yōu)秀的科主任。反饋問(wèn)題屬于醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)題的包括危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。每日每組反饋醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)題達(dá)10項(xiàng)以上者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

2　效果分析

我院科主任查房實(shí)施3年以來(lái)，累積查房700余次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題3000余項(xiàng)，解決問(wèn)題2000余項(xiàng)。查房后注意問(wèn)題的監(jiān)督與整改，使醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)口前移，將質(zhì)量問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。僅2015年，醫(yī)務(wù)科就根據(jù)科主任查房中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量流程方面的問(wèn)題修改流程103個(gè)。通過(guò)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行了關(guān)注，如危重患者、手術(shù)期患者和特殊患者的管理等。此外，對(duì)于節(jié)假日值班技術(shù)力量的保證問(wèn)題、交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)不及時(shí)的問(wèn)題，以及病歷書(shū)寫(xiě)和管理、醫(yī)患溝通等問(wèn)題逐一進(jìn)行了整改。

3　討論

院長(zhǎng)作為一把手，親自負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理可起到事半功倍的作用。每日早交班例會(huì)中，由院領(lǐng)導(dǎo)輪值參加，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即現(xiàn)場(chǎng)解決，若現(xiàn)場(chǎng)未能解決的則指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，責(zé)成專(zhuān)人解決，隔日追蹤詢問(wèn)問(wèn)題進(jìn)度及困難。上述做法使每個(gè)診療流程在環(huán)節(jié)階段均得到高度重視，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

科主任的重視程度決定了科主任查房質(zhì)量的高低。3年的查房效果顯示，內(nèi)科組科主任重視程度高于外科組，查房發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)題也多于外科組，且普遍對(duì)決策層的決定依從性好。因此，在績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)扣分后再返回獎(jiǎng)金中，科主任查房獎(jiǎng)勵(lì)以內(nèi)科組居多，占獎(jiǎng)勵(lì)份額的65%。此結(jié)果表明，對(duì)查房重視程度決定了查房質(zhì)量。如何更好地調(diào)動(dòng)外科科主任查房積極性是醫(yī)務(wù)科下一步需要考慮的問(wèn)題。

醫(yī)療過(guò)程是由若干環(huán)節(jié)構(gòu)成的完整質(zhì)量鏈條，只有對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制，才能保障總體醫(yī)療質(zhì)量[4]。而質(zhì)量控制的內(nèi)容、方式以及為醫(yī)院管理層提供的決策信息是影響質(zhì)量控制效果的決定因素[5]。重視查房所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)口前移的目的。

[1]許朝暉，徐衛(wèi)國(guó).有效控制醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的思考與探索[J]. 2007, 14(3) : 39-41.

[2]班博.實(shí)施臨床路徑 促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐管理[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011, 7 : 5-7.

[3]陳鐘濤.歸檔檢測(cè)系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2015, 16(6) : 11-13.

[4]曹秀堂，高筠，李林,等.醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與實(shí)例分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016, 23(1) : 1.

[5]胡斌春，繆建華，駱曉琳，等.基于醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)院核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015(1) : 61-63.

Discussion on the application of department head's night ward inspection system in medical link quality control

Xu Xiang. Fenyang Hospital, Shanxi Province 032200, China

It is a key point in medical quality management to effectively control the quality of critical links in the medical operation process. The paper introduces the department head's night ward inspection system organized and implemented in a bid to improve the quality of links in the medical operation process of all clinical departments; aiming at the medical quality problems existing during hospital operation, control measures and solutions are put forward and put into practice, which have achieved some results. Additionally, it is found that if the hospital president personally takes charge of quality management, twofold results can be gotten with half the effort; the recognition degree of department head determines the quality of ward inspection; the continuous improvement of overall medical quality cannot be guaranteed unless the quality of each link in the medical process is controlled.

Quality management of hospital; Department head's ward inspection; Link quality control

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.004

032200山西省汾陽(yáng)醫(yī)院

1.2查房形式

查房科室分為內(nèi)科、外科兩組，對(duì)應(yīng)每日內(nèi)、外科各排1組科主任進(jìn)行查房，每組2人。一般情況下，每晚每組抽查1個(gè)科室。急診科、介入科、疼痛科由內(nèi)科組和外科組各查1次。查房時(shí)注意保證查房時(shí)間和查房質(zhì)量，確保查房者能針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出問(wèn)題。周一～周五為下午下班后開(kāi)始，查房時(shí)間為2小時(shí)左右，周六查房時(shí)間可前移。除周二因需召開(kāi)院務(wù)會(huì)外，其余時(shí)間次日召開(kāi)行政例會(huì)進(jìn)行交班。每次查房結(jié)果均上交醫(yī)務(wù)科。全院各科每月至少查看2次。

1.3查房對(duì)象

重點(diǎn)針對(duì)6類(lèi)患者，即新入院患者、當(dāng)日術(shù)后患者、次日手術(shù)患者、危急值報(bào)告患者、危重患者、特殊預(yù)案管理患者。特殊預(yù)案管理患者特指愈后不良、家庭關(guān)系復(fù)雜、家庭經(jīng)濟(jì)特別困難、診斷不清、身份特別的患者，以及無(wú)主患者、對(duì)治療期望過(guò)高的患者等。

1.4查房?jī)?nèi)容

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院整體管理水平[3]。因此，科主任查房以運(yùn)行病歷為抓手，重點(diǎn)對(duì)科室核心制度的落實(shí)情況、危重患者管理、圍手術(shù)期管理、藥物合理使用等內(nèi)容進(jìn)行檢查。針對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏圍繞醫(yī)療缺陷預(yù)防的專(zhuān)項(xiàng)督查方案，我院將手術(shù)安全核查管理、輸血管理等醫(yī)療缺陷高發(fā)的環(huán)節(jié)擇日安排專(zhuān)項(xiàng)檢查。專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)所查科室包括內(nèi)科或外科大多數(shù)科室。

1.5查房流程

行政帶班人員帶班當(dāng)日通知值班的科主任并告知此次查房重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)將科主任查房表送到相應(yīng)科主任手中。按照約定的查房時(shí)間由帶班人員與科主任同往科室查房。帶班人員負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)量控制本、不良反應(yīng)登記本、臨床路徑登記本、各科病例討論本、危重病情登記本等醫(yī)療管理類(lèi)登記本?？浦魅蝿t現(xiàn)場(chǎng)抽取5例屬于查房對(duì)象的6類(lèi)患者進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查。次日行政職能科室早交班時(shí)反饋所查到的問(wèn)題。檢查內(nèi)容及結(jié)果由醫(yī)務(wù)科在院內(nèi)辦公網(wǎng)公示，督促有問(wèn)題的科室在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行改進(jìn)。

1.6存在問(wèn)題的處置

對(duì)查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的診療及服務(wù)流程方面的共性問(wèn)題，由在場(chǎng)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成相關(guān)職能部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合辦公進(jìn)行解決，以提高解決問(wèn)題的效率。之后由主要領(lǐng)導(dǎo)跟進(jìn)問(wèn)題處理進(jìn)度，由質(zhì)量考核辦具體負(fù)責(zé)督辦。

1.7持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科主任查房中反饋的環(huán)節(jié)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)主要質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。以2016年2月科主任夜查房時(shí)查出的運(yùn)行病歷存在的問(wèn)題為例，進(jìn)行問(wèn)題分析，見(jiàn)表1。

表12016年2月運(yùn)行病歷查出的主要問(wèn)題分布情況

問(wèn)題發(fā)生頻次百分比（%）對(duì)危重患者的檢驗(yàn)結(jié)果、陽(yáng)性結(jié)果分析不到位或未分析3 43 5 . 4病歷完成的及時(shí)性差，復(fù)制粘貼情況較多1 71 7 . 7診斷的規(guī)范性存在問(wèn)題 1 31 3 . 5抗生素使用不規(guī)范 44 . 2合計(jì) 9 61 0 0 . 0 2 82 9 . 2疑難危重病歷現(xiàn)病史記錄前后矛盾

針對(duì)2月科主任夜查房時(shí)查出的運(yùn)行病歷存在的問(wèn)題，進(jìn)行主要原因分析，并采用如下措施以提高運(yùn)行病歷質(zhì)量：①3月科主任查房?jī)?nèi)容以陽(yáng)性結(jié)果分析為專(zhuān)項(xiàng)檢查項(xiàng)目，對(duì)于存在的問(wèn)題，利用短信通知責(zé)任醫(yī)師，以達(dá)到個(gè)體糾錯(cuò)的目的。②開(kāi)展科室質(zhì)量控制員管理知識(shí)培訓(xùn)，陽(yáng)性結(jié)果未分析者科室一級(jí)質(zhì)量控制員要共同承擔(dān)責(zé)任。③由病案質(zhì)量控制室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)全體臨床醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，乙級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)者抽回質(zhì)量控制室質(zhì)量控制病歷。④召開(kāi)醫(yī)療、護(hù)理檢查報(bào)告單交接協(xié)調(diào)會(huì)，修改不合理流程。

（2016-05-24）