毛偉　 鈕富榮　 崔恩海　 管婧崟

分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制在我院醫(yī)療糾紛事件處置中的應(yīng)用

毛偉 鈕富榮 崔恩海 管婧崟

為合理處置醫(yī)療糾紛事件,降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率, 我院嘗試對(duì)醫(yī)療糾紛的處置流程進(jìn)行改進(jìn)，并加強(qiáng)了事件處置后的整改以及相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類事件的重視。經(jīng)過一系列改進(jìn)措施的實(shí)施并相應(yīng)制定了分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制流程，使我院2015年全年醫(yī)療糾紛事件由2014年的84例次下降至47例次，且各類型醫(yī)療糾紛事件均較2014年明顯減少，表明建立分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制更有利于醫(yī)院控制醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，能有效減少惡性醫(yī)療事件和醫(yī)療賠款情況的發(fā)生。

分級(jí)管理；預(yù)警機(jī)制；醫(yī)療糾紛；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療糾紛包括可化解的醫(yī)療糾紛、有害糾紛、危機(jī)事件[1]等。其發(fā)生率指的是某一時(shí)段內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量占醫(yī)院同期所有住院患者總數(shù)的百分比。目前，由于醫(yī)患關(guān)系緊張,加上醫(yī)院工作量劇增，醫(yī)院醫(yī)療安全狀況不盡如人意，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)。為了提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、增加患者的滿意度、減少或者防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我院于2015年初建立了分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制，積極探索有效的預(yù)防措施，并使之成為醫(yī)院一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。

1　現(xiàn)狀分析

首先對(duì)我院近3年醫(yī)療糾紛事件基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，糾紛事件發(fā)生地域中，農(nóng)村患者的發(fā)生率是城市患者發(fā)生率的11.3倍；糾紛事件中，高齡患者（≥60歲）發(fā)生率是低齡患者（＜60歲）的3.2倍。分析住院患者發(fā)生醫(yī)療糾紛的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生與患者是否死亡(P=0.000)、是否手術(shù)(P=0.000)、是否會(huì)診(P=0.044)和是否患有多種疾病(P=0.017) 4個(gè)因素有關(guān)。糾紛事件中，手術(shù)患者占63.2% (P＜0.05)，這可能與手術(shù)治療本身就會(huì)對(duì)患者造成直接的傷害有關(guān)。發(fā)生糾紛事件中，患者的死亡率為40.2%，死亡患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率是未死亡患者的10.494倍。糾紛事件中，有19.5%發(fā)生在轉(zhuǎn)科情況下。此外，會(huì)診患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率是非會(huì)診患者的2.185倍，而多種疾病患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率是單一疾病患者的2.752倍。

2014年1月～12月期間，我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛84例次。同時(shí)抽取醫(yī)療糾紛事件的病歷，對(duì)糾紛事件病歷質(zhì)量的缺陷進(jìn)分析，利用醫(yī)療糾紛登記數(shù)據(jù)，進(jìn)行事件類型分布統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

表1　2014年1月～12月各類型醫(yī)療糾紛事件分布結(jié)果

2　改進(jìn)措施

2.1事件處置流程

我院醫(yī)療安全科積極建立分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制，將預(yù)警模式劃分為3個(gè)預(yù)警等級(jí)，并對(duì)事件處置的流程進(jìn)行改造。流程改造后，強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)場(chǎng)處置、院內(nèi)評(píng)估及事后評(píng)估追溯環(huán)節(jié)。改善前缺乏事件現(xiàn)場(chǎng)處置及院內(nèi)評(píng)估，容易造成醫(yī)患矛盾誤解加深。改善后，成立了科室風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估小組及科室疏導(dǎo)員，處理流程改善前后的對(duì)比見圖1、圖2。

2.2預(yù)警事件分級(jí)

圖1　改善前流程圖

圖2　改善后流程圖

Ⅰ級(jí)預(yù)警事件：指Ⅰ級(jí)不良事件（警訊事件）和Ⅱ級(jí)不良事件（不良后果事件）?？剖耶?dāng)事人在醫(yī)療糾紛發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)在醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科及客戶服務(wù)中心備案。通過科室風(fēng)險(xiǎn)管理小組及科室疏導(dǎo)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解，科室醫(yī)生積極會(huì)診，科主任做好與患者或家屬的溝通與解釋工作，避免不必要的誤會(huì)及事態(tài)的嚴(yán)重化。在科室月質(zhì)量安全會(huì)議上，科主任要強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)防控，對(duì)近期發(fā)生的一般糾紛、普通事件的評(píng)析、定責(zé)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)典型事件進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，同時(shí)分析總結(jié)還原事件真相。

Ⅱ級(jí)預(yù)警事件：指Ⅲ級(jí)不良事件，未造成后果但家屬有異議?？剖耶?dāng)事人在事件發(fā)生后立即向科主任匯報(bào)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科及客戶服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)科即刻向分管院長(zhǎng)及院長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)報(bào)告市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。三科率先介入，調(diào)查核實(shí)并組織相關(guān)專家會(huì)診和評(píng)估，督促當(dāng)事科室根據(jù)專家評(píng)估意見認(rèn)真整改，必要時(shí)由相關(guān)職能部門共同參與。在此實(shí)踐中我院成立了專家快速評(píng)估小組及外請(qǐng)專家評(píng)估機(jī)制，及時(shí)組織人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，由客戶服務(wù)中心組織科室負(fù)責(zé)人對(duì)患者異議進(jìn)行合理回復(fù)。我院職能部門與臨床科室在這個(gè)環(huán)節(jié)中共同支持配合，形成MTD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的事件處置模式。在每月召開的醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議上，通過專家組對(duì)產(chǎn)生賠償?shù)脑擃A(yù)警事件處置過程中的評(píng)析與定責(zé)，明確事件責(zé)任，做到獎(jiǎng)懲分明，并以此對(duì)有相關(guān)隱患科室起到警示作用，同時(shí)發(fā)布全院性的醫(yī)療安全預(yù)警通告。

Ⅲ級(jí)預(yù)警事件：Ⅳ級(jí)不良事件（隱患事件）即突發(fā)重大醫(yī)療糾紛事件，科室匯報(bào)后客戶服務(wù)中心向分管院長(zhǎng)及院長(zhǎng)匯報(bào)的同時(shí)報(bào)告市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告。醫(yī)務(wù)科立即調(diào)查核實(shí)并組織相關(guān)專家會(huì)診和評(píng)估。為應(yīng)對(duì)法院訴訟或司法、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，客戶服務(wù)中心、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科及時(shí)組織醫(yī)療安全管理委員會(huì)專家組（不少于3人）進(jìn)行評(píng)析，提出事件分析意見，給出初步結(jié)論，以此為答辯提供依據(jù)，為快速評(píng)析打好基礎(chǔ)。在每月召開的醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議上，對(duì)專家組評(píng)析和初步結(jié)論進(jìn)行討論，以投票的方式?jīng)Q定當(dāng)事科室或當(dāng)事人的責(zé)任，半數(shù)以上為通過，最后定責(zé)在月考核進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布全院通報(bào)。

2.3加強(qiáng)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員對(duì)事件的重視

無論醫(yī)方是否有責(zé)任，通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、院內(nèi)處置均可引起相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員對(duì)事件的重視程度，進(jìn)而在重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)、新技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、資源配置、流程銜接等方面全方位提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、舉一反三，每年編輯一本《醫(yī)療中的故事》一書，以不具科室名、不具當(dāng)事人名的形式把事件匯編成故事書形式供全院臨床借鑒，以此提高了對(duì)醫(yī)療事件的認(rèn)識(shí)和提前預(yù)警能力。探討制訂了具有我院特色的零投訴零糾紛平安科室創(chuàng)建和規(guī)范化醫(yī)療糾紛處置流程，以及與之相關(guān)的獎(jiǎng)罰制度，并將該項(xiàng)成果以“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作患者安全管理模式的構(gòu)建”為題申報(bào)了市級(jí)科研課題，從科學(xué)研究的層面上積極改進(jìn)醫(yī)療糾紛合理處置方式。

3　實(shí)施效果

2015年1月～12月，我院運(yùn)用分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制處置醫(yī)療糾紛后，其醫(yī)療糾紛事件由2014年全年的84例次下降至2015年的47例次，且各類型醫(yī)療糾紛事件均較2014年全年明顯減少，見表2。

表2　2015年1月～12月各類型醫(yī)療糾紛事件分布結(jié)果

4　討論

在處理醫(yī)療糾紛的同時(shí)實(shí)施對(duì)預(yù)警事件的風(fēng)險(xiǎn)控制，有力地加強(qiáng)了事件上報(bào)后的現(xiàn)場(chǎng)處置力度，規(guī)范了事件評(píng)估的方法和流程，重視了回顧和整改。這一系列的舉措，都使得糾紛的處理更及時(shí)清晰，從而有效地控制了事件的嚴(yán)重性和數(shù)量。我院實(shí)施分級(jí)管理預(yù)警機(jī)制，通過落實(shí)院、科兩級(jí)安全管理體系，規(guī)范預(yù)警和不良事件的范疇及上報(bào)流程，積極推進(jìn)不良事件非懲罰性制度及進(jìn)行全院動(dòng)員培訓(xùn)，使醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的關(guān)口前移,惡性醫(yī)療安全事件明顯減少，有效地提高了醫(yī)院糾紛的合理處置率，明顯減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，分級(jí)預(yù)警機(jī)制有利于妥善處理醫(yī)療糾紛，實(shí)現(xiàn)事件數(shù)與補(bǔ)償金額雙下降。制度完善之后至今無突發(fā)惡性醫(yī)患糾紛發(fā)生。預(yù)警機(jī)制重在防微杜漸，防患于未然。通過分級(jí)預(yù)警，對(duì)事件進(jìn)行早干預(yù),可盡早彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)缺陷,有效消除醫(yī)療糾紛的隱患[3]。

當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)嚴(yán)峻,防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn),建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制勢(shì)在必行。今后的工作中還應(yīng)進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療安全預(yù)警/防范管理模式進(jìn)行進(jìn)一步探討，以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。①可秉承“以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為基礎(chǔ)”的理念，探討明確可行的預(yù)警模式，將其作為醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制運(yùn)行的基礎(chǔ)。②全面實(shí)施醫(yī)療安全預(yù)警管理,加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)的規(guī)范落實(shí),并對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)和警示信號(hào)分別采取處置措施；對(duì)急診患者進(jìn)行病情預(yù)警評(píng)估并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)預(yù)警等級(jí)的處理措施；住院患者在入院時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行告知制度,加強(qiáng)有效醫(yī)患溝通,從患者疾病分布、疾病種類和確診時(shí)間入手，加強(qiáng)患者入院醫(yī)療安全預(yù)警；從患者住院時(shí)間、轉(zhuǎn)科情況、是否手術(shù)、病情轉(zhuǎn)歸及檢驗(yàn)結(jié)果入手，加強(qiáng)患者住院醫(yī)療安全預(yù)警，逐步使醫(yī)療安全預(yù)警指標(biāo)明細(xì)化、專業(yè)化。③不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,優(yōu)化醫(yī)療糾紛處理模式，通過完善醫(yī)療分級(jí)預(yù)警機(jī)制，不斷改善醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境，促進(jìn)患者安全，真正達(dá)到“以患者為中心”的醫(yī)療安全管理理念的普及與深入。

[1]馬駿.建立醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制與防范對(duì)策的探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2001, 1(1) : 36-38.

[2]梁子君，趙長(zhǎng)久，王永晨．結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》論醫(yī)療糾紛的防范與處理[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2003, 23(3) : 53．

[3]吳修榮.實(shí)行三級(jí)預(yù)警 減少醫(yī)療糾紛 [J].醫(yī)院管理論壇 ，2011, 28(8) : 20-21.

Application of hierarchical management and warning mechanism in the handling of medical disputes of the Hospital

Mao Wei, Niu Furong, Cui Enhai, et al. Huzhou Central Hospital, Zhejiang Province 313000, China
Corresponding author: Mao Wei, Email: mw9886-hz@163.com

To reasonably handle medical disputes and reduce the incidence of medical disputes, the Hospital attempted to improve the process of medical dispute handling and strengthened the rectification after dispute handling and the attention of relevant departments and medical personnel on such events. Through the implementation of a series of improving measures and the formulation of corresponding hierarchical management and warning mechanism, the annual medical disputes of the Hospital in 2015 was reduced to 47 case times from 84 case times in 2014, and the numbers of various medical disputes were all significantly decreased compared with those in 2014, demonstrating that the hierarchical management and warning mechanism was more beneficial to the Hospital to control medical disputes and able to effectively reduce malignant medical events and medical compensations.

Hierarchical management; Warning mechanism; Medical dispute; Doctor-patient relationship

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.003

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院

毛偉，Email:mw9886-hz@163.com

（2016-08-18）