張軍衛(wèi)，洪毅，唐和虎，陳世錚，呂振，劉舒佳，王強(qiáng)

·康復(fù)教育·

聯(lián)合教學(xué)模式對研究生臨床能力的影響①

張軍衛(wèi)1a,2，洪毅1a,2，唐和虎1a,2，陳世錚1a,2，呂振1a,2，劉舒佳1a,2，王強(qiáng)1b,2

目的 通過術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的教學(xué)過程，探討聯(lián)合教學(xué)模式對提高研究生臨床能力的影響。方法 2010年1月～2016年3月，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)研究生36名隨機(jī)分成S組(n=18)和SA組(n=18)。S組由脊柱脊髓外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測教學(xué)，SA組由同一脊柱外科醫(yī)生與一名麻醉醫(yī)生共同進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測教學(xué)。觀察兩組在脊柱脊髓外科手術(shù)中承擔(dān)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的能力。結(jié)果 SA組神經(jīng)電生理監(jiān)測能力總分顯著高于S組(t=4.704,P＜0.001)，主要表現(xiàn)為預(yù)防和排除神經(jīng)電生理監(jiān)測干擾因素能力提高。結(jié)論 聯(lián)合教學(xué)模式能夠有效提高研究生臨床能力。

聯(lián)合教學(xué)模式；術(shù)中脊髓電生理監(jiān)測；脊柱脊髓外科；麻醉科

[本文著錄格式] 張軍衛(wèi)，洪毅，唐和虎，等.聯(lián)合教學(xué)模式對研究生臨床能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(11): 1357-1360.

CITED AS:Zhang JW,Hong Y,Tang HH,etal.Effectof co-disciplinary teaching on clinicalability of postgraduates:experience in intraoperative neurophysiologicmonitoring[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1357-1360.

脊柱外科手術(shù)中進(jìn)行脊髓功能監(jiān)測，在發(fā)達(dá)國家已是常規(guī)[1-4]，我國也在逐漸普及[5]。通過測試術(shù)中感覺和/或運(yùn)動誘發(fā)電位的變化，可以實(shí)時觀察患者術(shù)中脊髓功能發(fā)生的異常，從而提醒術(shù)者改變或停止操作，從而降低術(shù)中神經(jīng)功能的不可逆損傷。此外，它還能在術(shù)中及時評估受損脊髓的功能，判斷手術(shù)患者的預(yù)后[6]。有效的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(intraoperative neurophysiologicmonitoring,IONM)不僅要求監(jiān)測人員熟練掌握測試方法、識別術(shù)中神經(jīng)電位變化，而且還要求他們及時發(fā)現(xiàn)和排除可能的干擾因素，以便正確解讀IONM結(jié)果。由于圍麻醉期中有很多因素會影響IONM[7]，了解相關(guān)麻醉知識并在圍麻醉期與麻醉醫(yī)生及時溝通，對于非麻醉專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員有非常重要的意義，也將使實(shí)施IONM人員的綜合能力獲得提高。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年1月～2016年3月進(jìn)入本院脊柱外科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的研究生作為研究對象。將研究生按入科順序依次編號，利用EXCEL軟件制作36個隨機(jī)數(shù)字，并將它們與研究生編號逐一對應(yīng)，然后將隨機(jī)數(shù)字按降序排列，排列在1～18位的隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組(SA組,n=18)，19～36位數(shù)字對應(yīng)的研究生屬于對照組(S組,n=18)。其中男性23名，女性13名。

1.2 教學(xué)方法

成立IONM教學(xué)小組，由脊柱脊髓外科和麻醉科高級技術(shù)職稱醫(yī)生各1名擔(dān)任教師，由脊柱脊髓外科醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)組長，負(fù)責(zé)學(xué)生的授課安排。兩名教師均參加過正規(guī)IONM培訓(xùn)，具有實(shí)施IONM的資格。

授課內(nèi)容分成兩部分，分別命名為“IONM操作流程(S組)”和“IONM操作流程(SA組)”。前者由脊柱脊髓外科專業(yè)教師制定并交上級專家審核，后者由兩名教師共同制定并交上級專家審核。兩名教師對授課內(nèi)容有分歧時，就相關(guān)內(nèi)容再次提請上級專家審核，并按統(tǒng)一后的內(nèi)容進(jìn)行授課。兩名教師對所有學(xué)生均采用相同的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法(lecture-based learning, LBL)和問題學(xué)習(xí)法(problem-based learning,PBL)進(jìn)行教學(xué)[8]。采用PPT(PowerPoint)講解授課內(nèi)容。統(tǒng)一授課時數(shù)，S組由脊柱脊髓外科專業(yè)教師授課8 h；SA組由脊柱脊髓外科專業(yè)教師授課8 h，麻醉專業(yè)教師授課4 h；1周內(nèi)完成所有授課。授課完成后，所有學(xué)生均接受所授內(nèi)容的書面考核，考核成績＞85分參與IONM。參與IONM前，由IONM教學(xué)組長安排兩組學(xué)生參觀需要IONM的脊柱外科手術(shù)1次。

S組教學(xué)內(nèi)容包括實(shí)施IONM的原理、測試方法、如何識別體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials,SEP)和運(yùn)動誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEP)等波形及異常信號的判定標(biāo)準(zhǔn)(SEP：潛伏期增加超過10%和/或波幅降低大于50%。MEP：波幅下降達(dá)到70%)，參觀并了解脊柱外科常見手術(shù)的操作過程。SA組除包括向S組傳授的內(nèi)容外，還包括脊柱脊髓手術(shù)的麻醉方法、影響IONM結(jié)果的圍麻醉期相關(guān)因素、藥物種類和麻醉深度，如何在監(jiān)測過程中同步記錄麻醉方法及麻醉藥物使用情況，以及如何與麻醉醫(yī)生就IONM影響因素進(jìn)行溝通等。

1.3 IONM實(shí)施

由脊柱脊髓外科的教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究生安裝記錄電極，麻醉全程記錄SEP和MEP，判斷并解讀監(jiān)測結(jié)果。所有研究生在接受教學(xué)和實(shí)習(xí)之前均無任何IONM相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

1.4 教學(xué)效果評估

由IONM教學(xué)小組按以下標(biāo)準(zhǔn)對研究生解讀IONM結(jié)果的能力進(jìn)行評判。①識別正常IONM信號：監(jiān)測過程中教學(xué)小組不定時提取正常SEP和MEP信號共10個供研究對象識別，正確識別8～10個為2分，5～7個為1分，＜5個為0分。②異常IONM信號標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況：完全知曉為2分，部分知曉為1分，不知曉為0分。③識別異常或可疑IONM信號：監(jiān)測過程中教學(xué)小組不定時提取10個異?；蚩梢蒘EP和MEP信號供研究對象識別，正確識別8～10個為2分，5～7個為1分，＜5個為0分。如果整個監(jiān)測過程中未出現(xiàn)足夠的異?；蚩梢蒊ONM信號，由教師從監(jiān)測檔案中調(diào)取預(yù)存的教學(xué)資料補(bǔ)足。④預(yù)防IONM干擾因素的能力：主動與麻醉醫(yī)生溝通，提前告知麻醉醫(yī)生如何減少麻醉藥物對IONM結(jié)果的影響為2分；在提示下與麻醉醫(yī)生溝通，告知麻醉醫(yī)生如何減少麻醉藥物對IONM結(jié)果的影響為1分；不知道該告知麻醉醫(yī)生什么內(nèi)容為0分。⑤排除IONM干擾因素的能力：出現(xiàn)異常信號時與麻醉醫(yī)生主動溝通，了解麻醉藥使用情況，患者血壓、體溫等情況為2分；出現(xiàn)異常信號時在提示下向麻醉醫(yī)生詢問麻醉藥使用情況，患者血壓、體溫等情況為1分；出現(xiàn)異常信號時在提示下仍不知該向麻醉醫(yī)生獲取何種相關(guān)情況為0分。如果監(jiān)測過程中未出現(xiàn)足夠的異常或可疑IONM信號，由教師從監(jiān)測檔案中調(diào)取預(yù)存的教學(xué)資料補(bǔ)足。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。對數(shù)據(jù)實(shí)施正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布性資料以(±s)表示，非正態(tài)分布性資料采用頻數(shù)或中位數(shù)/四分位數(shù)表示。正態(tài)分布性資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布性資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn))。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組性別、工作經(jīng)歷、IONM理論考核成績、識別IONM信號、知曉異常IONM信號標(biāo)準(zhǔn)、識別異常IONM信號方面無顯著性差異。SA組在預(yù)防IONM干擾因素的能力、排除IONM干擾因素的能力方面評分顯著高于S組(P＜0.001)，總體評分升高(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組研究對象的比較

3 討論

多項(xiàng)研究表明，IONM能極大避免脊柱外科手術(shù)操作所造成的不可逆神經(jīng)損害[9-13]，正確實(shí)施IONM并解讀結(jié)果至關(guān)重要。圍麻醉期有很多因素影響IONM，且不僅限于外科手術(shù)領(lǐng)域，掌握IONM必須有多學(xué)科知識。目前擔(dān)任IONM培訓(xùn)的教師多為外科醫(yī)生，他們無法全面了解圍麻醉期患者的狀態(tài)以及不斷更新的麻醉藥物與技術(shù)，IONM培訓(xùn)內(nèi)容中一些降低麻醉相關(guān)性干擾因素的措施不切實(shí)際，從而影響培訓(xùn)效果。

聯(lián)合教學(xué)模式是一種有效的教學(xué)方法，它能極大提高教學(xué)對象的綜合素質(zhì)，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)注重學(xué)科間的知識整合，而傳授這些內(nèi)容要求教師具備多學(xué)科專業(yè)知識[15]。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的背景下，教師對非本專業(yè)知識及時更新有一定難度。本研究中，參與IONM教學(xué)的醫(yī)生均具有各自專業(yè)高級技術(shù)職稱和博士學(xué)位，但仍無法及時全面掌握自己專業(yè)之外的一些知識更新；而由兩者聯(lián)合組成IONM教學(xué)組，則保證了培訓(xùn)內(nèi)容的完整性與合理性。聯(lián)合教學(xué)模式提高了IONM教學(xué)質(zhì)量。其他教學(xué)研究也顯示，傳統(tǒng)的單一學(xué)科教學(xué)模式容易造成學(xué)生在臨床思維上的狹隘性，而聯(lián)合教學(xué)能夠提高他們在疾病診治上的能力[16-17]。

在所有IONM干擾因素中，麻醉對IONM的影響非常大。在實(shí)施IONM時，需要遵循一些基本原則：①采用靶控輸注(target controlled infusion,TCI)技術(shù)維持穩(wěn)定的麻醉深度；②盡可能選擇全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)，以丙泊酚和阿片類藥物完成麻醉；③使用不干擾神經(jīng)電生理參數(shù)的麻醉藥物。一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的全麻技術(shù)需要滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松及抑制不良反應(yīng)四個要素，這必須依靠不同種類麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用方可完成。熟悉麻醉知識，對提高IONM效果有好處[18-19]：丙泊酚、右美托咪定、阿片類藥物對SEP影響最小，吸入性麻醉藥和N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)拮抗劑氯胺酮對SEP影響最大；其中吸入性麻醉藥降低SEP波幅，延長SEP潛伏期，氯胺酮增大SEP波幅，但對SEP潛伏期無影響；吸入性麻醉藥、非去極化肌松劑以及圍麻醉期血壓變化對MEP影響較大。在教學(xué)中及時將這些內(nèi)容告知受訓(xùn)人員，使他們具備預(yù)防和排除IONM干擾因素的能力，將提高他們IONM綜合能力。

本研究采用SEP聯(lián)合MEP模式進(jìn)行脊髓電生理監(jiān)測，這種模式避免了單用SEP或MEP的缺點(diǎn)。在教學(xué)中要說明這種聯(lián)合檢測的必要性，以及兩種誘發(fā)電位的特點(diǎn)。雖然IONM是保證手術(shù)操作安全性的重要手段，但是臨床中不能為了滿足IONM條件而忽略手術(shù)操作的方便性(使用肌松劑暴露充分術(shù)野)和麻醉的安全性(選擇具有較強(qiáng)心肌保護(hù)作用的吸入性麻醉而不是心肌保護(hù)作用較弱的全憑靜脈麻醉[20])，因此實(shí)際圍麻醉期會出現(xiàn)既用肌松劑也使用吸入性麻醉藥等多種對IONM不利的情況，需要IONM人員有很好的解讀IONM結(jié)果能力以及應(yīng)用專業(yè)知識與相關(guān)人員溝通協(xié)調(diào)的能力。

這些能力的培養(yǎng)除了有賴于全面、有效的IONM的培訓(xùn)計(jì)劃和教學(xué)團(tuán)隊(duì)外，還需要有良好的教學(xué)方法。本次教學(xué)中，兩個學(xué)科的教師均結(jié)合各自專業(yè)特點(diǎn)，有針對性地制定IONM培訓(xùn)計(jì)劃，同時聯(lián)合采用LBL和PBL進(jìn)行教學(xué)以提高學(xué)習(xí)效果[21]。本研究觀察到兩組研究生在識別正常IONM信號、知曉異常

IONM信號的標(biāo)準(zhǔn)、識別異常或可疑IONM信號、了解脊柱外科常見手術(shù)的操作過程方面均有很高的能力，說明這種教學(xué)方式具有很好效果，適合IONM教學(xué)。

IONM的作用是保駕護(hù)航，但應(yīng)盡量避免假陽性預(yù)警給術(shù)者帶來的干擾，正確解讀IONM結(jié)果是本次聯(lián)合教學(xué)模式的重中之重。在教學(xué)中，教師會反復(fù)強(qiáng)調(diào)了解術(shù)程的重要性，因?yàn)榧词笽ONM全程正常，也有可能發(fā)生神經(jīng)損害[22]；在麻醉后手術(shù)前以及術(shù)野的顯露過程中注意收集、確認(rèn)誘發(fā)電位的基線值，排除各種對監(jiān)測造成影響的因素，加強(qiáng)與麻醉醫(yī)生的溝通，待術(shù)者進(jìn)行置釘、矯形或椎管減壓等操作時，集中進(jìn)行誘發(fā)電位的測試和解讀。此外，為了使S組學(xué)生達(dá)到與SA組學(xué)生一樣的IONM能力，教師組在研究結(jié)束后對S組學(xué)生予補(bǔ)充教學(xué)。

在今后教學(xué)中，我們還會借鑒一些在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中摸索出來的好方法，如利用“名師效應(yīng)”提高近期教學(xué)效果[23]、將“工作坊”模式應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)教學(xué)中以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[24]、應(yīng)用“三位一體”教學(xué)監(jiān)控體系保證教學(xué)質(zhì)量[25]等，從而進(jìn)一步提高教學(xué)效果。

總之，聯(lián)合教學(xué)模式能夠大幅提高研究生IONM能力，是一種非常有效的教學(xué)方法。

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Effectof Co-disciplinary Teaching on ClinicalAbility of Postgraduates:Experience in Intraoperative Neurophysiologic M onitoring

ZHANG Jun-wei1a,2,HONG Yi1a,2,TANGHe-hu1a,2,CHEN Shi-zheng1a,2,LüZhen1a,2,LIU Shu-jia1a,2,WANGQiang1b,2
1.a.Departmentof Spine and Spinal Cord;b.Departmentof Anesthesiology,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Objective To explore the effectof co-disciplinary teaching on clinical ability of postgraduates in the practice of intraoperative neurophysiologicmonitoring(IONM).Methods From January,2010 to March,2016,36 postgraduates of rehabilitation therapy were random ly assigned into group S(n=18)and group SA(n=18),who were taught IONM by a doctor of Departmentof Spine and Spinal Cord or the same doctor and another anesthesiologist.The IONM ability of the postgraduates in both groups in the spine and spinal cord surgery wasevaluated.Results The IONM ability of postgraduateswas significantly stronger in group SA than in group S(t=4.704,P＜0.001),especially in the prevention and settlementof the disturbance.Conclusion The co-disciplinary teaching iseffective on the clinicalability of postgraduates.

co-disciplinary teaching;intraoperativeneurophysiologicmonitoring;spineand spinal cord surgery;anesthesiology

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.026

R49-4

A

1006-9771(2016)11-1357-04

2016-06-03

2016-09-01)

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.脊柱脊髓外科；b.麻醉科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：張軍衛(wèi)(1966-)，男，漢族，遼寧鐵嶺市人，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：骨科及脊柱脊髓外科疾病診治。通訊作者：王強(qiáng)(1968-)，男，漢族，浙江杭州市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉與疼痛。E-mail:13801032889@163.com。