宋朝霞，劉鐵軍，王瑩，于春虎，沙可夫，趙明君，李巍偉，楊等

盆底肌筋膜炎的鑒別與治療①

宋朝霞，劉鐵軍，王瑩，于春虎，沙可夫，趙明君，李巍偉，楊等

目的 將盆底肌筋膜炎與間質(zhì)性膀胱炎(IC)進(jìn)行鑒別，并探討有效治療方案。方法 2014年2月～2016年2月，對(duì)28例主訴恥骨上、盆底疼痛，伴或不伴有下尿路癥狀的患者中，鑒別出IC(n=11)和盆底肌筋膜炎(n=17)，IC組給予麻醉下水?dāng)U張及透明質(zhì)酸鈉40mg膀胱灌注，共6個(gè)月；盆底肌筋膜炎組給予深部肌肉刺激(DMS)，2次/d，共30次。治療前后行盆底疼痛和尿頻、尿急癥狀(PUF)評(píng)分。結(jié)果 11例IC患者，1例因泌尿系感染終止治療，9例治療后PUF評(píng)分顯著改善(t=10.854,P＜0.001)，1例膀胱鏡下無(wú)特征性Hunner潰瘍及黏膜下出血，給予DMS治療后，癥狀緩解。17例盆底肌筋膜炎患者，1例未完成療程，2例效果不明顯，14例治療有效(t=19.891,P＜0.001)。結(jié)論 臨床應(yīng)鑒別IC與盆底肌筋膜炎，分別治療。

盆底疼痛；間質(zhì)性膀胱炎；盆底肌筋膜炎；透明質(zhì)酸鈉；深部肌肉刺激

[本文著錄格式] 宋朝霞，劉鐵軍，王瑩，等.盆底肌筋膜炎的鑒別與治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(11):1326-1328.

CITED AS:Song ZX,Liu TJ,Wang Y,etal.Differentiation of pelvic floormuscle fasciitis from interstitial cystitis and treatment[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1326-1328.

在實(shí)際臨床工作中，我們經(jīng)常遇到部分患者主訴恥骨上、盆底疼痛，伴或不伴下尿路癥狀；這部分患者中，女性多數(shù)已就診于婦科，相關(guān)婦科檢查無(wú)明顯異常，或經(jīng)婦科治療后無(wú)效，轉(zhuǎn)為泌尿外科就診。泌尿外科醫(yī)師經(jīng)查體、尿常規(guī)、前列腺液化驗(yàn)(男性)、細(xì)菌培養(yǎng)、膀胱鏡檢等檢查后，常診斷為間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)，給予透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注、水?dāng)U張等相關(guān)治療，仍有部分患者幾乎無(wú)效。這迫使我們重新思考這部分患者的診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2016年2月于本院泌尿外科門(mén)診就診，主訴恥骨上、盆底疼痛，伴或不伴下尿路癥狀的患者28例，其中男性4例，女性24例；年齡32～69歲，平均(45.2±16.5)歲；病程1.0～15.5年，平均(5.5±4.3)年。女性患者就診前已完善婦科檢查，排除

盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病。就診后經(jīng)專(zhuān)科檢查排除泌尿系感染、前列腺炎(男性)、膀胱腫瘤、尿路結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱。

1.2 方法

所有患者就診時(shí)行系統(tǒng)查體及輔助檢查，包括尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)(男性)、泌尿系超聲、膀胱鏡檢、黏膜活檢及尿動(dòng)力學(xué)檢查，排除前列腺炎(男性)，尿路結(jié)石、占位等疾病。

將膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)Hunner潰瘍或黏膜下出血，病理檢查可見(jiàn)漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，或膀胱容量＜200 m l，有明顯儲(chǔ)尿期疼痛，排尿后緩解的患者歸為IC組，其他患者暫歸為盆底肌筋膜炎組。IC組予麻醉下水?dāng)U張及透明質(zhì)酸鈉40mg膀胱灌注，每周1次，8周后改為每月1次，共6個(gè)月。盆底肌筋膜炎組予深部肌肉刺激(deep muscle stimulator,DMS)，每次15 min，每天2次，共30次。

DMS治療所采用深部肌肉刺激儀(美國(guó)DMS公司)。治療過(guò)程中若患者有明確扳機(jī)點(diǎn)，針對(duì)扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行振動(dòng)治療；若無(wú)明確扳機(jī)點(diǎn)，根據(jù)患者疼痛部位，在其周?chē)蜓?、臀部、大腿進(jìn)行振動(dòng)治療。振動(dòng)頭頻率36.7Hz。

1.3 療效評(píng)定

患者治療前后均行盆底疼痛和尿頻、尿急癥狀(pelvic floor Pain and symptoms of urinary Frequency, Urgency score,PUF)評(píng)分[1-2]，治療后PUF評(píng)分＜15分為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后PUF評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

28例患者中，IC患者11例，1例因灌注后泌尿系感染而終止治療，9例治療后PUF評(píng)分顯著下降(P＜0.001)。見(jiàn)表1。1例膀胱鏡下無(wú)特征性Hunner潰瘍及黏膜下出血，給予DMS治療1個(gè)療程后，PUF評(píng)分18分下降至10分。

盆底肌筋膜炎患者17例，1例依從性差，未嚴(yán)格進(jìn)行足療程治療，2例患者效果不明顯，其余14例治療后PUF評(píng)分顯著下降(P＜0.001)。見(jiàn)表1。治療無(wú)效患者我們建議重新評(píng)估，但患者拒絕。

表1 兩組患者治療前后PUF評(píng)分比較

3 討論

慢性盆底疼痛[3-4]是臨床上常見(jiàn)綜合征，發(fā)病率逐年上升[5]，原因復(fù)雜[6]，涉及學(xué)科較多，且易受心理因素的干擾[7]，臨床上以藥物、手術(shù)及盆底康復(fù)治療[8-9]為主，但尚無(wú)確切的治療方案，給臨床帶來(lái)很大挑戰(zhàn)[10]。慢性盆底疼痛，除婦科源性外，泌尿源性也極為常見(jiàn)，以IC、慢性前列腺炎居多。

IC[11-12]原因復(fù)雜，目前還不甚了解。理論假說(shuō)包括黏膜下炎癥、尿路上皮氨基葡聚糖(glycosam inoglycan,GAG)層缺陷及尿路上皮生長(zhǎng)抑制導(dǎo)致尿路上皮功能障礙、肥大細(xì)胞激活、自身免疫、神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、組織缺氧、有毒物質(zhì)等[13-14]。典型病理表現(xiàn)為膀胱鏡下Hunner潰瘍(膀胱壁上單個(gè)、發(fā)紅、出血區(qū)域)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

針對(duì)IC的治療方法較多。研究表明，IC的始動(dòng)因素多是由于尿路上皮GAG層缺陷導(dǎo)致屏障功能下降，尿液中有害物質(zhì)對(duì)膀胱產(chǎn)生刺激及損害，從而引起儲(chǔ)尿期疼痛、尿頻、尿急等癥狀。透明質(zhì)酸鈉作為構(gòu)成GAG層的重要物質(zhì)之一，可使尿路上皮免遭尿液的直接刺激[15]。Kim等對(duì)33例IC/膀胱疼痛綜合征患者透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注4周，癥狀明顯改善[16]。Riedl等對(duì)121例患者膀胱灌注透明質(zhì)酸，84%患者表示生活質(zhì)量有明顯好轉(zhuǎn)[17]。方志偉等對(duì)23例患者分別采用透明質(zhì)酸鈉及肝素+利多卡因+碳酸氫鈉+慶大霉素進(jìn)行膀胱灌注，結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)過(guò)膀胱灌注治療1、6、12個(gè)月后，IC癥狀評(píng)分、IC問(wèn)題評(píng)分、日排尿次數(shù)、最大膀胱容量均有改善，且兩組療效相似[18]。本研究顯示，透明質(zhì)酸鈉對(duì)于IC療效確切。

在有Hunner潰瘍及嚴(yán)重病變膀胱的IC患者活檢標(biāo)本中，10%上皮剝脫裸露，炎癥明顯；麻醉狀態(tài)下，這些患者的膀胱容量明顯下降。相比之下，大部分盆底疼痛患者麻醉下檢查很少有客觀發(fā)現(xiàn)。膀胱鏡檢查無(wú)明顯異常，膀胱容量一般正常，在膀胱水?dāng)U張后，可以沒(méi)有紅斑表現(xiàn)，活檢很少或沒(méi)有炎癥表現(xiàn)[19]。無(wú)儲(chǔ)尿期疼痛及膀胱容量＞200m l。此類(lèi)患者對(duì)IC治療效果不明確，需加以鑒別。

盆底肌筋膜炎是由于女性經(jīng)歷妊娠、分娩等高腹壓因素，使盆底肌肉外傷；或慢性勞損及炎癥刺激，

而使盆底肌肉、肌筋膜痙攣[20]，發(fā)生水腫、滲出，局部微循環(huán)障礙及纖維病變的一組病癥?；颊叨啾憩F(xiàn)為盆底疼痛，少數(shù)患者并發(fā)有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。由于缺乏適當(dāng)?shù)臋z查方法，只能依靠排除法或試驗(yàn)性治療確診，盆底肌筋膜炎在臨床中常被忽略。

盆底肌肉和筋膜的神經(jīng)纖維50%是感覺(jué)神經(jīng)纖維，其中43%感受痛覺(jué)。這些游離神經(jīng)末梢或痛覺(jué)感受器終止于肌肉小動(dòng)脈內(nèi)或結(jié)締組織周?chē)?，直接與動(dòng)脈及纖維周?chē)g質(zhì)液接觸，對(duì)化學(xué)刺激非常敏感；多種因素，如損傷、營(yíng)養(yǎng)、代謝及精神神經(jīng)因素，都可以引起盆底肌筋膜炎疼痛觸發(fā)[21]。盆底痛覺(jué)感受器內(nèi)的神經(jīng)肽，興奮時(shí)釋放到鄰近組織，引起血管舒張，通透性增加；當(dāng)受到傷害性刺激時(shí)，不僅影響感受器，還引起鄰近組織釋放內(nèi)源性致痛物質(zhì)，增加疼痛感受器的敏感性，導(dǎo)致盆底疼痛持續(xù)存在[22-24]。

針對(duì)筋膜炎的治療方法很多，DMS作為治療筋膜炎的新方法，效果顯著。DMS產(chǎn)生快速連續(xù)的振動(dòng)和打擊，作用可達(dá)深層肌肉，從而有效松解肌肉及肌筋膜粘連，放松深層肌群，緩解疼痛。DMS可以減少肌肉、肌腱、骨膜、韌帶以及皮膚上的扳機(jī)點(diǎn)敏感度。扳機(jī)點(diǎn)承受按壓力度和深度疼痛閾值均顯著提高，扳機(jī)點(diǎn)變軟[25]。DMS可以提高血管舒張性，使組織獲得足夠血供，緩解疼痛。使用DMS還可以減少僵硬。通過(guò)觸診可確認(rèn)過(guò)緊或僵硬的筋膜組織、肌肉，DMS 約2～3min后，皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，觸診發(fā)現(xiàn)其變軟。這些可能與局部動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)，以及組織黏度改善有關(guān)。本研究顯示，DMS治療盆底疼痛效果明顯。

盡管IC同盆底肌筋膜炎在臨床表現(xiàn)上類(lèi)似，但由于發(fā)病部位和原理不同，診斷和治療均有明顯不同。臨床工作應(yīng)加以鑒別，以正確治療。

[1]BrewerME,WhiteWM,Klein FA,etal.Validity of pelvic pain,urgency,and frequency questionnaire in patientswith interstitial cystitis/painfulbladder syndrome[J].Urology,2007,70(4):646-649.

[2]王旭,張衛(wèi),韓瑞發(fā).肥大細(xì)胞特征檢測(cè)與盆腔癥狀評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(9):618-620.

[3]Hoffman D.Understandingmultisymptom presentations in chronic pelvic pain:the inter-relationshipsbetween the viscera andmyofascial pelvic floor dysfunction[J].Curr Pain Headache Rep,2011,15(5): 343-346.

[4]Stein SL.Chronic pelvic pain[J].Gastroenterol Clin North Am,2013, 42(4):785-800.

[5]Ayorinde AA,Macfarlane GJ,Saraswat L,et al.Chronic pelvic pain in women:an epidemiological perspective[J].Womens Health(Lond), 2015,11(6):851-864.

[6]徐凌,張鵬,武治津,等.以膀胱疼痛為特征的女性膀胱出口梗阻診治體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(9):700-703.

[7]楊飛,湛海倫,盧揚(yáng)柏,等.心理評(píng)估在間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征患者診治中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(9):670-673.

[8]Evans S.Managementof persistent pelvic pain in girls and women[J]. AustFam Physician,2015,44(7):454-459.

[9]Doggweiler R,StewartAF.Pelvic floor therapies in chronic pelvic pain syndrome[J].Curr UrolRep,2011,12(4):304-311.

[10]Twiddy H,Lane N,Chaw la R,et al.The developmentand delivery of a female chronic pelvic painmanagement programme:a specialised interdisciplinary approach[J].Br JPain,2015,9(4):233-240.

[11]Bassaly R,Tidwell N,Bertolino S,et al.Myofascial pain and pelvic floor dysfunction in patientswith interstitial cystitis[J].Int Urogynecol J,2011,22(4):413-418.

[12]楊飛,湛海倫,盧揚(yáng)柏,等.臨床分型分類(lèi)法在間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(6): 443-447.

[13]Dinis S,de Oliveira JT,Pinto R,etal.From bladder to systemic syndrome:concept and treatment evolution of interstitial cystitis[J].Int J WomensHealth,2015,23(7):735-744.

[14]VijM,Srikrishna S,Cardozo L.Interstitial cystitis:diagnosisandmanagement[J].Eur JObstetGynecolReprod Biol,2012,161(1):1-7.

[15]Gulpinar O,Kayis A,Suer E,etal.Clinical comparision of intravesical hyaluronic acid and hyaluronie acid-chondroitin sulphate therapy for patientswith bladder pain syndrome/interstital cystitis[J].Can Urol Assoc J,2014,8(9-10):E610-E614.

[16]Kim A,Lim B,Song M,etal.Pretreatment features to influence effectiveness of intravesicalhyaluronic acid instillation in refractory interstitial cystitis/painful bladder syndrome[J].Int Neurourol J,2014,18(3): 163-167.

[17]Riedl CR,Engelhardt PF,Daha KL,etal.Hyaluronan treatmentof interstitial cystitis/painful bladder syndrome[J].Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct,2008,19(5):717-721.

[18]方志偉,張曉鵬,胡浩,等.四聯(lián)藥物與透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2015, 36(4):280-284.

[19]倪兵,胡永生.泌尿系源性慢性盆腔痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012, 18(3):138-139.

[20]Polackw ich AS,Li J,Shoskes DA.Patients with pelvic floormuscle spasm have a superior response to pelvic floor physical therapy at specialized centers[J].JUrol,2015,194(4):1002-1006.

[21]Treaster D,MarrasWS,Burr D,et al.Myofascial trigger point development from visual and postural stressors during computer work[J].J Electromyogr Kinesiol,2006,16(2):115-124.

[22]Abdel-Fattah M,Ramsay I.Retrospectivemulticentre study of the new minimally invasivemesh repair devices for pelvic organ prolapsed[J]. BJOG,2008,115(1):22-30.

[23]Moldw in RM,Fariello JY.Myofascial trigger points of the pelvic floor:associationswith urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy[J].Curr Urol Rep,2013,14(5): 409-417.

[24]Kotarinos R.Myofascial pelvic pain[J].Curr Pain Headache Rep, 2012,16(5):433-438.

[25]Draper DO.The deepmuscle stimulator's effects on tissue stiffness in trigger-point therapy[J].Athletic Ther Today,2005,10(6):70-71.

Differentiation of Pelvic Floor M uscle Fasciitis from InterstitialCystitisand Treatment

SONG Zhao-xia,LIU Tie-jun,WANG Ying,YU Chun-hu,SHAKe-fu,ZHAOMing-jun,LIWei-wei,YANGDeng
Beijing Rehabilitation Hospitalof CapitalMedicalUniversity,Beijing 100144,China

Objective To differentiate pelvic floormuscle fasciitis from interstitial cystitis(IC)to study the effective treatment.Methods From February,2014 to February,2016,28 patientsof pelvic floor pain,with orwithout lowerurinary tractsymptoms,were differentiated in IC and pelvic floormuscle fasciitis.The IC patients(n=11)accepted hydrodistension and bladder perfusion with sodium hyaluronate 40 mg for six months,and the pelvic floormuscle fasciitis patients(n=17)accepted deep muscle stimulation(DMS)tw ice a day for 30 times.They were observed with pelvic floor pain and symptoms of urinary frequency,urgency score(PUF)before and after treatment.Results For the IC patients,one terminated for urinary tract infection,nine patients improved in PUF socre after treatment(t=10.854,P＜0.001);the other onewithoutHunner ulcer and submucosal hemorrhage,relieved after additional DMS.For the pelvic floormuscle fasciitis patients,fourteen cases improved in PUF socre after treatment(t=19.891,P＜0.001),one did not finish the course of treatment,and two cases waspoorly effective.Conclusion It isneeded to differentiate pelvic floormuscle fasciitis from IC,which isdifferent in treatment.

pelvic floor pain;interstitial cystitis;pelvic floormuscle fasciitis;sodium hyaluronate;deepmuscle stimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.019

R694

A

1006-9771(2016)11-1326-03

2016-06-26

2016-08-22)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京市100144。作者簡(jiǎn)介：宋朝霞(1986-)，女，漢族，山西臨汾市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與尿動(dòng)力學(xué)。通訊作者：劉鐵軍(1969-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與泌尿外科。E-mail:urologistliu@hotmail.com。