朱昭錦，楊雨潔，郭佳寶，閆彥寧，李奎成，王駿，俞君，朱毅

·論壇·

太極特色作業(yè)治療實(shí)踐模式①

朱昭錦1,2，楊雨潔2，郭佳寶2，閆彥寧3，李奎成1，王駿4，俞君4，朱毅5

本文提出一種利用太極圖構(gòu)架的作業(yè)治療實(shí)踐模式。這一模式將太極圖四個(gè)要素陽(yáng)魚、陰魚、陽(yáng)魚眼、陰魚眼分別類比于作業(yè)治療中的“人”“環(huán)境”“經(jīng)濟(jì)條件”和“心理狀態(tài)”；以陰陽(yáng)互動(dòng)類比人與環(huán)境互動(dòng)：人與環(huán)境只有達(dá)到平衡狀態(tài)，才能實(shí)現(xiàn)整個(gè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。太極模式可為中國(guó)作業(yè)治療帶來(lái)不同的思考，如“合理挑戰(zhàn)，正確賦能”。

作業(yè)治療；太極圖；平衡；實(shí)踐

[本文著錄格式] 朱昭錦，楊雨潔，郭佳寶，等.太極特色作業(yè)治療實(shí)踐模式[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(11): 1354-1356.

CITEDAS:Zhu ZJ,Yang YJ,Guo JB,etal.Practice of occupational therapy in Taijimodel:implied from TaijiDiagram[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1354-1356.

作業(yè)治療的目的是使患者在作業(yè)活動(dòng)的各個(gè)方面盡可能達(dá)到獨(dú)立，鼓勵(lì)參與并貢獻(xiàn)社會(huì)，增進(jìn)患者的生活質(zhì)量。作業(yè)治療實(shí)踐模式對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有重要意義。目前被認(rèn)可的模式主要有作業(yè)表現(xiàn)模式(Occupational Performance,OP)[1]，人類作業(yè)模式(Modelof Human Occupation,MOHO)[2]，人、環(huán)境與作業(yè)模式(Person-Environment-Occupation,PEO)[3]，河川模式(The KawaModel)[4]，人類行為生態(tài)學(xué)模式(Ecology of Human Performance,EHP)[5]，人-環(huán)境-職業(yè)行為模式(Person-Environment-Occupational Performance Model,PEOP)[6]等。雖然臨床研究證實(shí)加拿大作業(yè)表現(xiàn)測(cè)量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)的信度和效度[7-8]，然而由于文化背景、語(yǔ)言習(xí)慣、思維方式等差異，若要中國(guó)人以西方視角了解日常生活經(jīng)驗(yàn)并不簡(jiǎn)單，在實(shí)際應(yīng)用中常常出現(xiàn)困難和問(wèn)題[9-13]。中文版的COPM還有待進(jìn)一步信、效度研究[13]。

中華傳統(tǒng)文化的太極圖圖式簡(jiǎn)單，內(nèi)涵豐富，是中國(guó)哲學(xué)的精華。太極圖為一個(gè)圓，由陰、陽(yáng)兩個(gè)弧面，以反“S”線分割，稱為“陰魚”和“陽(yáng)魚”。其間各有對(duì)方的一個(gè)小點(diǎn)，稱為“陰魚眼”和“陽(yáng)魚眼”，代表陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)，互相包含。整個(gè)結(jié)構(gòu)和諧穩(wěn)定，雙方有著對(duì)等的能量和結(jié)構(gòu)地位。見(jiàn)圖1。

結(jié)合中國(guó)作業(yè)治療現(xiàn)狀，我們嘗試挖掘太極思想在作業(yè)治療實(shí)踐中運(yùn)用的可能，創(chuàng)構(gòu)一套更貼合中華民族思維特點(diǎn)的作業(yè)治療實(shí)踐模式，以期更好地服務(wù)于臨床。

1 太極模式四要素

我們將太極圖(圖1)的四個(gè)要素，分別為匹配作業(yè)治療四個(gè)要素。①白色區(qū)域：陽(yáng)魚/人。②黑色區(qū)域：陰魚/環(huán)境；③白點(diǎn)：陰魚眼/環(huán)境的內(nèi)核，即經(jīng)濟(jì)條件。④黑色點(diǎn)：陽(yáng)魚眼/人的內(nèi)核，即心理狀態(tài)。

圖1 太極圖模式

1.1 人與環(huán)境

太極圖中的陰陽(yáng)魚，圓的部分為魚頭，尖的部分為魚尾。魚頭部分所占面積多，屬于“強(qiáng)勢(shì)”區(qū)域，魚尾所占面積小，屬“弱勢(shì)”區(qū)域。太極圖提示，人與環(huán)境相互融合，相互競(jìng)爭(zhēng)，如果人處于強(qiáng)勢(shì)狀態(tài)，具有強(qiáng)大功能，那么他對(duì)適宜環(huán)境的需要就會(huì)小一些；反之，如果人的狀態(tài)在魚尾部分，即功能較弱，那么他需要更貼合自身生活、工作要求的環(huán)境，這樣的環(huán)境可能需要通過(guò)環(huán)境改造或代償、替代等方式獲得。

1.2 經(jīng)濟(jì)條件

經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是人類生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展影響自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，這些環(huán)境又反作用于人。研究發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較低的國(guó)家，人們較少接受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[14]。家庭經(jīng)濟(jì)狀況和費(fèi)用的支付來(lái)源是燒傷患者恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素：家庭經(jīng)濟(jì)越好，患者越習(xí)慣于依賴家人或護(hù)工的照顧，學(xué)習(xí)生活自理能力技巧的主動(dòng)性越低[15]。經(jīng)濟(jì)條件的差異影響生活方式，也影響人們對(duì)康復(fù)知識(shí)的了解程度。高收入者在經(jīng)濟(jì)上限制較小，對(duì)就醫(yī)的要求也更高，進(jìn)行康復(fù)治療的可能性更大，了解程度也相對(duì)更高[16]。另外，經(jīng)濟(jì)水平的不同也會(huì)影響對(duì)功能障礙的自我評(píng)估和自我適應(yīng)[17]。

1.3 心理狀態(tài)

人的心理既受身體結(jié)構(gòu)與功能的影響，又受環(huán)境因素的影響。中國(guó)養(yǎng)生醫(yī)學(xué)對(duì)精神調(diào)養(yǎng)的觀點(diǎn)富含太極思想，“形生神而寓神”強(qiáng)調(diào)身體功能與心理狀態(tài)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，“形勞而不休則蹶，精用而不已則竭”，說(shuō)明精神因素對(duì)身體健康的影響[18]。研究發(fā)現(xiàn)，一次運(yùn)動(dòng)即可降低焦慮水平[19]；通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善身體功能，幫助患者參與更多的室內(nèi)活動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)，從而增加患者的信心，提高生活質(zhì)量[20]。積極的環(huán)境因素對(duì)心理狀態(tài)的作用不容忽視。在經(jīng)過(guò)改造、適合于功能障礙者的環(huán)境中，人往往會(huì)有更受鼓勵(lì)的心理狀態(tài)[21]。豐富的社會(huì)關(guān)系也可增強(qiáng)患者幸福感，促進(jìn)心理健康，提高社會(huì)參與能力[22]。澳大利亞卒中指南提出，對(duì)于生活方式的調(diào)整應(yīng)當(dāng)是有教育和激勵(lì)性質(zhì)的，強(qiáng)調(diào)治療師應(yīng)給予患者充分的鼓勵(lì)和心理指導(dǎo)[23]。

2 太極模式的特點(diǎn)

太極框架下的作業(yè)治療實(shí)踐模式適應(yīng)中國(guó)環(huán)境。一方面，太極思想根植于中華民族傳統(tǒng)文化中，患者容易理解，易與治療師形成有效溝通；另一方面，太極模式強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境融為一體，兩者平衡才能達(dá)到和諧狀態(tài)。相較于其他作業(yè)實(shí)踐模式，平衡理念是其獨(dú)具一格的特點(diǎn)。

太極模式下，中國(guó)人可以輕松理解治療師想要表達(dá)的意思，容易形成融洽的交談氛圍。治療師在談話中提取有效信息，對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題引導(dǎo)發(fā)問(wèn)，協(xié)助確定治療目標(biāo)和制定計(jì)劃。

多篇文章提到，在使用COPM前需對(duì)評(píng)定者進(jìn)行專門培訓(xùn)和操作演練[9-13]。專業(yè)人員尚且需要培訓(xùn)，第一次接觸COPM的患者要接受其中理念并不容易。相比而言，太極模式方便患者理解，可能有助于減少評(píng)定用時(shí)，提高效率。研究表明，COPM評(píng)估得分高低與受教育程度密切相關(guān)，這一定程度上影響了評(píng)估準(zhǔn)確性[9]。要最大程度發(fā)揮作業(yè)治療實(shí)踐模式的指導(dǎo)作用，簡(jiǎn)單易懂十分重要。太極模式貼合中國(guó)患者思維，對(duì)患者的受教育程度要求較低，可降低文化水平對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。

太極圖中蘊(yùn)含著太極哲學(xué)?！疤珮O和”理念認(rèn)為，共容與共存是事物發(fā)展的根本規(guī)律，“和”即平衡和諧的狀態(tài)，在太極模式中體現(xiàn)出的平衡，是交融的平衡、動(dòng)態(tài)的平衡。

太極模式將人與環(huán)境看作一個(gè)相互交融的整體，只有人與環(huán)境的面積平均分布，整體才能達(dá)到平衡。人與環(huán)境的任一方變多或變少，都是不平衡的狀態(tài)。人自身的平衡有賴于內(nèi)在心理狀態(tài)與外在身體功能及環(huán)境的相宜。

針對(duì)老年人“眉?jí)壑?，形氣雖衰，心亦自壯，喜怒性氣不定止如小兒”的情志特點(diǎn)，中國(guó)養(yǎng)生醫(yī)學(xué)提出“侍其左右，不令寂寞”，強(qiáng)調(diào)家人的陪伴和支持；“擇其所好，使其賞閱，有所興趣”，通過(guò)娛樂(lè)活動(dòng)、興趣愛(ài)好，調(diào)適心理情緒[18]。香港的生活重整課程還運(yùn)用小組訓(xùn)練、課后作業(yè)、家庭監(jiān)督等方式，讓患者在已有功能水平的條件下，練習(xí)環(huán)境適應(yīng)策略，提高活動(dòng)參與水平[24-25]。

對(duì)玉樹地震1年后上肢骨折傷員功能恢復(fù)的研究發(fā)現(xiàn)，相較于非群居傷員，群居環(huán)境下的傷員由于家族其他成員替代其生產(chǎn)勞動(dòng)工作，減少了獨(dú)立參與生活的機(jī)會(huì)，減緩了功能恢復(fù)[9]?？梢?jiàn)改善環(huán)境、減少依賴有助于功能恢復(fù)。有長(zhǎng)期功能障礙的人群往往需要更多貼合他們生活工作要求的環(huán)境因素，通過(guò)對(duì)社會(huì)、物理、人文等環(huán)境的改造可以增加其活動(dòng)與參與能力，提高重返社會(huì)的機(jī)會(huì)。

然而人對(duì)環(huán)境的改造也應(yīng)考慮改造的動(dòng)機(jī)是否合理，以及是否存在改造過(guò)度或不足的問(wèn)題。比如交通工具增加了肥胖人群數(shù)量[26]，手機(jī)的使用減少人與人面對(duì)面的溝通[27]；而人對(duì)環(huán)境的改造不足則會(huì)影響作業(yè)活動(dòng)的完成程度。

太極模式的動(dòng)態(tài)平衡體現(xiàn)在人與環(huán)境的關(guān)系不是固定不變的，當(dāng)一方改變，另一方也相應(yīng)出現(xiàn)變化，才會(huì)重新形成平衡穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。重建生活為本的理念便是強(qiáng)調(diào)在患者已有功能水平的基礎(chǔ)上，建立新的生活方式和習(xí)慣，達(dá)到新的平衡和諧的狀態(tài)。

如果出現(xiàn)不平衡的情況，如對(duì)人過(guò)度/欠缺賦能，對(duì)環(huán)境過(guò)度/欠缺改造，或內(nèi)核改變，將影響整個(gè)結(jié)構(gòu)的平衡與穩(wěn)定。如對(duì)糖尿病患者的過(guò)度訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生，對(duì)小兒麻

痹患者過(guò)度賦能，看似增加了人的能力，但也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變等后果。

所以我們提出“合理挑戰(zhàn)，正確賦能”的理念，即應(yīng)當(dāng)關(guān)注人與環(huán)境的和諧，對(duì)于人要適度賦能，同時(shí)關(guān)注人的心理和身體功能狀態(tài)的平衡；對(duì)于環(huán)境要以合理挑戰(zhàn)為宜，既以挑戰(zhàn)激發(fā)潛能，又以合理規(guī)控量度。

3 討論

太極圖本身有一個(gè)演變發(fā)展的過(guò)程，不同學(xué)派有不同的太極圖示，對(duì)同一太極圖的解讀也不盡相同。相較而言，周敦頤的解讀更為人所知，影響較大，本篇介紹的太極模式便源于此。

對(duì)于人與環(huán)境兩個(gè)因素在太極圖示中孰陰孰陽(yáng)的考慮，筆者認(rèn)為，一方面陰陽(yáng)之涵義豐富且意蘊(yùn)深遠(yuǎn)，不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系，抽象的概念無(wú)法與具體的人與環(huán)境相做匹配。另一方面太極模式只是運(yùn)用太極圖的構(gòu)架以方便患者理解，從而便于臨床實(shí)際操作，并無(wú)對(duì)陰與陽(yáng)的具體意義進(jìn)行研究。

西方的作業(yè)治療模式也關(guān)注人和環(huán)境，但將二者分隔為兩個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，有相交但無(wú)相融，與太極模式把兩者看作一個(gè)整體不同。

作業(yè)治療師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，如果患者認(rèn)為某些治療不能解決他們希望解決的問(wèn)題，那么他們會(huì)被動(dòng)消極地參加治療，甚至中途退出治療。治療師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，明確問(wèn)題所在、確定治療目標(biāo)并影響治療過(guò)程的關(guān)鍵人物是患者本人。COPM強(qiáng)調(diào)作業(yè)活動(dòng)的全面性，從自理、生產(chǎn)和休閑方面進(jìn)行康復(fù)，三方并重，不能偏頗[10]。然而中國(guó)人普遍較多關(guān)注于自理活動(dòng)，其次是生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)于休閑娛樂(lè)的康復(fù)需求并不高，這可能導(dǎo)致患者不理解相關(guān)娛樂(lè)活動(dòng)的詢問(wèn)，以致不配合治療師測(cè)評(píng)。我們強(qiáng)調(diào)以患者為中心，應(yīng)當(dāng)提供真正符合其需求，而非治療師理想中“全面”和“整體”。Kawa模式的河川比喻十分形象生動(dòng)，然而對(duì)于河床、石子、樹枝、河水的概念解釋困難，患者有時(shí)難以理解。

在運(yùn)用太極模式時(shí)，治療師的作用在于引導(dǎo)，不需要對(duì)相關(guān)概念做過(guò)多解釋，重點(diǎn)在于說(shuō)明模式的特點(diǎn)，讓患者從自己的角度出發(fā)，圍繞人和環(huán)境描述目前的生活狀態(tài)和想法。治療師在患者的自我敘述中靈活準(zhǔn)確捕捉患者表達(dá)的重點(diǎn)，了解他們的真實(shí)需求，提取與治療相關(guān)信息，提煉出問(wèn)題并向患者確認(rèn)。治療師亦可嘗試用平衡的理念指導(dǎo)患者建立合理的生活方式，挖掘患者的潛能，并激發(fā)它們。

在后期的研究中，我們將在太極思想中挖掘更多有助作業(yè)治療的理念，關(guān)注于對(duì)該模式內(nèi)涵的豐富及量化；在臨床實(shí)踐中，通過(guò)測(cè)評(píng)治療前后作業(yè)活動(dòng)方面的變化，來(lái)檢查治療計(jì)劃的進(jìn)度、治療目標(biāo)的完成情況和檢驗(yàn)治療方法的有效性。

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PracticeofOccupational Therapy in TaijiM odel:Im plied from TaijiDiagram

ZHU Zhao-jin1,2,YANG Yu-jie2,GUO Jia-bao2,YANYan-ning3,LIKui-cheng1,WANG Jun4,YU Jun4,ZHU Yi5
1.Yixing Jiuru Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214200,China;2.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210023,China;3.Hebei People's Hospital,Shijiazhuang,Hebei 050051,China;4.Wuxi Ninth People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214000,China;5.Hainan Nongken General Hospital,Haikou,Hainan 570100, China

This article proposes a novel occupational practicemodel implied from the native conceptof TaijiDiagram.Four elements of TaijiDiagram,namely Yang-fish,Yin-fish,Yin-fish-eye and Yang-fish-eye,arematched to the elements of occupational practice,namely person,environment,econom ic condition andmental condition,respectively.The interaction between persons and their environment can be thoughtas the interaction between Yin and Yang,and the balancewould be focused on.Some different ideasmay be brought from thismodel,such asAppropriate Challenge,Appropriate Empowerment.

occupational therapy;TaijiDiagram;balance;practice

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.025

R493

C

1006-9771(2016)11-1354-03

2016-07-10

2016-08-26)

1.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫市214200；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京市210023；3.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊市050051；4.無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫市214000；5.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南?？谑?70100。作者簡(jiǎn)介：朱昭錦(1993-)，女，漢族，江蘇溧陽(yáng)市人，康復(fù)治療師，主要從事作業(yè)治療。通訊作者：朱毅，男，博士，副主任治療師。E-mail:zhuyi1010@163.com。