文/左娜

理查德·霍頓：執(zhí)《柳葉刀》，剖析中國

文/左娜

世界醫(yī)學界最權威的學術刊物之一英國《柳葉刀》雜志主編理查德·霍頓（張新偉 攝影）

“柳葉刀猶如拱形窗口，讓光亮透入，亦是鋒利的手術刀，以切除陳雜。”

1823年英國外科醫(yī)生湯姆·魏克萊以外科手術刀“柳葉刀”（Lancet）為名創(chuàng)辦了一本醫(yī)學期刊。Lancet在英語中亦有“尖頂穹窗”之意，寓意期刊將“照亮醫(yī)界的明窗”。

在近200年的歷史中，《柳葉刀》發(fā)表過太多對人類醫(yī)學發(fā)展產生深遠影響的里程碑式的經典文章，首次將氯仿作為麻醉劑應用于臨床手術的論文就發(fā)表于《柳葉刀》。

1995年，34歲的理查德·霍頓（Richard Horton）接過“柳葉刀”，成為新一任的主編，繼續(xù)著前輩們“照亮醫(yī)界”的夢想。21年過去了，霍頓見證了《柳葉刀》持續(xù)煥發(fā)的生命力：刊物的影響因子越來越高，成為“金字塔尖”的權威期刊；從主要面向英美到擁有全球專業(yè)讀者群；收錄的論文在技術上越來越深入……

“科學能解決人們的問題嗎？有時候答案是肯定的，有時又是否定的。我們只能不斷前進?！笔謭?zhí)《柳葉刀》的霍頓堅信，即使科學不是無所不能的，但科學的力量會讓人類生活得越來越好，而這本刊物的宗旨正是找出證據，用科學挑戰(zhàn)疾病。

被《柳葉刀》選中的方法

在醫(yī)學圈，《柳葉刀》的名字讓人又愛又恨。

作為世界頂級學術期刊之一，《柳葉刀》的影響因子高達45. 2，在2015年出爐的湯森路透《SCI期刊分析報告》中排到了全球第四，其權威性、影響力在眾多醫(yī)學研究人員心中的神圣地位甚至超過了久負盛名的《自然》和《科學》雜志。

但《柳葉刀》異?？量痰倪x稿標準也“引無數(shù)英雄競折腰”：每年編輯部接收的投稿大約有1萬份，但總體拒稿率高達97%，只有3%的幸運兒免于被《柳葉刀》“切除”。有人戲言，向《柳葉刀》投稿“被接收是奇跡，而被拒是常態(tài)”。

自1995年當上《柳葉刀》主編以來，霍頓已經在這個位置上工作了21年。21年間，他曾翻開無數(shù)文稿，在晦澀的醫(yī)學術語和繁復的數(shù)據案例中敏銳地捕捉作者的思考脈絡，挑選有潛力改變患者命運的想法。

一定程度上掌握稿件“生殺大權”的霍頓是如何評判一篇來稿是否符合接收標準的？

“其實，每一篇被《柳葉刀》選中的文章都有其獨特之處，”霍頓解釋道，“但基本上有幾個共同點都有：首先，有振奮人心的新點子，《柳葉刀》優(yōu)先發(fā)表有可能改變臨床實踐或對某種疾病的觀點的原創(chuàng)性論文。第二，我們更傾向于‘事關重大’的選題，論文題目要有廣泛的受益人群，內容聚焦國內、國際上熱點醫(yī)療問題，能帶來突出的社會效益。另外還要講‘時效性’，最好立題點在10年以內都有臨床研究意義。最后要強調文章的真實性，稿件的內容必須是作者的原創(chuàng)，確保文中數(shù)據和案例都是真實可靠的，杜絕抄襲和造假是任何一本刊物的底線?！?/p>

“簡單來說，被《柳葉刀》選中的秘訣在于，”霍頓總結，“在對的時機以對的方式向對的人群回答了對的問題?！?/p>

近年來，中國投稿量已經躍居全球第三，僅次于美國、英國。然而，與投稿數(shù)量不成正比的是極低的接受率：中國稿件的拒稿率甚至比總體拒稿率還要高兩個百分點，達到了99%！

投得多，接收得少，中國來稿最大的問題何在？

“我想作為一個科學家，首先要學會問正確的問題，所以立題時就要有意識選擇‘事關重大’、新穎的題目?！被纛D建議中國醫(yī)學家們大膽、自信地提出新問題，“研究人員可以把‘腦洞’開得大一點，不要過于保守。有時候有了大膽的問題和假設，才會得到出人意料的結果。”

中國醫(yī)生們的《柳葉刀》情結也有其緣由，論文一直是壓在中國醫(yī)療工作者身上的一座大山：想要評上職稱，這是必經之路，因此人人都想發(fā)文章，特別是發(fā)高檔次的文章。然而，國內醫(yī)生壓力本來就大，患者多、事情雜，很難找出時間安安靜靜地做研究、寫文章。中國長海醫(yī)院的三位醫(yī)生近日就在《柳葉刀》雜志上“吐槽”，中國醫(yī)生面臨著發(fā)表論文的巨大壓力，以SCI文章論英雄的評估機制讓他們不堪重負，無法平衡臨床和科研兩方面的工作。

“其實，我認為一名好醫(yī)生不一定非得發(fā)表好論文，但一名好醫(yī)生必須經常讀優(yōu)秀的論文，當然最好是讀《柳葉刀》！”霍頓笑言，不應讓發(fā)表論文成為醫(yī)生們的負擔，但優(yōu)秀的醫(yī)生應該始終對自己的專業(yè)技術保持好奇，“醫(yī)學期刊提供了全世界對疾病和治療手段最前沿的信息，它會告訴你如何在臨床中診斷、應對新發(fā)現(xiàn)的病癥。醫(yī)生雖然不一定都得寫出漂亮的論文，但一定要多讀醫(yī)學期刊的文章，才能將最新的醫(yī)療技術用于臨床診斷和治療。”

霍頓還建議，對有志于醫(yī)學研究的醫(yī)生，醫(yī)院可以每周給他們一些時間集中科研，避免被臨床上繁雜的事務所干擾?！拔矣X得一半時間在臨床、一半時間做研究是一種比較理想的狀態(tài)。”

“醫(yī)療是一門藝術”

國內著名醫(yī)療門戶網站“丁香園”在網絡故障時都會出現(xiàn)一個紀念頁面：“讓我們記住遇害同行的名字和面容”——孫東濤、王浩、王云杰、朱玉飛……一張張年輕的面龐在黑白照片中笑得令人心酸。這些曾經被稱為“白衣天使”、奮戰(zhàn)在救死扶傷前線的醫(yī)生們，一個個倒在了自己親手救治的患者的刀下。

從哈醫(yī)大殺醫(yī)案、天津傷醫(yī)案、溫嶺事件，再到今年備受關注的廣州殺醫(yī)案、北醫(yī)三院事件，中國的醫(yī)患關系如繃緊的滿弓，稍不留神就能放出致命之箭?；颊邼M心疑慮，醫(yī)生人人自危，本應齊心協(xié)力戰(zhàn)勝疾病的“戰(zhàn)友”似乎現(xiàn)在站到了敵對的陣營。

“我們每周都能接到中國醫(yī)生的來信，他們抱怨自己隨時面臨暴力威脅。”一向注重醫(yī)學人文關懷的《柳葉刀》曾多次為中國同行的遭遇搖旗吶喊。從“終結中國針對醫(yī)生的暴力行為”的倡議到 “為什么中國醫(yī)院暴力如此嚴重”的反思，霍頓認為，問題的根源在于醫(yī)患之間信任的缺失。

“西方的醫(yī)患關系也并不完美，但是大約在20年前，我們明白了一個道理，醫(yī)療不僅是科學，更是一門藝術。面對患者，醫(yī)生不但要有專業(yè)的醫(yī)學知識，懂得發(fā)病原理、藥物作用等等，同時更需要具備人性化的品質。你要耐心傾聽患者的病史，謹慎地問出適當?shù)膯栴}，借助醫(yī)療檢測技術做出合理的診斷，與患者建立互信關系，讓對方相信你們會一起努力攻克疾病。如果患者認為醫(yī)生沒有跟自己站在同一個立場上，那溝通的橋梁就斷了。”

霍頓觀察到，中國的患者總認為醫(yī)生要從自己那里賺錢，在醫(yī)院接受的治療越多，跑到醫(yī)生口袋里的錢也越多。“他們會想，醫(yī)生們是真的關心我的健康嗎？還是只是為了錢？患者覺得自己受到欺騙，接受了不必要的治療，醫(yī)生的信譽進一步下降，這是一個惡性循環(huán)?！?/p>

面對疾病，患者應該放下戒心來信任醫(yī)生，而醫(yī)生們也需明白，醫(yī)療是為人提供服務的行業(yè)，需要溫和友善、細心周到的服務精神。

“什么是高質量的醫(yī)療？首先是安全，病人不會因為醫(yī)治不當而死去；二是有效，疾病得以緩解或者治愈；三是讓患者享受醫(yī)療，在就診和治療的過程中受到尊重。所以患者的感受也是醫(yī)療質量很重要的一環(huán)。中國的醫(yī)生太忙了，從早到晚不停地看病，根本沒有靜下來溝通的時間，因此有時缺乏對個體患者的尊重?！?/p>

如果真的出現(xiàn)了醫(yī)療事故，霍頓建議醫(yī)生直接對患者坦白地說明事實，并且道歉，試圖掩蓋錯誤或者抵賴只會延長每個人的痛苦?！霸诿绹錾厢t(yī)療糾紛第一件事就是起訴，但我并不喜歡這種方式。我認為醫(yī)生們都很不善于說對不起，他們也要學會勇敢地承認錯誤。醫(yī)患之間應該 ‘信息透明’，說實話是建立信任的最好方法。”

霍頓還強調，醫(yī)療資源分配不均也是導致醫(yī)患關系惡化的一大原因：全國的患者都涌向北京，全北京的患者都涌到協(xié)和這樣的知名醫(yī)院，民眾徹夜排隊掛專家號，黃牛甚至把一個幾十元的號炒到三千元……大醫(yī)院、熱門科室、知名醫(yī)生都在超負荷運轉，平均到每個患者身上的醫(yī)療資源肯定就被稀釋了，患者的就醫(yī)體驗也不可能太好。

“各級醫(yī)院、不同科室之間人力分配嚴重不平衡：大型公立醫(yī)院、熱門科室資源充足，社區(qū)醫(yī)院、兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生等壓力大、收入水平低的崗位又沒人愿意去?！?/p>

霍頓認為只有保證醫(yī)生有可觀的收入，才能創(chuàng)造動力，鼓勵他們去嘗試不一樣的崗位，讓好醫(yī)生走進偏遠地區(qū)、基層醫(yī)療機構和非熱門科室。雖然現(xiàn)實并非一朝一夕能改變，但霍頓對未來十分樂觀：“我所接觸的中國衛(wèi)計委等衛(wèi)生管理部門的人都明白這個道理，現(xiàn)在只需一步步地采取行動，這個過程可以學習他國的經驗。最近中國宣布將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農村合作醫(yī)療保險的合并就是一個很好的開始?！?/p>

“中國醫(yī)改進步舉世公認”

“醫(yī)在中國”雖是矛盾叢生的民生焦點，但對中國醫(yī)改取得的成績，《柳葉刀》從不吝贊美。從 2008年起，《柳葉刀》就通過專輯的方式，持續(xù)全面追蹤和報道中國衛(wèi)生改革中的進展和挑戰(zhàn)。

這次霍頓來到中國，一開場便肯定了醫(yī)改成果：“在為全民提供平價、公平的基本醫(yī)療服務方面，中國已經取得了巨大成功！作為世界人口第一大國，中國僅用10年時間就編織起全球最大的全民醫(yī)保網絡，這是了不起的成就！”

不可再生資源耗損嚴重，生態(tài)環(huán)境日益惡劣，人口快速增長……伴隨著社會、科技的進步，那些影響我們生存的不良因素也與日俱增。照此發(fā)展下去，我們的地球母親終究會有無法荷載、哺育我們的時候，那我們該何去何從？火星，這顆太陽系中與地球最為相似的行星，也是目前唯一經改造后適合大規(guī)模移民的星球，就成為我們人類遙遠的希望。

霍頓解釋：“我印象最深刻的是，在1996-2012年之間，中國5歲以下兒童的死亡率降低了70%，這個速度比任何人的預測都快，我認為在這點上沒有任何一個國家可以比得上中國?！?/p>

不少人擔心，正急速邁入老齡化社會的中國“未富先老”，但霍頓卻認為這恰好折射出中國醫(yī)改的成功。

上世紀90年代，中國民眾的平均預期壽命水平較低，但是在短短20年間，中國人平均壽命顯著延長了8.5歲，北京、天津、上海等大城市的平均壽命甚至趕上了日本、法國等世界最高水平。

“這其實是一個成功的故事，意味著中國人不會因為傳染病或是一些其他原因早早離世。老人越多，意味著平均預期壽命越長，人們能有更多時間享受生活，社會也有了更多活力。只是在經濟上贍養(yǎng)老人是一項巨大的挑戰(zhàn)。我認為獨生子女政策終結會有很大幫助?！?/p>

守住醫(yī)院大門

談到對下一步醫(yī)療改革的建議，霍頓對“初級醫(yī)療系統(tǒng)”這一問題強調了又強調。

“初級醫(yī)療系統(tǒng)就像守門人，防止所有人都涌向大醫(yī)院?！比绻癖姸及汛筢t(yī)院當作是醫(yī)療服務的第一站，那醫(yī)院必定不堪重負，患者“看病難”也是必然結果。

“初級醫(yī)療系統(tǒng)起到了分水嶺的作用，把大量的患者按照病情輕重緩急分散到不同層級的醫(yī)院。對普通常見病癥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室或城市社區(qū)醫(yī)療站里就可以解決，盡量做到村民小病不出鄉(xiāng)，居民小病不出社區(qū)。”

“目前中國排名前兩位的致死病癥是中風和心臟病。應對慢性疾病，重點應該從‘病后治療’轉為‘病前預防’。很多人都是身體不舒服了才去找醫(yī)生，但那就錯過了防止疾病發(fā)展的最佳時機。初級醫(yī)療系統(tǒng)在慢性病預防方面能做得更多?！?/p>

如果高危人群能很方便地找到最近的醫(yī)療點，隨時向全科醫(yī)生咨詢，監(jiān)測自己的健康狀態(tài)，并定期做一系列常規(guī)檢查，如查血壓、驗尿等等，就能從疾病最初的階段對其進行控制，從而避免病情進一步發(fā)展。

“這些事要在大醫(yī)院做的話非常費時費力，但在社區(qū)醫(yī)院就可以輕松解決，有時甚至連醫(yī)生都不需要，護士就可以完成。幸運的是，中國的護士很多，她們在初級醫(yī)療中可以扮演很重要的角色?！?/p>

霍頓還補充，初級醫(yī)療也是解決人口老齡化問題的有效措施?！袄先藨摫M可能住在家里，平常由全科醫(yī)生照管，實在不得已才去醫(yī)院。這是最經濟、最有效的照顧病人的方式，病人自己也更傾向于在自己熟悉的家里休養(yǎng)，而不是住在像巨型迷宮一樣又吵又鬧的醫(yī)院。”

《柳葉刀》上的中國

在《柳葉刀》工作的20多年間，霍頓每年要到不同的國家，了解各個國家特殊的問題，然后從醫(yī)學期刊的角度思考怎樣才能讓人類生活得更健康：他在日內瓦與世界衛(wèi)生組織周旋；在巴黎、阿姆斯特丹跟蹤醫(yī)學研究；甚至嘗試與羅馬教皇簽合約，讓教皇來支持醫(yī)學研究……

然而，走遍全球，霍頓最牽掛的還是中國：“中國政府對醫(yī)改的決心和承諾令我印象深刻，在這里有太多可以做的事情?！?/p>

隨著中國在世界醫(yī)療進程中扮演著越來越重要的角色，也為了回應中國作者、讀者的需求, 2004年《柳葉刀》中文版創(chuàng)立，保持原刊風格和特色，針對中國的需求翻譯英文版中的相關論文，還添加中國專家結合中國臨床實踐的點評和分析，此外還有中國自己的社論。

“《柳葉刀》基本兩年左右就會出一期有關中國醫(yī)療的專輯。2015年的中國專輯，已是我們第六次審視中國衛(wèi)生系統(tǒng)。每年編輯部還會專門開‘中國問題研討會’，并且做一些系列報道，比如關于胎兒流產、死產的專題，青少年健康專題等等，這也是《柳葉刀》與眾不同的地方?！?/p>

此外，從2008年開始， “柳葉刀——中國醫(yī)學科學院醫(yī)學科學峰會”每年10月在北京舉辦，中英雙方強強聯(lián)合，匯集了國內外多學科的醫(yī)學科學研究界頂級科學家共商“健康大事”。

2015年，霍頓因其為中國醫(yī)療事業(yè)做出的貢獻榮獲中國政府“友誼獎”。霍頓表示：“習近平訪英也為中英醫(yī)學國際交流建立了堅實的合作關系。今后，我們在醫(yī)學科學領域應當共同行動，用醫(yī)學知識為世界謀取更大的福祉。”