唐 鵬，黃耀凱，莫臣強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院骨科，重慶 大足 402360）

單邊和雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定融合術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響

唐 鵬，黃耀凱，莫臣強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院骨科，重慶 大足 402360）

目的：：探討單邊和雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響。方法：隨訪分析我院2010年1月至2012年12月收治的40例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，按手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組采用單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療，對(duì)照組采用雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療，術(shù)前和末次隨訪采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)脊柱功能；復(fù)查X片測(cè)量腰椎水平位移和矢狀面位移；采用UCLA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)相鄰節(jié)段退變程度。結(jié)果：術(shù)后3月和1年兩組融合率和JOA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；末次隨訪觀察組無(wú)退變率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。X片主要表現(xiàn)為觀察組患者術(shù)后1年和術(shù)后3年椎間隙高度和水平位移與術(shù)前無(wú)明顯差異（P＞0.05)；而對(duì)照組患者，術(shù)后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，術(shù)后3年椎間隙高度小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。結(jié)論：?jiǎn)芜呑倒敯魞?nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥近期可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并減緩鄰近節(jié)段的退變。

椎弓根螺釘； 椎間融合； 腰椎間盤(pán)突出癥； 鄰近節(jié)段退變

本研究采用椎間融合器聯(lián)合單邊或雙邊椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤(pán)突出癥，觀察兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后鄰近節(jié)段退變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究對(duì)象：2010年1月至2012年12月在我院脊柱外科接受治療的40例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男23例，女17例，年齡46～75歲，平均（62.4±3.1）歲，臨床表現(xiàn)以下腰痛，和下肢放射痛為主。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI確診，并排除腰椎不穩(wěn)，椎管狹窄，側(cè)彎等疾病，同時(shí)排除肝腎等重要臟器功能不全者。病變節(jié)段均為L(zhǎng)4～L5。病程1個(gè)月至6年，平均病程（2.5±0.8）年。將40例研究對(duì)象按手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（p＞0.05）。術(shù)前均簽署醫(yī)患知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法：兩組麻醉，體位，切口相同?；颊呷「┡P位，全麻生效后，C臂機(jī)透視定位，標(biāo)記病椎，常規(guī)消毒、鋪單，沿病錐標(biāo)記線作7cm長(zhǎng)切口。觀察組患者行單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定融合術(shù)：分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，定位同側(cè)上下關(guān)節(jié)突，C臂機(jī)透視在位后，穿刺插入定位導(dǎo)針于患側(cè)椎弓根前緣3mm處，絲攻攻絲后，安裝螺釘。咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶，行神經(jīng)根管減壓，用神經(jīng)剝離子向中線牽開(kāi)神經(jīng)根，同時(shí)用尖刀環(huán)形切開(kāi)纖維環(huán)，去除椎間盤(pán)及軟骨終板，置入試模，修剪剛才咬除的骨片呈顆粒狀填入合適型號(hào)的融合器中，然后植入椎間隙。C臂機(jī)透視滿意后，安裝連接桿和螺帽并上緊。徹底止血后，逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后予對(duì)癥治療，術(shù)后2周拆線、出院。對(duì)照組以相同方法安放健側(cè)螺釘和連接桿。

1.3 術(shù)后隨訪：出院后臥床一個(gè)半月，期間臥床行直腿抬高鍛煉，一個(gè)半月后帶背架下地活動(dòng)，3個(gè)月后正?；顒?dòng)。所有患者完成3年隨訪，定期采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)脊柱功能，復(fù)查X片，測(cè)量腰椎矢狀面移位程度和水平移位程度。按照Pfirrmann等[1]和Kim等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)退變情況進(jìn)行分度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)于重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析和各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)差值t檢驗(yàn)分析，重復(fù)測(cè)量分析前均行球形性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者JOA評(píng)分、融合率和平均融合時(shí)間比較：經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析（整體比較）發(fā)現(xiàn)，觀察組JOA評(píng)分整體與對(duì)照組無(wú)明顯差異（F組別＝3.137，P＞0.05），兩組JOA評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加（F時(shí)間＝9.314，P＜0.05），觀察組JOA評(píng)分增加幅度與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F組別時(shí)間交互＝4.516，P＞0.05）。對(duì)兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后3月、術(shù)后1年）的JOA評(píng)分進(jìn)行單因素方差分析和各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)差值t檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，兩組各時(shí)點(diǎn)的JOA評(píng)分比較無(wú)明顯差異（F＝5.024，P＞0.05）。Fisher精確概率計(jì)算兩組各時(shí)間點(diǎn)融合率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。t檢驗(yàn)顯示兩組平均融合時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者JOA評(píng)分融合率和平均融合時(shí)間比較

2.2 兩組患者相鄰節(jié)段退變程度比較：隨訪3年，觀察組患者相鄰節(jié)段無(wú)退變率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相鄰節(jié)段退變程度比較

圖1 典型病例：患者男性，55歲，2010年10月行L4～L5節(jié)段后路椎體融合單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)。A、B：術(shù)前腰椎側(cè)位MRI和X線檢查，頭側(cè)鄰近節(jié)段L3～L4正常，未見(jiàn)退變（圓圈所示)；C、D：術(shù)后1年、術(shù)后3年腰椎側(cè)位X線檢查，頭側(cè)鄰近節(jié)段L3～L4未見(jiàn)明顯退變（圓圈所示)。

2.3 兩組患者典型病例X線檢查：觀察組患者，術(shù)后1年和術(shù)后3年椎間隙高度和水平位移與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者，術(shù)后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3年椎間隙高度小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者水平位移與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1，2和表3。

圖2 典型病例：患者男性，53歲，2011年8月行L4～L5節(jié)段后路椎體融合雙邊椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)。A、B：術(shù)前腰椎側(cè)位MRI和X線檢查，頭側(cè)鄰近節(jié)段L3～L4正常，未見(jiàn)退變（圓圈所示)；C：術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線檢查，頭側(cè)鄰近節(jié)段L3～L4椎間隙狹窄（圓圈所示)；D：術(shù)后3年腰椎側(cè)位X線檢查，頭側(cè)鄰近節(jié)段L3～L4椎間隙基本消失（圓圈所示)。提示術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性鄰近節(jié)段退變。

表3 兩組矢狀面位移和水平位移值

3 討 論

腰椎融合術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用方法。其中雙邊內(nèi)固定由于雙邊置釘，需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，進(jìn)而可能導(dǎo)致椎體雙側(cè)肌肉神經(jīng)損傷，術(shù)后腰背部肌肉恢復(fù)較慢，很有可能引起慢性腰背痛；此外，雙邊內(nèi)固定易導(dǎo)致固定椎節(jié)應(yīng)力遮擋，引起骨質(zhì)疏松或加重鄰近節(jié)段退變。林斌等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行腰椎后路減壓融合術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，單邊固定者鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯低于雙邊固定者。

有研究表明，單邊內(nèi)固定存在以下優(yōu)勢(shì)：①單邊內(nèi)固定手術(shù)更少的椎旁肌肉組織切開(kāi)，利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。②減少對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞。因?yàn)樽倒葆敻淖兞巳诤瞎?jié)段的僵硬度，易導(dǎo)致近端鄰近小關(guān)節(jié)損傷，Lee等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的重要危險(xiǎn)因素，相對(duì)于雙邊內(nèi)固定而言，單邊內(nèi)固定可在一定程度上減少這種損傷。③單邊內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量少，降低了椎體雙側(cè)肌肉神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

侯金龍等[5]通過(guò)單邊椎弓根內(nèi)固定治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，結(jié)果顯示，單邊內(nèi)固定能加強(qiáng)節(jié)段融合的穩(wěn)定性，幫助腰椎恢復(fù)高度，且創(chuàng)傷性小。Xie 等[6]的研究也認(rèn)為，單邊與雙邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合對(duì)腰椎退變疾病的治療效果沒(méi)有明顯差異。本文的研究結(jié)果也顯示，單邊和雙邊內(nèi)固定患者在JOA評(píng)分和融合率等方面無(wú)顯著性差異。提示單邊椎弓根釘內(nèi)固定可以為椎間融合提供足夠的穩(wěn)定性，說(shuō)明單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合治療腰椎間盤(pán)突出癥是安全有效的。

在隨訪期間，單邊與雙邊內(nèi)固定都能達(dá)到較好的脊柱穩(wěn)定性和活動(dòng)度，而其主要區(qū)別在于鄰近椎間盤(pán)退變上。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中大部分病例出現(xiàn)了鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變的情況，MRI主要表現(xiàn)為椎間隙變窄，水分降低，信號(hào)改變。同時(shí)，退變節(jié)段最早發(fā)生在鄰近第二個(gè)頭側(cè)節(jié)段，而非第一個(gè)節(jié)段，我們認(rèn)為這主要與相鄰最近的節(jié)段由于融合固定限制了其活動(dòng)有關(guān)。從X片上，我們主要測(cè)量水平位移和矢狀面移位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者，術(shù)后1年和術(shù)后3年椎間隙高度和水平位移與術(shù)前無(wú)明顯差異；而對(duì)照組患者，術(shù)后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄，術(shù)后3年椎間隙高度明顯小于術(shù)前。

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1006－6233（2016)10－1638－03

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中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金項(xiàng)目，（編號(hào)：NO11221519）