林系媛

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以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)新生兒PICC置管效果及并發(fā)癥的影響

林系媛

目的：探討以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)新生兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管效果及并發(fā)癥的影響。方法：選取2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生兒為研究對(duì)象，隨機(jī)將新生兒等分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)性護(hù)理；觀察組應(yīng)用以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，比較兩組患兒置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組一次性穿刺成功率、患兒家屬滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，患兒PICC非計(jì)劃拔管發(fā)生率、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、導(dǎo)管阻塞率、導(dǎo)管相關(guān)性感染率、導(dǎo)管異位率、血栓形成率、家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理投訴率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效提高新生兒PICC一次性置管成功率，降低患兒PICC并發(fā)癥及護(hù)患糾紛，提高患兒家屬滿意率。

以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；新生兒；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于其操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間較長(zhǎng)，可避免反復(fù)穿刺對(duì)患者造成痛苦，因此可用于長(zhǎng)期接受靜脈補(bǔ)液的患者。對(duì)于早產(chǎn)、低體重質(zhì)量?jī)河捎谄涓鹘M織器官發(fā)育不成熟、胃腸功能不完善，因此患兒需長(zhǎng)時(shí)間接受靜脈及腸外營(yíng)養(yǎng)支持[1-2]。但長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管會(huì)增加患兒不良反應(yīng)率，影響患兒治療效果，建立并維護(hù)可靠的靜脈通路對(duì)提高新生兒PICC置管效果具有重要的意義[3]。以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種針對(duì)性解決問題，并將獲得證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐中，通過不斷提出問題，解決問題，逐漸提高護(hù)理質(zhì)量的管理方法[4]。本研究探討以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)新生兒PICC置管效果及并發(fā)癥的影響，旨在為新生兒PICC護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為早產(chǎn)或低出生體重兒。(2)生命體征穩(wěn)定。(2)家屬均簽署知情同意書。排除先天性血管畸形、免疫系統(tǒng)性疾病等患兒。將新生兒隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)照組男 34例，女30例；胎齡32～37周，平均(35.8±2.5)周；體質(zhì)量1280～1588 g，平均(1421.5±221.8)g；置管時(shí)間12～24 d，平均(16.5±2.5)d。觀察組男 32例，女32例；胎齡32～37周，平均(35.6±2.2)周；體質(zhì)量1258～1572 g，平均(1436.8±208.5)g；置管時(shí)間10～25 d，平均(17.2±3.2)d。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、置管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予PICC常規(guī)性護(hù)理，包括置管前向患兒家屬介紹PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)，每周更換固定敷貼，并檢查患兒穿刺部位是否出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲漏，對(duì)于穿刺點(diǎn)紅腫的患兒給予碘伏或黃金散外敷，穿刺點(diǎn)滲液或?qū)Ч軡B漏堵塞者應(yīng)停止使用，并及時(shí)更換PICC導(dǎo)管。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由PICC置管護(hù)士登記患兒每天置管情況、換藥情況，詢問患兒家長(zhǎng)意見，對(duì)患兒應(yīng)用以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，具體如下：

1.2.1 提出PICC置管相關(guān)問題 (1)血液病患兒是否能應(yīng)用置管術(shù)。(2)置管過程中出血量大處理方法。(3)導(dǎo)致置管困難的原因及血管變異處理方法。(4)堵管處理方法。(5)機(jī)械性靜脈炎防治方法。(6)置管不到位是否可以保留通道。(7)體位變形對(duì)輸液速度的影響。(8)置管期間宣教內(nèi)容。

1.2.2 運(yùn)用實(shí)踐及循證研究對(duì)問題進(jìn)行分析，并制訂持續(xù)改進(jìn)措施 置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)臨床實(shí)踐對(duì)PICC置管安全性及管理模式進(jìn)行評(píng)估，確保有效防范及處理各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證PICC置管安全，促進(jìn)患兒身心健康。

1.2.3 制定PICC護(hù)理管理措施 (1)成立PICC治療小組。小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士2名，普通護(hù)士3名。制訂置管同意書、置管流程、帶管出院護(hù)理宣教、定期維護(hù)等，并規(guī)范PICC維護(hù)技術(shù)流程及置管操作。(2)操作問題護(hù)理。①穿刺成功后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)1～2 min，然后拔出針芯，這種方法能有效預(yù)防出血過多的情況，此外血管變異性交叉較多可導(dǎo)致PICC導(dǎo)管受阻，甚至引起置管失敗，進(jìn)而增加患兒痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了更好地預(yù)防出血過多，本研究通過變換置管肢體角度，將肢體外展90°，順從置管血管走向，理順導(dǎo)管，同時(shí)在PICC末端注入生理鹽水，沖走導(dǎo)管堆積的廢物。②置管管理維護(hù)、并發(fā)癥護(hù)理。PICC置管主要在肘部貴要靜脈、頭靜脈及正中靜脈，但由于肘關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)度較大，容易導(dǎo)致穿刺針移位而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。臨床操作可選擇肘關(guān)節(jié)上方2橫指以上的粗靜脈、貴要靜脈置管。同時(shí)避免肘關(guān)節(jié)置管時(shí)血液反流而引起凝血堵管，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。③每次輸液結(jié)束后應(yīng)采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，積極預(yù)防導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管內(nèi)栓子形成，每天檢查患兒穿刺靜脈及穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲液，每周定期更換固定敷貼，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，對(duì)于局部紅腫者可采用熱敷或黃金散進(jìn)行外敷。④置管后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒皮膚顏色、體溫及心率情況，每天觀察患兒穿刺局部情況，對(duì)于發(fā)熱患兒應(yīng)及時(shí)分析原因，同時(shí)送檢導(dǎo)管血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)選擇透氣力良好、低敏感性的透明貼膜，以降低患兒皮膚過敏的發(fā)生。⑤每日應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)及患兒病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不需治療的患兒應(yīng)立刻拔出導(dǎo)管。拔管時(shí)應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚進(jìn)行充分徹底消毒，防止導(dǎo)管斷裂，同時(shí)采用無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫性止血，注意檢查導(dǎo)管完整性，并對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒感染情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒一次性穿刺成功率、家屬滿意率、留置導(dǎo)管時(shí)間、非計(jì)劃拔管發(fā)生率、護(hù)理投訴率及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組新生兒各選擇1名家長(zhǎng)，滿意情況分為滿意、不滿意兩個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一次性穿刺成功、PICC非計(jì)劃拔管發(fā)生率(表1)

表1 兩組患兒一次穿刺成功、PICC非計(jì)劃

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理投訴、滿意情況比較(表2)

表2 兩組患兒護(hù)理投訴率、患兒家屬滿意率比較 例(%)

2.3 兩組患兒留置導(dǎo)管時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患兒留置導(dǎo)管時(shí)間比較±s)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

PICC是一種可長(zhǎng)期留置的靜脈補(bǔ)液方式，在新生兒治療中建立PICC可避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的痛苦，降低患兒穿刺性并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺效果。在早產(chǎn)兒及低體重新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持中營(yíng)養(yǎng)劑通過中心靜脈輸入，能有效減少外周靜脈穿刺刺激及損失[5]。因此，提高PICC置管效果，延長(zhǎng)患兒置管時(shí)間，降低置管并發(fā)癥對(duì)開展臨床治療工作具有積極的意義。

以問題為中心質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式是通過對(duì)臨床實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行分析及整理，并制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行明確分工，以患者護(hù)理問題為主線，通過預(yù)見性分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而避免護(hù)理工作主觀性及盲目性[6]。為了提高PICC患兒置管效果，降低患兒置管并發(fā)癥，本研究對(duì)觀察組患兒應(yīng)用以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患兒一次性穿刺成功率、患兒家屬滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，患兒PICC非計(jì)劃拔管發(fā)生率、家長(zhǎng)護(hù)理投訴率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析其可能原因：以問題為中心質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式在實(shí)施過程中注重導(dǎo)管管理，并制定出監(jiān)護(hù)操作規(guī)程，同時(shí)對(duì)置管中可能發(fā)生的問題進(jìn)行歸納及總結(jié)，分析問題發(fā)生的原因，并提出護(hù)理干預(yù)措施，從而避免置管不良事件的發(fā)生，減少了醫(yī)患間的矛盾，提高了患兒家屬滿意率[7]。另外，通過分析PICC置管過程中常見并發(fā)癥發(fā)生的原因，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，而且每隔一段時(shí)間對(duì)實(shí)施的措施進(jìn)行評(píng)估，并分析存在的問題，加以改進(jìn)，從而能及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC留置過程中存在的問題，并加以干預(yù)，降低了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒護(hù)理效果，進(jìn)而提高家屬滿意率[8-9]。 綜上所述，以問題為中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效提高新生兒PICC一次性置管成功率，降低患兒并發(fā)癥及護(hù)患糾紛，提高患兒家屬滿意率。

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(本文編輯 崔蘭英)

529500 陽江市 廣東省陽江市人民醫(yī)院新生兒科

林系媛:女，大專，主管護(hù)師

2015-11-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.045