林系媛

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以問題為中心持續(xù)質量改進對新生兒PICC置管效果及并發(fā)癥的影響

林系媛

目的：探討以問題為中心持續(xù)質量改進對新生兒外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管效果及并發(fā)癥的影響。方法：選取2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生兒為研究對象，隨機將新生兒等分為觀察組及對照組，對照組給予常規(guī)性護理；觀察組應用以問題為中心的持續(xù)質量改進，比較兩組患兒置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組一次性穿刺成功率、患兒家屬滿意率高于對照組(P<0.05)，留置導管時間長于對照組(P<0.05)，患兒PICC非計劃拔管發(fā)生率、機械性靜脈炎發(fā)生率、導管阻塞率、導管相關性感染率、導管異位率、血栓形成率、家長對護理投訴率低于對照組(P<0.05)。結論：以問題為中心持續(xù)質量改進能有效提高新生兒PICC一次性置管成功率，降低患兒PICC并發(fā)癥及護患糾紛，提高患兒家屬滿意率。

以問題為中心持續(xù)質量改進；新生兒；外周靜脈置入中心靜脈導管；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)由于其操作簡單，留置時間較長，可避免反復穿刺對患者造成痛苦，因此可用于長期接受靜脈補液的患者。對于早產、低體重質量兒由于其各組織器官發(fā)育不成熟、胃腸功能不完善，因此患兒需長時間接受靜脈及腸外營養(yǎng)支持[1-2]。但長期留置靜脈導管會增加患兒不良反應率，影響患兒治療效果，建立并維護可靠的靜脈通路對提高新生兒PICC置管效果具有重要的意義[3]。以問題為中心持續(xù)質量改進是一種針對性解決問題，并將獲得證據應用實踐中，通過不斷提出問題，解決問題，逐漸提高護理質量的管理方法[4]。本研究探討以問題為中心持續(xù)質量改進對新生兒PICC置管效果及并發(fā)癥的影響，旨在為新生兒PICC護理提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生兒為研究對象，納入標準：(1)均為早產或低出生體重兒。(2)生命體征穩(wěn)定。(2)家屬均簽署知情同意書。排除先天性血管畸形、免疫系統(tǒng)性疾病等患兒。將新生兒隨機等分為觀察組及對照組，對照組男 34例，女30例；胎齡32～37周，平均(35.8±2.5)周；體質量1280～1588 g，平均(1421.5±221.8)g；置管時間12～24 d，平均(16.5±2.5)d。觀察組男 32例，女32例；胎齡32～37周，平均(35.6±2.2)周；體質量1258～1572 g，平均(1436.8±208.5)g；置管時間10～25 d，平均(17.2±3.2)d。兩組患兒性別、年齡、體質量、置管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予PICC常規(guī)性護理，包括置管前向患兒家屬介紹PICC導管相關知識，每周更換固定敷貼，并檢查患兒穿刺部位是否出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲漏，對于穿刺點紅腫的患兒給予碘伏或黃金散外敷，穿刺點滲液或導管滲漏堵塞者應停止使用，并及時更換PICC導管。 觀察組在對照組基礎上由PICC置管護士登記患兒每天置管情況、換藥情況，詢問患兒家長意見，對患兒應用以問題為中心持續(xù)質量改進管理，具體如下：

1.2.1 提出PICC置管相關問題 (1)血液病患兒是否能應用置管術。(2)置管過程中出血量大處理方法。(3)導致置管困難的原因及血管變異處理方法。(4)堵管處理方法。(5)機械性靜脈炎防治方法。(6)置管不到位是否可以保留通道。(7)體位變形對輸液速度的影響。(8)置管期間宣教內容。

1.2.2 運用實踐及循證研究對問題進行分析，并制訂持續(xù)改進措施 置管風險評估：根據臨床實踐對PICC置管安全性及管理模式進行評估，確保有效防范及處理各種護理風險，保證PICC置管安全，促進患兒身心健康。

1.2.3 制定PICC護理管理措施 (1)成立PICC治療小組。小組成員包括護士長1名，責任護士2名，普通護士3名。制訂置管同意書、置管流程、帶管出院護理宣教、定期維護等，并規(guī)范PICC維護技術流程及置管操作。(2)操作問題護理。①穿刺成功后應按壓穿刺點1～2 min，然后拔出針芯，這種方法能有效預防出血過多的情況，此外血管變異性交叉較多可導致PICC導管受阻，甚至引起置管失敗，進而增加患兒痛苦及經濟負擔。為了更好地預防出血過多，本研究通過變換置管肢體角度，將肢體外展90°，順從置管血管走向，理順導管，同時在PICC末端注入生理鹽水，沖走導管堆積的廢物。②置管管理維護、并發(fā)癥護理。PICC置管主要在肘部貴要靜脈、頭靜脈及正中靜脈，但由于肘關節(jié)伸曲活動度較大，容易導致穿刺針移位而導致導管堵塞。臨床操作可選擇肘關節(jié)上方2橫指以上的粗靜脈、貴要靜脈置管。同時避免肘關節(jié)置管時血液反流而引起凝血堵管，導致靜脈炎發(fā)生。③每次輸液結束后應采用生理鹽水沖洗導管，積極預防導管堵塞及導管內栓子形成，每天檢查患兒穿刺靜脈及穿刺點是否出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲液，每周定期更換固定敷貼，對穿刺點進行消毒，對于局部紅腫者可采用熱敷或黃金散進行外敷。④置管后應密切監(jiān)測患兒皮膚顏色、體溫及心率情況，每天觀察患兒穿刺局部情況，對于發(fā)熱患兒應及時分析原因，同時送檢導管血液進行細菌培養(yǎng)。應選擇透氣力良好、低敏感性的透明貼膜，以降低患兒皮膚過敏的發(fā)生。⑤每日應對穿刺點及患兒病情進行評估，對于不需治療的患兒應立刻拔出導管。拔管時應對穿刺點及周圍皮膚進行充分徹底消毒，防止導管斷裂，同時采用無菌敷貼覆蓋穿刺點進行壓迫性止血，注意檢查導管完整性，并對導管尖端進行細菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)患兒感染情況。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒一次性穿刺成功率、家屬滿意率、留置導管時間、非計劃拔管發(fā)生率、護理投訴率及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組新生兒各選擇1名家長，滿意情況分為滿意、不滿意兩個等級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒一次性穿刺成功、PICC非計劃拔管發(fā)生率(表1)

表1 兩組患兒一次穿刺成功、PICC非計劃

2.2 兩組患兒家長護理投訴、滿意情況比較(表2)

表2 兩組患兒護理投訴率、患兒家屬滿意率比較 例(%)

2.3 兩組患兒留置導管時間比較(表3)

表3 兩組患兒留置導管時間比較±s)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

PICC是一種可長期留置的靜脈補液方式，在新生兒治療中建立PICC可避免反復穿刺導致的痛苦，降低患兒穿刺性并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺效果。在早產兒及低體重新生兒腸外營養(yǎng)支持中營養(yǎng)劑通過中心靜脈輸入，能有效減少外周靜脈穿刺刺激及損失[5]。因此，提高PICC置管效果，延長患兒置管時間，降低置管并發(fā)癥對開展臨床治療工作具有積極的意義。

以問題為中心質量改進護理模式是通過對臨床實踐中存在的問題進行分析及整理，并制定護理計劃，對護理工作進行明確分工，以患者護理問題為主線，通過預見性分析及經驗總結，對患者實施持續(xù)質量改進，從而避免護理工作主觀性及盲目性[6]。為了提高PICC患兒置管效果，降低患兒置管并發(fā)癥，本研究對觀察組患兒應用以問題為中心持續(xù)質量改進管理方法。結果顯示，與對照組相比，觀察組患兒一次性穿刺成功率、患兒家屬滿意率高于對照組(P<0.05)，留置導管時間長于對照組，患兒PICC非計劃拔管發(fā)生率、家長護理投訴率低于對照組(P<0.05)。分析其可能原因：以問題為中心質量改進護理模式在實施過程中注重導管管理，并制定出監(jiān)護操作規(guī)程，同時對置管中可能發(fā)生的問題進行歸納及總結，分析問題發(fā)生的原因，并提出護理干預措施，從而避免置管不良事件的發(fā)生，減少了醫(yī)患間的矛盾，提高了患兒家屬滿意率[7]。另外，通過分析PICC置管過程中常見并發(fā)癥發(fā)生的原因，并及時采取相應的處理措施，而且每隔一段時間對實施的措施進行評估，并分析存在的問題，加以改進，從而能及時發(fā)現(xiàn)PICC留置過程中存在的問題，并加以干預，降低了護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒護理效果，進而提高家屬滿意率[8-9]。 綜上所述，以問題為中心持續(xù)質量改進能有效提高新生兒PICC一次性置管成功率，降低患兒并發(fā)癥及護患糾紛，提高患兒家屬滿意率。

[1] 史 甜,李 玲,曹 霞，等.集束化管理對新生兒 PICC 并發(fā)癥及非計劃拔管率的影響[J].重慶醫(yī)學,2014,43(24):3189-3191.

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[4] 黃硯屏,林 靜.新生兒PICC安全封管液的臨床探討[J].護士進修雜志,2013,28(5):440-441.

[5] 郭 宇.新生兒下腔靜脈PICC置管體會[J].護士進修雜志,2013,28(13):1190-1191.

[6] 任文芳,曾鳳霞,郭 云，等.以問題為中心持續(xù)護理質量改進在PICC置管術臨床實踐中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(32):39-41.

[7] 潘文敏.持續(xù)質量改進在PICC維護門診管理中的實踐[J].中國護理管理,2012,12(11):41-43.

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(本文編輯 崔蘭英)

529500 陽江市 廣東省陽江市人民醫(yī)院新生兒科

林系媛:女，大專，主管護師

2015-11-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.045