顏 晗

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關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂患者的術(shù)后護(hù)理

顏 晗

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂患者的術(shù)后護(hù)理方法，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法：對21例巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后通過體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，評價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果：21例患者，術(shù)后6個月,肩關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前(43.8±3.4)分提高到(90.8±4.5)分，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂術(shù)后患者行系統(tǒng)的個性化的護(hù)理，可以減輕患者疼痛，較快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡；巨大肩袖;撕裂；術(shù)后護(hù)理

肩袖損傷是肩部常見疾患之一，是一種以肩部疼痛、壓痛、肩關(guān)節(jié)活動受限及肌肉萎縮為主要表現(xiàn)的疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Cofield 對肩袖撕裂予以分類：撕裂直徑<1 cm為小撕裂，撕裂直徑1～5 cm為中、大撕裂，撕裂直徑>5 cm為巨大撕裂[1]。由于巨大肩袖撕裂傳統(tǒng)方法無法修補(bǔ)，隨著肩袖解剖與功能研究和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)正逐漸代替開放修補(bǔ)術(shù)，由于肩袖愈合過程需要6～8周,肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能的全面恢復(fù)需要6～12個月,因此，術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2015年6月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后患者21例，男13例，女8例。年齡31～73歲，平均62.3歲。左肩9例，右肩12例。病程(6.4～18.2)個月。急性損傷13例，慢性損傷8例。肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛15例，間歇性疼痛6例。15例有夜間痛。本組患者均在術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正、側(cè)、Y位片并進(jìn)行磁共振成像檢查，結(jié)合查體明確診斷為巨大肩袖撕裂，經(jīng)手術(shù)治療住院3～7 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法 21例患者均采用全身麻醉，采用沙灘椅體位，自肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，將肩關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，以刨刀、射頻清理肩峰下間隙，找到破裂的肩關(guān)節(jié)鏡下雙排固定：關(guān)節(jié)鏡下，距肱骨頭軟骨邊緣3～5 mm處的肱骨大結(jié)節(jié)骨床上，置入帶線錨釘，將縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的近側(cè)，打結(jié)固定。在距肱骨頭軟骨邊緣15 mm處的肱骨大結(jié)節(jié)骨床上，置入第2排帶線錨釘，縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的遠(yuǎn)側(cè)，打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 病情觀察 為了提高巨大肩袖撕裂術(shù)后護(hù)理的效果，我們科室專門制作了一個?？朴^察表(表1)，凡是巨大肩袖撕裂行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后均要應(yīng)用本表，一般從術(shù)后第1天開始使用，連續(xù)使用7 d，護(hù)士在工作中應(yīng)按照此表格的內(nèi)容對患者進(jìn)行護(hù)理，每采取一個護(hù)理措施就在相應(yīng)的格子內(nèi)打鉤、簽名，護(hù)理組長、護(hù)士長不定期對表格內(nèi)的護(hù)理措施對患者進(jìn)行隨機(jī)抽查、提問，以了解護(hù)士的執(zhí)行情況及患者的掌握程度。術(shù)后主要的觀察重點(diǎn)有生命體征(重點(diǎn)是體溫)、疼痛、腫脹(通過測量健肢上臂周徑和患肢上臂周徑對比)、皮膚情況、支具佩戴是否正常、術(shù)口情況、患肢的活動、感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)的充盈度及橈動脈的搏動情況、功能鍛煉的執(zhí)行情況。

1.3.2 體位護(hù)理 體位管理一直是骨科護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)，術(shù)后戴上肩關(guān)節(jié)外展支具，可減輕肩部疼痛及腫脹，避免關(guān)節(jié)粘連，提高肩關(guān)節(jié)的活動度[2]，此體位可使損傷的肩袖韌帶組織在無張力的狀態(tài)下愈合，患者下床活動時也不需要家屬托扶患肩，睡眠時無需取下支具,只需適當(dāng)放松肩部及腰部固定帶，從而提高了患者的自理能力及自信心。術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)外展支具須持續(xù)佩戴,之后根據(jù)復(fù)查情況,逐漸去除護(hù)具。

1.3.3 疼痛的護(hù)理 肩關(guān)節(jié)疼痛可影響肩部切口的愈合，阻礙患者進(jìn)行功能鍛煉，因此控制疼痛顯得尤為重要。應(yīng)耐心傾聽患者對疼痛的主訴，指導(dǎo)患者放松心情，聽輕音樂，告知患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法和告知注意事項(xiàng)，并觀察和記錄用藥后反應(yīng)。必要時按醫(yī)囑給予止痛藥物。術(shù)后應(yīng)予以冰袋局部冰敷72 h,以減輕疼痛。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 巨大肩袖撕裂術(shù)后的重點(diǎn)是并發(fā)癥的預(yù)防及觀察[3]。(1)肩關(guān)節(jié)腫脹。主要是因?yàn)樾g(shù)中持續(xù)大量灌洗液的灌注，其次手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛影響活動等均可引起肩關(guān)節(jié)的腫脹，如果過度腫脹沒有及時處理很容易造成皮膚缺血、壞死。術(shù)后應(yīng)常規(guī)用墊枕墊高肩部、以促進(jìn)血液回流，術(shù)后每天冰敷2次，每次30 min，直至腫脹消退，遵醫(yī)囑正確使用消腫藥物。責(zé)任護(hù)士每班均認(rèn)真觀察、記錄患者健肢及患肢的上臂周徑、觀察末梢血液循環(huán)、皮膚溫度、感覺及活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。本組有2例患者術(shù)后第2天上臂腫脹明顯，給予消腫對癥處理后，術(shù)后第4天腫脹明顯減輕。(2)感染。術(shù)后感染主要包括切口感染及肺部感染。為了預(yù)防肺部感染,要求患者在術(shù)前必須戒煙，練習(xí)深呼吸及有效地咳嗽咳痰方法(術(shù)前均叫患者買氣球練習(xí)吹氣球運(yùn)動、用吸水管往水杯里吹水泡以鍛煉肺功能)。術(shù)后密切觀察患者的體溫變化及血常規(guī)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師。應(yīng)保持切口敷料干潔，如有滲血、滲液應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師給予更換，并注意觀察切口周圍有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時給予處理。本組患者術(shù)后無一例發(fā)生感染。(3)關(guān)節(jié)黏連。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者因肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、情緒不佳等，往往不能很好的配合功能鍛煉，所以肩袖損傷術(shù)后容易形成關(guān)節(jié)黏連。因此術(shù)后應(yīng)早期開始功能鍛煉，應(yīng)分階段進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)[4]，鍛煉時應(yīng)注意循序漸進(jìn)的原則，活動力度及活動范圍由弱到強(qiáng)、由小到大，不可隨意增加訓(xùn)練強(qiáng)度或跨階段訓(xùn)練,急于求成容易造成肩部再損傷[5]。本組患者無1例發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)黏連。

表1 巨大肩袖撕裂術(shù)后?？朴^察表

1.3.5 康復(fù)護(hù)理 系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理是最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要手段,可防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連,增加肩關(guān)節(jié)活動,有利于肩關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)[6]。

1.3.5.1 術(shù)后第1～6周 術(shù)后6周內(nèi)主要為肩關(guān)節(jié)制動功能鍛煉，須持續(xù)佩戴肩部支具固定。術(shù)后第1～3周指導(dǎo)患者行張手、握拳練習(xí)、行三角肌等長肌力練習(xí)、腕關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)、肘關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)、行肩關(guān)節(jié)的擺動練習(xí)(鐘擺和劃圈練習(xí))。術(shù)后第4～6周應(yīng)增加肱二頭肌等長肌力練習(xí)及患肢上臂正側(cè)肌肉等長收縮練習(xí)，可在健側(cè)肢體協(xié)助保護(hù)下進(jìn)行，每次練習(xí)后均應(yīng)即刻冰敷15～20 min,若腫脹疼痛明顯,發(fā)熱明顯,可增加冰敷時間,隔2 h后可冰敷1次。冰敷時避免漏水弄濕切口。

1.3.5.2 術(shù)后第7周～3個月 去除肩部支具保護(hù)，在康復(fù)師或治療師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練和日常生活活動能力訓(xùn)練，逐漸進(jìn)行肌力練習(xí)，患者出院后定時電話回訪,以督促患者完成居家的功能鍛煉。指導(dǎo)患者術(shù)后3個月內(nèi),在活動及練習(xí)時避免聳肩、禁止提重物。

1.3.5.3 術(shù)后4個月～6個月 恢復(fù)各方向肩關(guān)節(jié)主動活動能力，達(dá)到正常日常生活行為能力水平，開始抗阻力量練習(xí)：指導(dǎo)患者可通過舉啞鈴、劃船、游泳來提高肩關(guān)節(jié)的活動度和肌力。

1.3.5.4 術(shù)后7～12個月 繼續(xù)強(qiáng)化各方向肌群肌力。在康復(fù)過程中，應(yīng)始終保持與患者、家屬的良好溝通，讓患者及家屬理解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的原理，明白功能鍛煉的重要性與必要性，充分調(diào)動患者的主動性、積極性，讓家屬配合護(hù)士督促進(jìn)度及效果。我們制定了肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動處方，指導(dǎo)患者按運(yùn)動處方進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。出院時我們?yōu)槊课换颊咧贫ㄒ环菁珀P(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃，同時定時給予電話回訪及指導(dǎo)患者定時回院復(fù)查，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，讓患者早日恢復(fù)正常工作及生活。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較手術(shù)前和術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分[7]。肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表分為5方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 手術(shù)前和術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分(分，±s)

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者滿意率高，目前已成為一種常規(guī)治療方法。正確的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，能夠確保手術(shù)的良好的預(yù)后效果，有效防止肩關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鄭丹娟[3]的研究中表明，肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期表現(xiàn),并給予及時消除腫脹、減輕疼痛、復(fù)溫保暖、加強(qiáng)體位護(hù)理、指導(dǎo)功能鍛煉等措施,促使患者早日康復(fù)，跟本研究的護(hù)理理念具有一致性。另外，其研究結(jié)果表明，經(jīng)精心護(hù)理后，患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)腫脹8例,體溫不升1例,腋神經(jīng)損傷1例,肺部感染1例,無切口感染發(fā)生，可見，肩關(guān)節(jié)腫脹是肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，因此術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)為：病情觀察、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、康復(fù)鍛煉[8]。在病情觀察中，由于臨床上護(hù)士流動性大、需要經(jīng)常輪科，而巨大肩袖撕裂患者并不多見，對專科護(hù)理要求高。因此我們制定了關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂術(shù)后?？朴^察表，此表格的應(yīng)用能夠簡化護(hù)理程序、優(yōu)化護(hù)理方案、節(jié)約護(hù)士時間、減少護(hù)士的壓力、提高護(hù)士觀察病情的能力。這種系統(tǒng)化的護(hù)理方法值得在臨床大力推廣。

總之，關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂患者行修補(bǔ)術(shù)后，給予精心、細(xì)致的護(hù)理，可以減輕患者疼痛，較快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活質(zhì)量。

[1] 張偉明,楊 帥,謝 青,等.康復(fù)鍛煉在全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷術(shù)后的療效分析 [J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(1):43-46.

[2] 真啟云,費(fèi)文勇,張?jiān)骑w.肩關(guān)節(jié)外展支具在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(8):1011-1012.

[3] 鄭丹娟.8例肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(12):33-34.

[4] 李連紅,孫曉紅,尹安春.肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后分階段功能鍛煉[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(5):155-156.

[5] 鄒 霜,周 霞.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肩袖損傷患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(15):70.

[6] 付 佳,高 凡,李鴻艷.36例肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者早期康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(9):43-45.

[7] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Ellbow Surg，1994，3：347-352.

[8] 湯云仙，徐惠萍，馮衛(wèi)雅.關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)治療肩袖全層撕裂的術(shù)后護(hù)理[J].中醫(yī)正骨,2014,26(2):73-76.

(本文編輯 馮曉倩)

510045 廣州市 廣東省廣州市正骨醫(yī)院

顏晗:女，本科，主管護(hù)師

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.033