劉玉玲

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品管圈活動(dòng)在降低外科患者中心靜脈導(dǎo)管脫管及堵管率中的應(yīng)用

劉玉玲

目的： 探討品管圈活動(dòng)在降低外科患者中心靜脈導(dǎo)管(CVC)脫管及堵管率中的應(yīng)用。方法：成立品管圈活動(dòng)小組，對活動(dòng)主題進(jìn)行要因分析，制定并落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，對改進(jìn)前后狀況進(jìn)行比較。 結(jié)果： 與開展品管圈活動(dòng)前比較，開展品管圈活動(dòng)后CVC導(dǎo)管堵管率由19.00%降低到6.93%，脫管率由10.74%降低到1.98%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ：品管圈活動(dòng)可降低外科患者CVC脫管及堵管發(fā)生率，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，同時(shí)還提高了圈員的各項(xiàng)能力。

品管圈；中心靜脈導(dǎo)管；脫管；堵管

品管圈活動(dòng)是具有護(hù)理特色、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的群體文化[1]，通過品管圈活動(dòng)，能全面而持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,提高患者滿意度[2]，對醫(yī)療水平、患者康復(fù)有重要作用[3]。中心靜脈導(dǎo)管( CVC)適用于化療、胃腸外營養(yǎng)、輸注血制品、快速大量補(bǔ)液、血漿置換、監(jiān)測中心靜脈壓、反復(fù)抽取血樣及評估療效等[4]，CVC在外科應(yīng)用極為廣泛,但并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中導(dǎo)管堵塞是最常見并發(fā)癥之一，另有文獻(xiàn)報(bào)道，CVC脫管率最高為13.67%[5]。 我院外科手術(shù)患者多采用右頸內(nèi)靜脈路徑行中心靜脈置管，為降低脫管和堵管發(fā)生率，本研究以“降低外科患者CVC脫管及堵管發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 3 d內(nèi)計(jì)劃內(nèi)拔管的患者。(2)凝血功能異常的患者。(3)由于約束不當(dāng)患者自行拔管導(dǎo)致的脫管。選擇實(shí)施品管圈活動(dòng)前2014年11月～2015年1月我院外科一片區(qū)中心靜脈置管的患者121例，男72例,女49例；年齡3～78歲,平均(42.31±6.51)歲。選擇實(shí)施品管圈活動(dòng)后2015年2～4月外科一片區(qū)中心靜脈置管的患者101例，男61例，女40例，年齡2～72歲，平均(40.21±5.61)歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 針對外科一片區(qū)的心胸外科、神經(jīng)外科、普外科和婦科成立了呵護(hù)圈，并確定本次活動(dòng)主題為“降低外科患者CVC脫管及堵管率”。圈員由4個(gè)病區(qū)護(hù)士長和各科1～2名護(hù)士共計(jì)10人組成，旨在遵循PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)確定 呵護(hù)圈選定本次活動(dòng)的主題后，擬定了活動(dòng)計(jì)劃表，用臨床資料回顧的方法，統(tǒng)計(jì)出實(shí)施前堵管率為19.00%，脫管率為10.14%，合計(jì)為29.4%。根據(jù)現(xiàn)況值，改善點(diǎn)和圈能力，計(jì)算出中心靜脈置管堵管、脫管率目標(biāo)值降至10.50%。

1.2.3 問題解析和對策擬定 通過魚骨圖和冰山圖，找出問題真因，歸納為3點(diǎn)：(1) 交接班時(shí)觀察不到位。(2)管道的固定方法不牢靠。(3)封管方法不規(guī)范。圈員通過查找文獻(xiàn)、請教專家、收集同事和患者及其家屬意見，制定對策擬定評分表，通過打分確定出3條可行性的對策：(1)班班交接敷貼固定情況和置管外漏長度。(2)規(guī)范統(tǒng)一導(dǎo)管固定方式，并用脖圈加固。(3)沖管和封管及時(shí)，采用脈沖式手法，凌晨3∶00夜班交接時(shí)沖管1次。

1.2.4 對策實(shí)施及檢討 (1) 培訓(xùn)。由各科的圈員負(fù)責(zé)對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和操作指導(dǎo)。(2)實(shí)施。2015年2月開始外科一片區(qū)4個(gè)病區(qū)患者的中心靜脈置管護(hù)理流程按照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并納入質(zhì)控。(3)檢查。統(tǒng)計(jì)2015年2～4月中心靜脈置管堵管和脫管率。(4)評價(jià)。對2015年2～4月中心靜脈置管堵管率和脫管率進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 堵管、脫管標(biāo)準(zhǔn) 堵管的判斷[6]：(1)先除外導(dǎo)管扭曲、打折或?qū)Ч荛_口緊貼血管壁的可能，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位子排除機(jī)械性堵管。(2)用注射器抽取封管液、連接導(dǎo)管帶少許負(fù)壓緩慢回抽，回抽有阻力，但有回血，為導(dǎo)管部分堵塞。(3)如果回抽阻力大、無回血，輸液滴注不通暢為完全堵塞。脫管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察實(shí)施品管圈活動(dòng)后堵管、脫管發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 品管圈實(shí)施前后堵管及脫管發(fā)生情況比較 例(%)

此次品管圈活動(dòng)使中心靜脈置管堵管：合計(jì)8.91%，進(jìn)步率為69.69%。同時(shí)圈員解決問題能力，品管手法的使用，責(zé)任心，溝通協(xié)調(diào)能力等各方面都有了較大提高。

3 討 論

3.1 CVC堵管及脫管原因分析

3.1.1 導(dǎo)管脫出與局部固定方法不正確、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換固定不牢靠的敷料或患者無意中體位改變牽拉等有關(guān)。吳娟等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非正常CVC拔管率高達(dá)24.5%，其中外力強(qiáng)行使其脫落2例(1.8%),縫線處皮膚破裂3例(2.7%)，導(dǎo)管由固定架內(nèi)滑出8例(7.3%)。置管患者廣泛使用正壓接頭，導(dǎo)管末端的重量大大增加，更容易導(dǎo)致置管脫出。因此，班班交接置管外漏長度是及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出的重要手段。方蘅英[8]發(fā)現(xiàn)不論何種敷料，其粘貼效果都會(huì)受時(shí)間、患者皮膚的濕度、環(huán)境溫濕度、粘貼方法等因素影響，從而導(dǎo)致敷料松脫、導(dǎo)管固定不良，管道遠(yuǎn)端未牢固固定，也容易在患者活動(dòng)或操作過程中產(chǎn)生牽拉導(dǎo)致脫管。置管患者使用脖圈，用小別針將置管末端固定在脖圈上，能較好地預(yù)防患者活動(dòng)或操作中的牽拉。表1顯示，對導(dǎo)管脫出的預(yù)防經(jīng)統(tǒng)一導(dǎo)管固定方法后，脫管率由10.74%降至1.98%。

3.1.2 臨床護(hù)理過程中導(dǎo)管堵塞或不暢現(xiàn)象頻繁，定時(shí)沖管是保持管道通暢的措施之一[9]。當(dāng)輸液速度小于3 ml/h，液體輸注不通暢且未及時(shí)處理，失去了解決堵管問題的最佳時(shí)機(jī)[10]。張莉等[11]研究結(jié)果顯示，不同間隔時(shí)間沖管后，導(dǎo)管堵管、半堵管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即12 h沖管1次且夜間增加1次與每6 h沖管1次的效果均較好。對導(dǎo)管堵塞的預(yù)防通過對護(hù)士進(jìn)行沖封管手法的培訓(xùn)和對需沖管環(huán)節(jié)的具體規(guī)定，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率由19.00%下降到6.93%。因此，采用凌晨3∶00夜班交接時(shí)以脈沖的方式加沖管1次，具有效果好、可行性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 開展品管圈活動(dòng)的必要性 國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道，品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段[12-13]。呵護(hù)圈運(yùn)用品管工具分析要因、擬定對策并實(shí)施，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。品管圈的標(biāo)準(zhǔn)化流程，指導(dǎo)護(hù)士做好對CVC 的觀察、交接和規(guī)范維護(hù)，并有效保障了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量和患者安全。統(tǒng)一了外科一片區(qū)個(gè)科室的導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和消毒、固定方法，沖封管和輸液附加裝置管理，使護(hù)理人員CVC 維護(hù)規(guī)范性和依從性提高，大幅度降低了脫管和堵管率，保障了患者的靜脈通道和安全。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可降低外科患者CVC脫管及堵管率，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，同時(shí)還提高了圈員解決問題、品管手法的使用及溝通協(xié)調(diào)等各項(xiàng)能力。

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(本文編輯 陳景景)

Application of quality control circle activities in reducing central venous catheter dropping and plugging rates for surgical patients

LIU Yu-ling(The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011)

Objective:To discuss application of quality control circle activities in reducing dropping and plugging rates of central venous catheter(CVC)for surgical patients. Methods: Seted up a quality control circle team to analyze main factors of activity theme, formulate and implement measures for quality improvement, and make comparisons between conditions before and after the improvement.Results:Compared with conditions before the implementation of quality control circle activities, the CVC plugging rate reduced from 19.00% to 6.93%, and dropping rate reduced from 10.74% to 1.98% after the implementation,the differences had statistical significances(P<0.05).Conclusion:Quality control circle activities can help to reduce CVC dropping and plugging rate for surgical patients, prolong service hours of catheters and improve various skills of quality control circle members.

Quality control circle;Central venous catheter; Dropping;Plugging

830011 烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科

劉玉玲:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2016-02-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.025