孫振環(huán)，王德廣，徐騰騰

磁共振對原發(fā)性腦淋巴瘤的診斷價值

孫振環(huán)，王德廣，徐騰騰

磁共振成像；淋巴瘤；腦；彌散加權(quán)成像

原發(fā)性腦淋巴瘤是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，指只發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.8%～1.5%，多由先天性或獲得性免疫缺陷造成。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，免疫功能正常者近十幾年來發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨向，這足以引發(fā)重視。由于該病惡性程度高，病程短，愈后差，及時明確診斷原發(fā)性腦淋巴瘤有著非常重要的意義。筆者回顧分析17例免疫功能正常且經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為彌散性大B細(xì)胞性淋巴瘤的MRI資料，探討其影像學(xué)特點(diǎn)，減少與其他顱內(nèi)腫瘤的診斷重疊，以提高診斷技術(shù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本組17例。男11例，女6例，男女比例為1.8∶1；年齡45～65歲，平均55.3歲。臨床癥狀以占位性病變?yōu)橹鳎饕憩F(xiàn)有：間斷性頭痛并逐漸加重、單側(cè)肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等。17例均進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。所有患者都經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為原發(fā)性腦淋巴瘤。

1.2檢查方法掃描儀采用GE Signa MR 1.5T超導(dǎo)型掃描儀和頭頸聯(lián)合8通道線圈 （10例）、SIEMENS Sonata 1.5T超導(dǎo)型掃描儀和頭顱正交線圈（7例）。17例均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描和DWI。常規(guī)序列包括軸位T1WI（TR：1785～2293 ms，TE 8.9～20.7 ms），T2WI（TR：4200～4250 ms，TE：117.7～123.3 ms），層厚/層距：6 mm/2 mm，F(xiàn)OV：240 mm，經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，注射后行軸位、矢狀位和冠狀位T1WI的常規(guī)增強(qiáng)掃描，然后使用三維擾相梯度回波序列T1WI掃描整個顱腦實(shí)質(zhì)。DWI采用自旋-平面回波成像，TR 4000～4200 ms，TE 80.7～85.7 ms，擴(kuò)散梯度同時取上下、前后、左右3個方向，擴(kuò)散敏感系數(shù)為0 s/mm2、1000 s/mm2。層厚/層距：6 mm/2 mm，F(xiàn)OV：240 mm。

2　結(jié)　果

17例中單發(fā)14例占82%，多發(fā)3例占18%，共25處病灶。其中顳葉1處、腦室旁5處、額葉5處、丘腦3處、基底節(jié)區(qū)7處、頂葉2處、小腦半球2處，幕上22處。多分布于大腦半球和基底節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。參照Kim［3］的占位分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度占位15處，中度占位5處，重度占位5處。瘤周水腫［4］：輕度水腫21處，中度水腫2處，重度水腫2處。MRI平掃T1WI等信號12處，稍低信號11處，低信號2處；T2WI等信號5處，稍高信號17處，高信號3處。DWI均呈高信號，ADC值6.957～0.803×10-3mm2/s。增強(qiáng)掃描除2例出現(xiàn)瘤中心液化壞死外，其余都明顯強(qiáng)化，呈“缺口征”5處、“尖角征”3處。

3　討　論

圖①～④：右側(cè)丘腦可見一不規(guī)則占位病變，大小約4cm×2.8cm，T1WI呈低信號，T2WI呈等信號，其內(nèi)可見高信號，周圍見水腫帶，DWI呈高信號，其內(nèi)可見低信號，右側(cè)腦室及周圍組織受推壓，左側(cè)腦室后角旁顳枕葉腦組織可見異常信號灶，周圍見水腫。增強(qiáng)掃描，以上病灶明顯強(qiáng)化，并呈“握拳征”。圖⑤～⑧：左側(cè)額頂葉見稍長T1、稍長T2信號影，彌散像見相應(yīng)高信號改變，增強(qiáng)檢查明顯強(qiáng)化，大小約17 mm×16 mm×34 mm，周圍見大片水腫。圖⑨：強(qiáng)化呈“尖角征”。圖⑩：強(qiáng)化呈現(xiàn)“凹陷征”。圖⑾：左側(cè)腦室后角旁顳枕葉腦組織可見異常強(qiáng)化灶。圖⑿：小腦半球可見占位性病變，呈明顯強(qiáng)化。

原發(fā)性腦淋巴瘤 （primary brain lymphoma，PBL）屬于結(jié)外侵襲性非霍奇金淋巴瘤病的一種，霍奇金瘤則極為罕見［5］。其中96%以上為高度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤。彌散大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的亞型［6］，占到77%～81%，而T細(xì)胞淋巴瘤較少。PBL可發(fā)生于任何年齡，近些年發(fā)病率的增高也與低齡化有關(guān)［7］。PBL與其他顱內(nèi)腫瘤相比，臨床表現(xiàn)無特異性，主要是顱內(nèi)占位性病變的癥狀，如本組病例中的間斷性頭痛并逐漸加重、單側(cè)肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)，其中還有1例無明顯異常癥狀，但很少出現(xiàn)一般淋巴瘤常見的全身癥狀，如盜汗、發(fā)熱等。顱內(nèi)沒有淋巴循環(huán)，PBL的起源還無明確定論［8］，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同腫瘤來自腦的中胚層細(xì)胞［9］。PBL好發(fā)于幕上，主要以基底節(jié)、胼胝體、腦室旁白質(zhì)區(qū)等靠近腦表面或靠近中線部位的血管間隙較明顯的部位。盡管PBL較罕見，與其他顱內(nèi)腫瘤的影像表現(xiàn)有重疊，但經(jīng)過影像技術(shù)與水平的不斷提高，PBL在MRI上的表現(xiàn)呈現(xiàn)一定的特異性，淋巴瘤細(xì)胞質(zhì)少、核大，水分少，密度大。主要成分為膠原蛋白及纖維成分，所以在T1WI表現(xiàn)為等向性或低信號灶，而在T2WI表現(xiàn)為稍高信號灶，DWI上表現(xiàn)為擴(kuò)散受限的高信號，這與周圍水腫形成了很好的對比。免疫正常的PBL患者超過90%為對比增強(qiáng)，邊緣稍模糊，而免疫抑制的表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，但很少出現(xiàn)出血、壞死。Batch認(rèn)為MRI平掃及增強(qiáng)掃描是診斷PBL的最佳方法［10］。

鑒別診斷：（1）與良性的腦膜瘤鑒別。后者有寬基底，利用三維成像可多方位觀察以區(qū)分腫瘤與腦組織的關(guān)系，腦膜瘤也比PBL更容易出現(xiàn)相近顱骨的改變。（2）與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。PBL的好發(fā)部位和轉(zhuǎn)移瘤有差別，后者主要好發(fā)于皮髓質(zhì)交界處，增強(qiáng)多為環(huán)形強(qiáng)化，多有出血、囊變樣壞死，雖然PBL也有不同程度的瘤周水腫，但不及轉(zhuǎn)移瘤的范圍大，此時PET有助于發(fā)現(xiàn)顱外的原發(fā)灶與其他轉(zhuǎn)移灶，有時不典型單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與PBL鑒別困難。（3）與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鑒別。PBL很少有出血性改變，而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤侵襲性強(qiáng)，更容易發(fā)生壞死、囊變、出血，強(qiáng)化明顯且不均勻，PWI示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為高灌注狀態(tài)，PBL的DWI上多呈等或低信號，ADC：0.805× 10-3mm2/s可作為與其的界值［11］。（4）腦膿腫。影像表現(xiàn)無差異，主要根據(jù)感染病史和臨床表現(xiàn)與之相鑒別。（5）彌散性的PBL與病毒性腦炎大腦膠質(zhì)瘤病鑒別困難，前者主要通過實(shí)驗(yàn)室檢查，后者通過放療后明顯減少以茲鑒別。治療方面主要以HDMTX為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療為主要思路。手術(shù)的意義僅是三維立體定向活檢明確診斷［12］。因?yàn)槭瑱z證實(shí)MRI上瘤體周圍沒有強(qiáng)化的部分也伴有腫瘤的浸潤［13］。放療引起的神經(jīng)毒性不可忽視，放療引起的腦白質(zhì)癥狀發(fā)生的中位時間為9個月，在MRI上主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)變性及腦室增寬等。隨著發(fā)病趨于低齡化，生存質(zhì)量越來越受到廣泛的重視。若是降低放射劑量，局部復(fù)發(fā)率會明顯增高。

綜上所述，PBL的影像表現(xiàn)復(fù)雜，金標(biāo)準(zhǔn)仍然是三維立體定向活檢后的病理診斷，但MRI平掃及增強(qiáng)掃描是最佳的檢查方法，“缺口征”“尖角征”等特殊強(qiáng)化表現(xiàn)應(yīng)提示PBL的可能，DWI成像在定性診斷方面的價值日益凸顯。MRI還可以針對治療后神經(jīng)毒性反應(yīng)做出客觀的評價，以更好地指導(dǎo)臨床診斷以及預(yù)后。

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［2016－05－17收稿，2016－06－14修回］

［本文編輯：王軍紅］

R814.42

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.016

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院影像科（孫振環(huán)，王德廣，徐騰騰）