任發(fā)亮，王　華，黎　璨，董千葉，侯　倩，謝運(yùn)琴，譚　琦

· 病例報(bào)告 ·

誤診為蕁麻疹的川崎病一例

任發(fā)亮，王華，黎璨，董千葉，侯倩，謝運(yùn)琴，譚琦

川崎?。徽`診；蕁麻疹

臨床資料

圖1　川崎病患兒全身皮損

患兒，男，9個(gè)月零29天齡。主因高熱5 d，全身皮損3 d，于2015年5月21日就診。5 d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高40℃），家長(zhǎng)自行給予布洛芬混懸液口服后體溫可下降0.5～2℃，但仍反復(fù)發(fā)熱，每日出現(xiàn)熱峰（39～40℃）約4～6次。3 d前，患兒面部、軀干、四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣紅斑，持續(xù)增多，未曾消退，伴眼結(jié)膜充血；無(wú)咳嗽、腹瀉、抽搐，無(wú)呼吸困難，無(wú)明顯畏光、流淚、流涕等。于外院就診考慮“感染性蕁麻疹”，給予抗炎、抗過(guò)敏治療（五水頭孢唑林鈉靜脈滴注1 d，口服西替利嗪滴劑等），病情無(wú)明顯緩解。自起病以來(lái)，精神、飲食差?；純合底阍拢槷a(chǎn)，平時(shí)喂養(yǎng)可。否認(rèn)有類似癥狀人群接觸史。系統(tǒng)檢查：體溫39.3℃，呼吸36次/min，心率147次/min，脈搏147次/min。體重7.5 kg；急性病面容，哭鬧。左側(cè)頸部觸及3個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)可，無(wú)粘連。口唇鮮紅，楊梅舌，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大、上覆少許白色分泌物，口腔黏膜光滑。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常?；純嚎摁[，腹部觸診不滿意。皮膚科情況：瞼、球結(jié)膜充血，眼周、鼻周皮膚潮紅，界限尚清；軀干、四肢及肛周泛發(fā)大小不一的水腫性風(fēng)團(tuán)及不規(guī)則紅斑；指（趾）端紅腫，手足軟組織輕度腫脹（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞20.89×109/L[正常值（4～10）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比78%（33%～69%），淋巴細(xì)胞百分比16%（30%～60%），紅細(xì)胞 4.70×1012/L[（3.5～5.5）×1012/L]，血小板282×109/L[（100～300）×109/L]，C反應(yīng)蛋白34 mg/L（≤10 mg/L）。二便常規(guī)正常。紅細(xì)胞沉降率52 mm/h（0～10 mm/h）。心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白T及肌酸激酶同工酶均正常。血培養(yǎng)：48 h無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。心電圖：竇性心律，未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超：各房室結(jié)構(gòu)正常，左心功能測(cè)值未見(jiàn)明顯異常，冠脈未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。臨床診斷：川崎病?；純弘S后至心血管內(nèi)科住院治療，阿司匹林100 mg、雙嘧達(dá)莫口服25 mg每日2次口服（抗血小板聚集）；環(huán)磷酰苷20 mg靜脈滴注共7 d（保心治療）；靜脈滴注丙種球蛋白17.5 g（共1 d），同時(shí)予以補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥支持治療。治療1 d后，患兒體溫降至正常。之后患兒精神、飲食逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，面部、軀干及手足的水腫性風(fēng)團(tuán)及紅斑顏色逐漸變淡、數(shù)量減少。治療3 d后，復(fù)查心臟彩超顯示：左側(cè)冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比51%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞3.99 ×1012/L，血小板353×109/L， C反應(yīng)蛋白20 mg/L（≤10 mg/L）。紅細(xì)胞沉降率23 mm/h。治療5 d后，患兒皮損全部消退，出院?；純撼鲈?0 d后復(fù)診，無(wú)發(fā)熱、未見(jiàn)皮損，復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)異常指標(biāo)基本恢復(fù)正常，其中血小板256×109/L；心臟彩超未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。遂阿司匹林減量為25 mg每日2次，繼續(xù)口服3個(gè)月；雙嘧達(dá)莫25 mg每日2次，繼續(xù)口服半年?；純鹤襻t(yī)囑服藥，分別于3個(gè)月及半年后至心內(nèi)科門(mén)診復(fù)診，血常規(guī)、心電圖、心臟彩超均未見(jiàn)明顯異常。

討論

川崎病又稱急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，常見(jiàn)于5歲以下幼兒，是一種急性全身性血管炎，部分患兒可并發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，是常見(jiàn)的小兒后天性心臟病原因之一，因此需高度重視。川崎病皮損通常表現(xiàn)為多形紅斑樣皮損（泛發(fā)的紅斑、斑丘疹，融合成片），但本例患兒既表現(xiàn)為軀干大片的蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)，又在面部、手足出現(xiàn)多形紅斑樣皮損，提示川崎病的皮損表現(xiàn)可以是多種多樣的，診斷時(shí)需要綜合考慮。在接診有發(fā)熱、全身皮損的患兒時(shí)，如予退熱、抗生素治療無(wú)效，需警惕患有不典型川崎病，及時(shí)反復(fù)行心電圖、心臟彩超檢查。除了發(fā)熱，川崎病診斷要點(diǎn)有以下5個(gè)臨床特征[1]：眼球結(jié)膜充血、口唇及口腔黏膜充血、肢端紅腫、多形性皮損和頸部淋巴結(jié)增大。發(fā)熱＞5 d以上，以上特征≥4條，可診斷川崎病。本例患兒發(fā)熱5 d、結(jié)膜充血、唇紅、泛發(fā)的風(fēng)團(tuán)樣皮損、頸部淋巴結(jié)增大，基本符合診斷要點(diǎn)，診斷成立。2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)川崎病指南[2]指出，即使發(fā)熱不足5 d，臨床表現(xiàn)≥4條，可在第4天做出診斷；已有冠狀動(dòng)脈改變時(shí)，發(fā)熱5 d，即使臨床表現(xiàn)＜4條也可診斷。川崎病尚無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其診斷要綜合分析。主要治療有抗凝治療、靜脈注射丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等。本例患兒在靜脈注射丙種球蛋白后24 h內(nèi)體溫降至正常，皮損逐漸消退，進(jìn)一步證實(shí)了川崎病的診斷。患兒在住院期間復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)冠狀動(dòng)脈有輕度擴(kuò)張，血小板較入院時(shí)升高，而在出院后10 d時(shí)又恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)半年的隨訪，病情無(wú)復(fù)發(fā)亦未出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，良好的預(yù)后與及時(shí)有效的丙種球蛋白及抗凝治療密切相關(guān)，如治療不及時(shí)，發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的概率約為15%～25%。因此，避免誤診、及時(shí)治療對(duì)于川崎病患兒至關(guān)重要。

[1]李曉惠. 川崎病診斷與治療新進(jìn)展 [J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(1):9-13.

[2] 張清友, 簡(jiǎn)佩君, 杜軍保. 風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎及川崎病委員會(huì)·美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)川崎病的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪指南介紹 [J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2012, 27(13):1049-1056.

（本文編輯祝賀）

A case of Kawasaki disease misdiagnosed as infectious urticaria in child

R729.5

B

1674-1293(2016)05-0338-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160516

400014，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（任發(fā)亮，王華，黎璨，董千葉，侯倩，謝運(yùn)琴，譚琦）

任發(fā)亮，男，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：兒童皮膚病理，E-mail: renfaliang@qq.com

譚琦，E-mail: tanqimaster@126.com

（2016-03-06

2016-07-09）