劉長花，柏冰雪

· 綜述 ·

顏面播散性粟粒性狼瘡診斷與治療研究進展

劉長花，柏冰雪

顏面播散性粟粒性狼瘡是一種少見的以紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)為基本損害的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于中青年患者的面部，尤以眼瞼周圍區(qū)域最為常見。目前對顏面播散性粟粒性狼瘡病因及發(fā)病機制的研究及治療方案尚未完全明確，該文對顏面播散性粟粒性狼瘡的診斷和治療研究進展進行了簡要綜述。

顏面播散性粟粒性狼瘡；診斷；治療；電子皮膚鏡

劉長花

顏面播散性粟粒性狼瘡（lupus miliaris disseminatus faciei，LMDF）是一種少見的以紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)為基本損害的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于中青年患者的面部，尤以眼瞼周圍區(qū)域最為常見。該病的病因和發(fā)病機制尚不明確，有學者認為可能與結(jié)核桿菌的感染相關(guān)，但未找到結(jié)核感染的確切證據(jù)；也有學者認為該病的病因可能是對異物的變應(yīng)性肉芽腫反應(yīng)；還有認為該病可能與自身免疫系統(tǒng)的異常有關(guān)[1]。LMDF目前比較明確的發(fā)病機制是毛囊皮脂腺的壞死性肉芽腫樣反應(yīng)[2]。最新的一項研究發(fā)現(xiàn)，9例顏面播散性粟粒性狼瘡患者的皮損中均可分離出大量的痤瘡丙酸桿菌的基因，而痤瘡丙酸桿菌屬于毛囊周圍正常菌群，故有學者推測該病的發(fā)病機制可能是由于痤瘡丙酸桿菌通過破壞的毛囊皮脂腺進入真皮引起組織化膿以及肉芽腫反應(yīng)[3]。隨著近年來臨床組織病理學檢查的發(fā)展以及患者就診意識的提高，使得顏面播散性粟粒性狼瘡的診出率有一定的提高，相關(guān)的研究報道也隨之增加，本文主要從顏面播散性粟粒性狼瘡診斷和治療的研究進展兩個方面進行總結(jié)和綜述。

1　顏面播散性粟粒性狼瘡的診斷

1.1臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)：本病一般好發(fā)于20～40歲的中青年，且以男性居多，其皮損多以粟粒至綠豆大的紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)為基本損害，并略高于皮膚呈半球形或扁平型[4]。結(jié)節(jié)呈淡紅色或淺褐色，表面光滑，質(zhì)地柔軟，用玻璃片壓診可呈蘋果醬色，多對稱分布。好發(fā)于顏面部，尤以頰部、鼻部、下眼瞼等處最為常見。結(jié)節(jié)可分批出現(xiàn)，也可孤立散發(fā)，還可集簇發(fā)生，通常無自覺癥狀。該病的病程較長，結(jié)節(jié)往往持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，少數(shù)患者皮損可自發(fā)性消退，但消退后常會留有萎縮性凹陷性瘢痕，愈后一般不復發(fā)[5]。

不典型臨床表現(xiàn)：近年來報道了許多顏面播散性粟粒性狼瘡的不典型病例，Kim等[6]發(fā)現(xiàn)少數(shù)顏面播散性粟粒性狼瘡在累及面部的同時還會累及頸部、腋窩、胸前等部位。2013年日本的一位學者報道1例青年男性患者，于顏面部及頭皮處均出現(xiàn)紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)，且兩處皮損均經(jīng)組織病理檢查診斷為顏面播散性粟粒性狼瘡[7]。2015年加拿大學者報道1例中年女性患者，其紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)僅見于雙側(cè)腋窩，而顏面并未出現(xiàn)任何皮損，且腋窩處皮損經(jīng)組織病理檢查診斷為顏面播散性粟粒性狼瘡[8]。

1.2組織病理學檢查

顏面播散性粟粒性狼瘡的組織病理學表現(xiàn)可分為3個階段：早期、中期和晚期。早期的主要特征是血管及毛囊周圍的淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤；中期根據(jù)肉芽腫反應(yīng)分為4期：結(jié)核樣肉芽腫反應(yīng)期，結(jié)核病樣肉芽腫嗜中性粒細胞浸潤期，結(jié)核樣肉芽腫伴干酪樣壞死期，混合的結(jié)核樣肉芽腫反應(yīng)期；晚期主要表現(xiàn)為特征性的大范圍毛囊周圍纖維化伴有混合炎性細胞浸潤[9]。由于本病對皮膚的破壞性較大，如不及時治療會導致瘢痕形成，給患者帶來巨大的精神負擔。早期診斷對本病尤為重要，但該病早期組織病理學無特異性，因此早期應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理來進行診斷。

1.3皮膚鏡

隨著電子皮膚鏡在皮膚科的應(yīng)用，有學者認為它可以顯示凸起皮損的血管結(jié)構(gòu)以及毛囊角栓[10-13]，而毛囊角栓可以用于顏面播散性粟粒性狼瘡與結(jié)節(jié)病、尋常狼瘡等疾病的鑒別。Ayhan等[14]對2例經(jīng)組織病理學檢查確診為顏面播散性粟粒性狼瘡的患者進行電子皮膚鏡檢測，發(fā)現(xiàn)2例患者皮損處均有線狀和發(fā)夾狀血管，在皮損周圍還可見大量圓形，或靶形的毛囊角栓。而結(jié)節(jié)病、尋常狼瘡等疾病在電子皮膚鏡下并無這種特異性的毛囊角栓。因此可以根據(jù)顏面播散性粟粒性狼瘡皮損在電子皮膚鏡下的特異性的毛囊角栓，幫助臨床進行鑒別診斷。但作者僅對2例顏面播散性粟粒性狼瘡患者進行了電子皮膚鏡檢測，其研究樣本量過小，因此今后仍需進行更大樣本的臨床研究來證實。

1.4易誤診原因與預(yù)防

顏面播散性粟粒性狼瘡臨床較少見，皮損以面部丘疹、結(jié)節(jié)為主，臨床表現(xiàn)特征性不強，易誤診為尋常痤瘡、酒渣鼻、結(jié)節(jié)性硬化等。最好的預(yù)防措施是熟悉此病的臨床表現(xiàn)及其組織病理學特征，遇到可疑患者一定要行皮損組織病理，以防止漏診。

2　顏面播散性粟粒性狼瘡的治療

2.1藥物治療

2.1.1四環(huán)素類藥物四環(huán)素類抗生素，如鹽酸米諾環(huán)素、鹽酸多西環(huán)素很早就開始用于治療顏面播散性粟粒性狼瘡，但是近年的一些研究發(fā)現(xiàn)其單獨使用對顏面播散性粟粒性狼瘡的治療作用甚微[15]。

2.1.2氨苯砜氨苯砜是一種安全，廉價，且對顏面播散性粟粒性狼瘡的治療十分有效的藥物，其應(yīng)用于本病的治療已經(jīng)相對成熟。Kumano等[16]對12例顏面播散性粟粒性狼瘡的患者給予氨苯砜50 mg，每日1次口服治療，12周后發(fā)現(xiàn)所有患者新發(fā)皮損均明顯減少，且其病程也均相應(yīng)縮短。Zhu等[17]也對8例顏面播散性粟粒性狼瘡的患者應(yīng)用氨苯砜進行治療，結(jié)果示8例患者中7例取得了明顯療效。但氨苯砜治療顏面播散性粟粒性狼瘡的機制目前尚不明確，可能與其抗炎、抗中性粒細胞的作用相關(guān)[9]。

2.1.3異維A酸異維A酸在國內(nèi)用于治療顏面播散性粟粒性狼瘡的使用較多。Berbis和Privat[18]首次應(yīng)用1 mg/(kg·d)異維A酸口服來治療該病，結(jié)果顯示治療3個月后患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，且該藥還可有效的減少患者皮損處瘢痕的形成。近年來許多學者也通過臨床試驗證明異維A酸對顏面播散性粟粒性狼瘡有較好療效，認為異維A酸的作用機制可能與其抗炎和抑制皮脂腺分泌及免疫功能有關(guān)。但由于口服異維A酸會有一定的不良反應(yīng)，故有學者認為在使用該藥時仍需謹慎[19]。

2.1.4糖皮質(zhì)激素其治療顏面播散性粟粒性狼瘡起初以外用為主，但后來有學者證明外用糖皮質(zhì)激素對于其治療無效[20]。Matsubara等[21]研究發(fā)現(xiàn)，口服糖皮質(zhì)激素可以很好的控制顏面播散性粟粒性狼瘡的皮損，且可減少新皮損的發(fā)生。Uesugi等[20]對4例顏面播散性粟粒性狼瘡的患者給予10 mg/d的醋酸潑尼松口服治療，治療2周后減量為5 mg/d口服并維持10周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例患者中3例取得了較好的療效，僅1例患者由于治療較晚而遺留瘢痕。上述劑量糖皮質(zhì)激素治療顏面播散性粟粒性狼瘡得到了很多學者的認可， Nawaf等[9]對6例顏面播散性粟粒樣狼瘡的患者給予與上述相同劑量、相同療程的醋酸潑尼松治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5例患者有較好的療效，僅有1例患者療效欠佳，故認為口服糖皮質(zhì)激素仍是目前較為有效的治療方法。

2.1.5曲尼司特曲尼司特作為一種口服的抗變態(tài)反應(yīng)藥物在日本主要用于治療過敏反應(yīng)、過敏性皮炎和過敏性鼻炎。Koike等[22]報道了2例經(jīng)四環(huán)素類抗生素等藥物治療數(shù)月無效的患者，改用曲尼司特300 mg/d治療1個月后明顯好轉(zhuǎn)，作者認為可以使用曲尼司特治療一些難治的顏面播散性粟粒性狼瘡，但是臨床仍需要更多的臨床研究進行驗證。

2.1.6藥物聯(lián)合治療近年來有報道聯(lián)合治療具有良好的療效。Nawaf等[9]將經(jīng)單一藥物治療后無明顯療效的14例患者分為2組，一組患者采用氨苯砜100 mg/d口服，聯(lián)合外用0.03%他克莫司軟膏進行治療，治療12周后7例患者皮損均明顯好轉(zhuǎn)；另一組患者采用氨苯砜100 mg/d口服12周，同時聯(lián)合醋酸潑尼松10 mg/d口服，2周后減為5 mg/d繼續(xù)口服10周，經(jīng)12周治療后，7例患者中有6例皮損明顯好轉(zhuǎn)，僅1例療效欠佳。Nomura等[23]通過口服甲硝唑聯(lián)合外用他克莫司軟膏成功治療1例顏面播散性粟粒性狼瘡患者，經(jīng)過4個月的隨訪未見復發(fā)及不良反應(yīng)。因此，聯(lián)合用藥對于顏面播散性粟粒性狼瘡的治療較傳統(tǒng)單一藥物治療的療效更加顯著，但是更多聯(lián)合用藥，如他克莫司軟膏聯(lián)合異維A酸、氨苯砜聯(lián)合異維A酸、他克莫司軟膏聯(lián)合四環(huán)素類藥物等的有效性仍需更多的臨床研究來證實。

2.2激光治療

激光治療顏面播散性粟粒性狼瘡的方法主要有1450 nm半導體激光和非清除性的分級1560 nm激光等，臨床應(yīng)用均有較好的療效。其機制是減少皮損中炎癥遞質(zhì)，消除可以導致肉芽腫增生的細菌，并且還可直接清除肉芽腫組織[4]。果酸聯(lián)合二氧化碳點陣激光對于痤瘡瘢痕的治療已經(jīng)基本成熟，很多研究已經(jīng)證明其可以有效的去除痤瘡瘢痕。但應(yīng)用上述方法用于治療顏面播散性粟粒性狼瘡遺留的瘢痕臨床報道則相對較少，僅2014年有文獻報道通過果酸聯(lián)合二氧化碳激光成功的改善了顏面播散性粟粒性狼瘡遺留的瘢痕，但仍需更多的研究來進一步去證實其有效性[24]。

3　結(jié)語

由于本病好發(fā)于顏面部，臨床長期誤診及誤治則會遺留萎縮性瘢痕等毀容性損害，會對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重的影響，故早期診斷及合理的治療尤為重要。綜上所述，建議臨床在對顏面播散性粟粒性狼瘡患者治療過程中可以先根據(jù)組織病理學檢查結(jié)果進行評估，屬于早期患者，建議采用口服醋酸潑尼松或氨苯砜等單一的藥物來治療；中期或采用單一藥物治療無效的患者建議采用聯(lián)合用藥治療，也可以使用最新報道的曲尼司特膠囊治療；晚期患者或已經(jīng)遺留瘢痕的患者則建議采用藥物聯(lián)合物理激光進行治療，在控制其病情的同時祛除患者皮損處遺留的瘢痕。

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（本文編輯敖俊紅）

Research progress on diagnosis and treatment of lupus miliaris disseminatus faciei

LIU Chang-hua, BAI Bing-xue
Department of Dematology, the Second Hospital of Haerbin Medical University, Haerbin 150086, China

Lupus miliaris disseminatus faciei(LMDF) is a chronic and uncommon inflammatory dermatosis, characterized by yellowish-red nodule, especially on the face and around the eyelids. Today, the pathogenesis and treatment of LMDF still remains unclear. Through reviewing the related literatures in recent years, the article presents a detailed introduction of LMDF's diagnosis and treatment, mainly focusing on its diagnosis and clinical trials.

LMDF；Diagnosis；Therapy；Electronic dermoscopy[J Pract Dermatol, 2016, 6(5):316-318]

R529.4

A

1674-1293(2016)05-0316-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160509

150086哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚科（劉長花，柏冰雪）

劉長花，碩士，研究方向：損容性皮膚病

E-mail: 839908650@qq.com

柏冰雪，E-mail: bxuebdd@163.com

（2016-03-29

2016-06-23）