令娜娜，李慧慧，王勇平

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

鎖骨骨折研究進(jìn)展

令娜娜1，2，李慧慧1，2，王勇平1△

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

鎖骨骨折通常采用保守治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證是開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷以及漂浮肩，其他相對(duì)適應(yīng)證包括多發(fā)骨折、縮短或移位超過2cm、皮膚損傷、不能忍受長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和骨不連。手術(shù)方法包括髓內(nèi)固定、接骨板固定和外固定。然而每種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，且鎖骨骨折標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療方法尚未確立。對(duì)不同類型鎖骨骨折的特點(diǎn)和治療的最新研究結(jié)果作一綜述。

鎖骨骨折；研究進(jìn)展

鎖骨骨折是常見骨折，且35%的鎖骨骨折與上肢帶骨骨折有關(guān)[1]。大多數(shù)鎖骨骨折發(fā)生于25歲以下的青年男性，且比55歲以上的老年男性和75歲以上的老年女性更常見。Allman根據(jù)骨折部位將鎖骨骨折分為三型：近端、中段和遠(yuǎn)端骨折[2]。

鎖骨骨折通常采用保守治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證是開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷以及漂浮肩，其他相對(duì)適應(yīng)證包括多發(fā)骨折、縮短或移位超過2cm、皮膚損傷、不能忍受長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和骨不連[3]（見表1）。手術(shù)方法包括髓內(nèi)固定、接骨板固定和外固定[4]。然而每種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，且鎖骨骨折標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療方法尚未確立。本文對(duì)不同類型鎖骨骨折的特點(diǎn)和治療的最新研究結(jié)果作一綜述。

表1 鎖骨骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證

1 鎖骨應(yīng)用解剖及功能

1.1 鎖骨應(yīng)用解剖

鎖骨使肩部附著于胸廓并支撐肩和身體的距離，術(shù)前計(jì)劃時(shí)了解鎖骨解剖細(xì)節(jié)尤為重要，鎖骨在妊娠第五周出現(xiàn)骨化，是人體最早骨化且最后融合的骨[5]，鎖骨的胸骨骨化中心大約在30歲左右完全骨化并融合，內(nèi)側(cè)骨化中心為鎖骨縱向生長(zhǎng)的80%。整個(gè)鎖骨呈“S”形曲線，外側(cè)1/3凹向前、內(nèi)側(cè)2/3凸向前，內(nèi)側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)和外側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)處增厚，二者過渡的中間區(qū)域多呈管狀，是彎曲度最大且經(jīng)受扭轉(zhuǎn)力最大的部位，極易發(fā)生骨折。鎖骨中段即中間1/3，是鎖骨最薄弱的區(qū)域，缺乏韌帶和肌肉的支持，極易受到損傷。肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)周圍有堅(jiān)固的韌帶和關(guān)節(jié)囊支持，鎖骨間韌帶走行通過胸鎖關(guān)節(jié)，具有固定作用，防止鎖骨向下移位；鎖骨外側(cè)通過喙鎖韌帶和肩鎖韌帶連接到肩胛骨，喙鎖韌帶由外側(cè)的斜方韌帶和內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶組成，肩鎖韌帶后上方的強(qiáng)大部防止鎖骨前后平移[6]。

鎖骨的肌肉附著對(duì)鎖骨骨折的移位很重要，鎖骨內(nèi)側(cè)是胸大肌的附著點(diǎn)，最內(nèi)側(cè)是胸鎖乳突肌的附著點(diǎn)，前外側(cè)是三角肌的起源且有斜方肌附著于后上方。鎖骨骨折時(shí)，胸鎖乳突肌牽拉近折端產(chǎn)生相應(yīng)的移位，斜方肌向后內(nèi)側(cè)牽拉遠(yuǎn)折端。

1.2 鎖骨的功能

鎖骨有許多重要功能，在矢狀面，鎖骨做為穩(wěn)定肱盂關(guān)節(jié)的支柱并為肩關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)中心；在冠狀面，鎖骨具有支持功能，上肢帶骨通過喙鎖韌帶附著于鎖骨?？傊?，（1）鎖骨連接中軸骨骼和上肢；（2）有利于上肢的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性；（3）保護(hù)潛在的神經(jīng)與血管，如鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)。鎖骨骨折不愈合將影響鎖骨的正常功能。此外，瘢痕組織的形成或骨折移位將會(huì)導(dǎo)致胸廓出口狹窄。

2 鎖骨骨折的分型

鎖骨骨折通常按Allman分類進(jìn)行描述，將鎖骨骨折分為三型：Ⅰ型（中段）：鎖骨中間1/3骨折；Ⅱ型（遠(yuǎn)端）：鎖骨外側(cè)1/3骨折；Ⅲ型（近端）：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折。中段骨折約占所有鎖骨骨折的75%～ 80%，且多見于年輕人；遠(yuǎn)端骨折約占15%～25%；近端骨折最少見，約為5%[7]。

3 鎖骨骨折的臨床表現(xiàn)

鎖骨骨折可由直接暴力和間接暴力引起。肩部著地摔傷是最常見的原因；手掌外展撐地摔傷也可導(dǎo)致鎖骨骨折；不太常見的骨折原因包括病理性骨折和應(yīng)力性骨折。在兒童和年輕人，這些損傷通常與體育運(yùn)動(dòng)有關(guān)，特別是有身體接觸的體育項(xiàng)目。

體格檢查顯示瘀斑、腫脹、壓痛以及骨擦感，鎖骨骨折的患者通常使患側(cè)上臂緊貼身體，健側(cè)手支撐患側(cè)肘部，這個(gè)體位是最舒適的，因?yàn)樗鼫p輕了患側(cè)手臂重力對(duì)骨折端的牽拉作用。盡管鎖骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但進(jìn)行鎖骨下血管神經(jīng)與肺功能的檢查非常重要，因?yàn)楣钦巯蚝笠莆豢赡軗p傷鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)和肺尖。

所有懷疑鎖骨骨折的患者均應(yīng)拍攝X線片，鎖骨的后前位X線片可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)鎖骨骨折，頭側(cè)傾斜30°的后前位片可使肋骨和肩胛骨的重合度最小化，以便更好的評(píng)估骨折斷端前、后的移位。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），用于顯示極少數(shù)近端或遠(yuǎn)端骨折的情況，以評(píng)估關(guān)節(jié)受損的程度，且CT掃描可以顯示存在的其他聯(lián)合損傷，如肩胛骨的頸部骨折和肋骨骨折。目前，磁共振成像（MRI）對(duì)鎖骨骨折的診斷和治療幾乎沒有作用，但是病理性骨折和疲勞骨折例外，MRI檢查對(duì)潛在血管神經(jīng)損傷的意義較大。

4 治療方案的選擇

4.1 鎖骨中段骨折

治療目標(biāo)是恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、使患者盡快恢復(fù)工作及日?；顒?dòng)。保守治療是鎖骨中段骨折治療的歷史主流[8]，包括簡(jiǎn)單的三角巾懸吊法和“8”字繃帶固定法。Anderson等進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估懸吊法與“8”字繃帶固定法治療鎖骨骨折療效比較的隨機(jī)對(duì)照研究，懸吊法一般治療到疼痛緩解為止，“8”字繃帶固定法需治療3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法的愈合速度和愈合時(shí)間沒有差別，但利用“8”字繃帶固定法治療的患者不滿意度顯著增加。Stanley和Norris對(duì)鎖骨中段骨折的回顧性研究表明，懸吊法與“8”字繃帶固定法的影像學(xué)結(jié)果沒有差異。雖然“8”字繃帶固定法仍被廣泛應(yīng)用，但是一些研究結(jié)果表明二者有相似的治愈率，且患者對(duì)懸吊法的滿意度增加；另外，“8”字繃帶固定法可能會(huì)造成不適，且通常需要調(diào)整。

雖然保守治療是治療大多數(shù)鎖骨中段骨折的可行選擇，手術(shù)修復(fù)需要對(duì)患者的多種危險(xiǎn)因素加以考慮，尤其是顯著移位或縮短的骨折患者。研究表明，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療的骨折不愈合率較低，且顯著提高了治療效果,[8-10]。最近，一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)移位的鎖骨中段骨折保守治療和內(nèi)固定治療（鋼板內(nèi)固定）療效進(jìn)行比較[9]，結(jié)論支持移位的鎖骨骨折應(yīng)用內(nèi)固定進(jìn)行治療。

鎖骨骨折的手術(shù)治療方法包括髓內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)，選用何種方法取決于骨折的特點(diǎn)和醫(yī)生的偏好。髓內(nèi)固定具有簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，此種術(shù)式方法多變，包括使用克氏針、Rush針、Knowles釘[11]、Steinmann針[12]、Hagie釘、彈性髓內(nèi)釘[13]和髓內(nèi)螺釘?shù)?。髓?nèi)固定術(shù)術(shù)后治愈率較高，但同時(shí)并發(fā)癥也較多，如感染、延遲愈合、骨不連、皮膚損傷和再骨折等。鋼板固定術(shù)是鎖骨中段骨折的常用術(shù)式，可選用的鋼板包括加壓鋼板、重建鋼板、鎖定加壓鋼板和記憶合金環(huán)抱接骨板[14]，鋼板應(yīng)置于鎖骨中段的上方或前下方，粉碎性骨折治療時(shí)可考慮自體骨植骨。外固定術(shù)最適宜于開放性骨折，骨不連者也可應(yīng)用，此外，骨折感染和合并血管損傷者也可考慮應(yīng)用外固定術(shù)。使用外固定術(shù)時(shí)內(nèi)側(cè)固定針放置時(shí)應(yīng)從前到后的方向且應(yīng)避開肺尖。

4.2 鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療取決于骨折的位置與椎狀韌帶和斜方韌帶的關(guān)系，Neer[15]將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為五型：Ⅰ型喙鎖韌帶完整，Ⅱ型喙鎖韌帶撕裂，Ⅲ型伴有肩鎖關(guān)節(jié)損傷；Ⅳ型多見于兒童，僅涉及到骨外膜的撕裂而無實(shí)際骨折；Ⅴ型通常涉及到韌帶下皮質(zhì)骨的撕脫[15,16]。Rockwood[16]修訂了NeerⅡ型鎖骨骨折，進(jìn)一步分為ⅡA型和ⅡB型，ⅡA型：椎狀韌帶和斜方韌帶均完整且附著于鎖骨遠(yuǎn)端骨折段；ⅡB型：椎狀韌帶撕裂，遠(yuǎn)折端易發(fā)生移位，胸鎖乳突肌和斜方肌向上后方牽拉近折端，上臂附著于肩峰和斜方韌帶，其重力作用牽拉遠(yuǎn)折端。

Ⅰ型和Ⅲ型骨折較穩(wěn)定，一般不會(huì)發(fā)生移位，此類型的骨折可用保守方法治療，用吊帶制動(dòng)，并進(jìn)行疼痛允許范圍內(nèi)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。第6周開始骨性愈合，但是重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)必須延期到2-4個(gè)月以后，即骨性愈合牢固以后。有移位傾向的Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療是有爭(zhēng)議的。鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療有多種方法可供選擇，經(jīng)肩峰或關(guān)節(jié)外克氏針、張力帶、縫合錨、Knowles釘固定、transacromial釘固定、鋼板固定、喙鎖螺釘固定。雖然有眾多手術(shù)類型可供選擇，但是仍然沒有確定治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 鎖骨近端骨折

鎖骨近端有良好的韌帶支持，所以骨折時(shí)一般不會(huì)發(fā)生移位。若存在移位，通常是鎖骨遠(yuǎn)端向前上方輕度移位，而近端仍保持著與胸鎖關(guān)節(jié)的連接。

臨床檢查時(shí)與對(duì)側(cè)相比有壓痛或叩擊痛，往往預(yù)示胸鎖關(guān)節(jié)脫位，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如壓迫或撕裂相鄰的血管神經(jīng)、氣管和食管，甚至并發(fā)氣胸，特別是移位骨折，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)損傷。X線片顯示兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱即可做出診斷，目前普遍認(rèn)為應(yīng)選擇CT檢查，不僅可以明確骨折的類型，也可明確鄰近結(jié)構(gòu)的相關(guān)損傷[17]，三維重建技術(shù)可以明確移位的量（特別是在冠狀面）。

鎖骨近端骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[18]，絕大多數(shù)此類骨折可用保守治療，但也有一些骨折可從手術(shù)治療中獲益。治療鎖骨近端骨折的方法主要取決于骨折的分型和移位情況。應(yīng)基于計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描做治療決定，因?yàn)閄線片不能充分顯示鎖骨近端的圖像[19]。一般而言，無移位的骨折可保守治療，在疼痛允許的情況下逐漸增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，保守治療包括手法復(fù)位、石膏和吊帶固定、疼痛的對(duì)癥治療、局部應(yīng)用冰敷和有效的上肢制動(dòng)。嚴(yán)重的移位骨折、開放性骨折、伴有血管神經(jīng)損傷和皮膚損傷時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，特別是年輕人和活動(dòng)多的人群。治療包括縫合錨固定、鋼針固定、鋼板固定、伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位的骨折可行關(guān)節(jié)囊韌帶重建術(shù)、鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)和胸鎖關(guān)節(jié)切除術(shù)[17，18，20]，然而鎖骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療尚未確立。

5 小結(jié)與展望

鎖骨骨折是成人常見的骨折，由于鎖骨位置表淺、中段薄弱、以及外力在鎖骨上的傳導(dǎo)，使其極易發(fā)生骨折。通過病史和體格檢查即可明確診斷，影像學(xué)檢查通常被應(yīng)用于確診和指導(dǎo)治療。大多數(shù)鎖骨骨折發(fā)生于鎖骨中段，輕度移位骨折通過保守治療即可治愈，顯著移位的骨折治療仍有爭(zhēng)議，移位或粉碎性骨折、鎖骨縮短超過2cm的骨折是手術(shù)適應(yīng)癥。大部分鎖骨遠(yuǎn)端骨折和近端骨折也可用保守治療，盡管部分骨折患者可從手術(shù)治療中獲益。總之，保守治療仍是大多數(shù)輕度移位鎖骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療，顯著移位的骨折患者可從手術(shù)治療中獲益，然而，鎖骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療尚未確立。

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△通訊作者：★通訊作者：王勇平，醫(yī)學(xué)博士、博士后，研究方向：關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科及骨科生物材料。E-Mail：wangyp312@163.com.