何 芳，毛翠娟，馬敏敏，黃耀江△

（1.內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)學(xué)會(huì)，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特市137400；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特市137400；3.中央民族大學(xué)北京市食品環(huán)境與健康工程技術(shù)研究中心，北京100081）

絕經(jīng)后陰道出血182例臨床病理分析*

何 芳1，3，毛翠娟2，馬敏敏3，黃耀江3△

（1.內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)學(xué)會(huì)，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特市137400；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特市137400；3.中央民族大學(xué)北京市食品環(huán)境與健康工程技術(shù)研究中心，北京100081）

探討絕經(jīng)后陰道出血的常見病因，提出相應(yīng)的護(hù)理方法。對(duì)182例絕經(jīng)后陰道出血的患者進(jìn)行臨床診斷并分析，分析出血原因及病理診斷結(jié)果。宮頸疾病、宮體及宮內(nèi)膜等均可表現(xiàn)為陰道出血的癥狀，但宮體及宮內(nèi)膜疾病是陰道不規(guī)則出血主要原因，宮頸疾病是存在血性分泌物主要原因，并且，接觸性出血由宮頸疾病引起。絕經(jīng)后陰道出血病因較為復(fù)雜，在臨床診斷中應(yīng)警惕癌癥的發(fā)生，要早做病理檢查早治療，阻止發(fā)展為惡性腫瘤。

絕經(jīng)后陰道出血；良性疾??；惡性腫瘤

絕經(jīng)后陰道出血 （postmenopausal bleeding，PMB）是一種常在老年婦女身上出現(xiàn)的婦科癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為生理性絕經(jīng)時(shí)間達(dá)到1年以上，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、接觸性出血及血性分泌物等癥狀[1]。PMB病因多來源于宮腔、宮頸、陰道，少數(shù)可來源于卵巢、輸卵管和外陰。其病因復(fù)雜，按疾病的性質(zhì)進(jìn)行分類，可以分為良性病變、非器質(zhì)性疾病和惡性腫瘤等三大類。診斷性刮宮（診刮）是一項(xiàng)婦科輔助檢查，它在明確診斷并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科疾病，尤其是惡性腫瘤等方面，起到了非常關(guān)鍵的作用[2]。絕經(jīng)后陰道出血原因十分復(fù)雜，在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)看來，絕經(jīng)后陰道出血的主要原因是由惡性腫瘤引起的。近些年來，隨著婦科防癌普查工作的開展及人們對(duì)惡性腫瘤警惕性提高，由婦科惡性腫瘤所導(dǎo)致的絕經(jīng)后陰道出血的病例數(shù)逐年降低[3]。為探討絕經(jīng)后陰道出血患者的主要出血原因，并且提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，提高絕經(jīng)期婦女的健康水平和生活質(zhì)量，本文總結(jié)了本院2011年1月-2012年1月182例PMB患者，對(duì)出血的原因及病理診斷結(jié)果進(jìn)行分析討論，分析結(jié)果如下：

1 資料與方法

182例患者為年齡45～79歲，平均50.1歲;絕經(jīng)距發(fā)生出血的時(shí)間為8個(gè)月到25年不等，平均4.7年，絕經(jīng)年齡分布區(qū)間處于44～56歲，平均絕經(jīng)年齡為52.3歲。所有患者均為生理性絕經(jīng)，全部的病例都以宮頸活體組織檢查、診斷性刮宮的子宮內(nèi)膜，手術(shù)后病理檢查及宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

根據(jù)疾病的性質(zhì)將疾病分為良性病變、惡性腫瘤、非器質(zhì)性病變?nèi)?，其中良性病?35例，占74.2%，具體種類及分布，見表1，表格中51例慢性宮頸炎包括4種類型，其中有宮頸息肉23例，宮頸糜爛癥狀12例，宮頸內(nèi)膜炎癥狀14例以及宮頸上皮不典型增生2例。惡性腫瘤21例，占11.5%，其中子宮內(nèi)膜癌15例，宮頸癌5例，卵巢功能性腫瘤1例。非器質(zhì)性病變26例，占14.3%，具體種類及分布，見表2。

表1 絕經(jīng)后陰道出血135例良性病變疾病種類與分布

表2 26例經(jīng)后陰道出血非器質(zhì)性病變疾病種類與分布

2.2 絕經(jīng)時(shí)間與陰道出血的關(guān)系

絕經(jīng)距發(fā)生陰道出血的時(shí)間1～5年者（包括不足1年者）134例（73.6%），<5年者48例（26.4%）。良性病變多發(fā)生在絕經(jīng)后1～4年，而惡性腫瘤多發(fā)生在絕經(jīng)后5年以上（除外1例宮頸癌和2例子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在絕經(jīng)后2年），平均8.9年，最長(zhǎng)17年。

2.3 臨床癥狀

主要癥狀表現(xiàn)為有血性分泌物、陰道不規(guī)則流血及接觸性出血等三類癥狀，以表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血最多見，共126例（69.8%）多為少量間歇性出血，具體分布信息見表3。表現(xiàn)為有血性分泌物者23例，占總出血的12.6%，具體分布信息見表4。表現(xiàn)為接觸性出血者33例，占總出血的17.6%，具體分布信息見表5。

表3 臨床癥狀為陰道不規(guī)則流血病例的病因分布

表4 臨床癥狀為有血性分泌物病例的病因分布

表5 臨床癥狀為有接觸性出血病例的病因分布

以上資料結(jié)果顯示，宮體、宮內(nèi)膜及宮頸疾病等三類病因都會(huì)表現(xiàn)出陰道出血的癥狀，但宮體及宮內(nèi)膜疾病是陰道不規(guī)則出血的主要原因，宮頸疾病是導(dǎo)致出現(xiàn)血性分泌物的主要原因，此外，除宮頸疾病外，出現(xiàn)接觸性出血癥狀的患者，未發(fā)現(xiàn)其他部位的病變。

3 討論

3.1 病因

絕經(jīng)后陰道出血的病因主要包括良性疾病、惡性腫瘤以及內(nèi)分泌紊亂等原因。單方面分析各種出血原因，其中，良性疾病主要以生殖器炎癥引起的最多見，共60例，占出血總病例的35.2%，其次為宮內(nèi)膜單純性增生52，占出血總病例的28.1%。(1)惡性腫瘤。在傳統(tǒng)的觀念中，絕經(jīng)后陰道流血被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)信號(hào)，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們醫(yī)學(xué)觀念發(fā)生變化，醫(yī)療水平也不斷提高，由主要生殖器官中的腫瘤所導(dǎo)致的PMB病例數(shù)已逐年減少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為10%～17%[4],本組21例，占11.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。(2)內(nèi)分泌紊亂。婦女在絕經(jīng)后數(shù)年內(nèi)卵巢仍有少量?jī)?nèi)分泌功能，同時(shí)外圍的雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，以上激素水平波動(dòng)可引起少量子宮出血，這種情況屬于生理范疇，可在絕經(jīng)后的頭數(shù)年中發(fā)生。本組的病例中，有13例病例癥狀是具有增生或呈增生反應(yīng)的宮內(nèi)膜，有17例患者是子宮平滑肌瘤，推測(cè)其原因可能是雌激素在腺外轉(zhuǎn)化的持續(xù)作用。此外，有3例病例是具有分泌期或具有分泌反應(yīng)的宮內(nèi)膜，推測(cè)絕經(jīng)后的前幾年中偶有排卵現(xiàn)象的發(fā)生。

另外絕經(jīng)后陰道流血還應(yīng)注意血管病變、子宮脫垂或子宮后傾阻礙血循環(huán)及囊性變的子宮內(nèi)膜破裂等三個(gè)方面所引起的出血。首先血管病變，例如動(dòng)脈硬化、高血壓病人的子宮動(dòng)脈硬化以及內(nèi)膜出血，或者是哦內(nèi)膜間質(zhì)有彌漫的滲血，都會(huì)引起絕經(jīng)后陰道流血；此外，子宮后傾阻礙血循環(huán)、子宮脫垂，或者是靜脈竇淤血破裂等也會(huì)引起出血；囊性變的子宮內(nèi)膜破裂也會(huì)引起出血[5]。本組出現(xiàn)老年性宮內(nèi)膜3例，破碎和出血的宮內(nèi)膜6例，考慮與此原因有關(guān)。

3.2 臨床特點(diǎn)

資料分析顯示，考慮到PMB疾病的病因與出血量、出血方式關(guān)系不大，相對(duì)來說，與患者的年齡以及絕經(jīng)年限有較大的關(guān)系。本組惡性腫瘤患者絕經(jīng)與發(fā)生的時(shí)間平均為8.9年，與由良性疾病及非器質(zhì)性疾病引起的出血的患者相比，時(shí)間最長(zhǎng)。

3.3 診斷

首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史及用藥史，注意出血性質(zhì)、氣味和量、持續(xù)時(shí)間、腹痛、發(fā)熱、局部不適感、消瘦等，然后根據(jù)病史做必要的婦科及輔助檢查。此外，要對(duì)PMB患者行陰道B超檢查，詳細(xì)的了解子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度≤4mm時(shí)，可不作診斷性刮宮；對(duì)反復(fù)出血但查不出原因的患者，應(yīng)在宮腔鏡直視下取材。宮腔鏡檢查現(xiàn)被認(rèn)為是診斷陽性率最高的方法之一[6]。對(duì)早期宮頸癌可進(jìn)行宮頸刮片，然后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查以及宮頸活體組織檢查。

綜上所述，PMB的病因復(fù)雜多樣，臨床上應(yīng)該警惕癌瘤的發(fā)生，積極治療由器質(zhì)性病變和良性疾病為病因引起的絕經(jīng)后陰道出血，阻止發(fā)展為惡性腫瘤。

[1] 何蘭娟.238例絕經(jīng)后陰道出血原因分析[J].浙江醫(yī)學(xué), 2008,30（6）：629.

[2] 黃惠英.276例絕經(jīng)后陰道出血患者診斷性刮宮結(jié)果分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,5(16)5.

[3] 黃光榮,楊波,胡平,等.110例絕經(jīng)后陰道出血臨床與病理分析[J].中國(guó)婦幼保健,2006,21（3）：371-372.

[4] 張菊芬，絕經(jīng)后陰道出血212例臨床病理分析，診斷病理學(xué)雜志，2001，8（1）:38.

[5] 陳忠年，婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996.125.

[6] 劉春忻.絕經(jīng)后陰道出血1426例臨床病理分析[J].中華醫(yī)藥學(xué)雜志,2004,56.

R473.71

教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才項(xiàng)目（NO.NCET-11-0842）；中央民族大學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（NO.2015MDTD25C&2015MDTD13C）；籌推進(jìn)一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)（NO.10301－0150200604）

△通訊作者：黃耀江，博士，教授，研究方向?yàn)樯锘瘜W(xué)與分子生物學(xué)、食品安全與環(huán)境健康，E-mail：15601066966@163.com