徐建國，黃學(xué)文，蔡　龍，童宗焰，邢克飛

·高原醫(yī)學(xué)·

高原地區(qū)腸系膜靜脈血栓形成13例臨床分析

徐建國，黃學(xué)文，蔡龍，童宗焰，邢克飛

目的探討高原地區(qū)腸系膜靜脈血栓形成（MVT）的早期診斷和治療，提高對該病的認(rèn)識。方法對我院收治的13例MVT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者均有MVT高危因素，其中11例有高原紅細(xì)胞增多癥，1例為肝硬化門脈高壓患者，1例為人流術(shù)后1 w。13例中，4例保守治療，手術(shù)9例治療；治愈11例，死亡2例。11例存活病例均堅(jiān)持抗凝治療半年以上，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論高原紅細(xì)胞增多癥是高原MVT最主要高的危因素，腹部增強(qiáng)CT是診斷MVT的有效方法；早期準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)的溶栓抗凝和手術(shù)切除壞死腸段是降低死亡率關(guān)鍵，長期的抗凝治療是防止復(fù)發(fā)的重要措施。

腸系膜靜脈血栓形成；高原；紅細(xì)胞增多癥；危險(xiǎn)因素

腸系膜靜脈血栓形成（mesenteric vein thrombosis，MVT）是一種相對少見的危重急腹癥，早期癥狀、體征不典型，難以早期診斷，如果得不到及時(shí)的治療，將很快引起腸壞死和彌漫性腹膜炎，病情危重，病死率高［1］。外科治療的重點(diǎn)是對本病有足夠的認(rèn)識，從而及時(shí)診斷，早期選擇合適的治療方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)高原紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病率在拉薩市為2.5%，個(gè)別高海拔地區(qū)可高達(dá)70%［2］。高原紅細(xì)胞增多癥患者由于紅細(xì)胞數(shù)量增加和變形能力減弱，血黏度增高，極易在腦、肺、下肢、腸系膜等部位形成血栓。我院地處海拔3650 m的高原地區(qū)，近年來由于診治條件、設(shè)備和技術(shù)的不斷提高，確診MVT的病例逐年增多?，F(xiàn)將我院2013年10月～2015年9月診治的13例病例分析報(bào)告如下，以期提高對高原地區(qū)MVT的診治水平。

1　資料與方法

1.1病例資料本組MVT患者13例中，男11例，女2例，年齡28～73歲，平均51歲?；颊呔蠱VT高危因素，其中11例有高原紅細(xì)胞增多癥，1例為肝硬化門脈高壓患者，另1例女性為行人流術(shù)后1 w。均有不同程度的腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐，停止排便排氣5例，暗紅色血便6例，嘔吐咖啡色或暗紅色胃內(nèi)容物4例；9例出現(xiàn)明確的腹膜刺激征，行診斷性腹腔穿刺，8例抽出血性渾濁液體。

1.2診斷13例均行血常規(guī)、生化、腹部X線片和腹部彩超檢查，其中11例血紅蛋白增多（220～263 g/L），7例腹部X線平片可見階梯狀氣液平，9例腹部彩超檢查提示腹腔內(nèi)積液，2例生化檢查提示氮質(zhì)血癥。8例行腹部增強(qiáng)CT檢查，腸系膜上靜脈主干完全閉塞無造影劑。

充填1例；管腔內(nèi)充盈缺損5例（圖1）；主干通暢，部分一級分支閉塞未顯影2例。CT間接征象包括腹腔、腸間積液，腸管壁增厚、水腫，腸管擴(kuò)張和積液。

1.3治療根據(jù)臨床分型采取不同治療方案：4例入院時(shí)無腹膜炎體征、經(jīng)增強(qiáng)CT明確診斷為MVT的，給予低分子肝索抗凝和尿激酶溶栓治療；2 d后停用尿激酶，第7 d停用肝素，改腸溶阿司匹林及華法林口服抗凝治療，維持PT值為正常值的1.5～2.5倍。在臨床溶栓及抗凝治療的同時(shí)，監(jiān)測血常規(guī)、血生化及凝血等指標(biāo)，同時(shí)密切觀察患者生命體征和腹部體征的變化，做好手術(shù)準(zhǔn)備。一旦有腹膜刺激征或懷疑腸壞死時(shí)，及時(shí)行剖腹探查術(shù)。術(shù)前一般治療包括胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正脫水、酸中毒、預(yù)防性使用抗生素，對貧血、休克者予輸血抗休克治療。其余9例入院時(shí)有彌漫性腹膜炎體征，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)均有大最暗紅色渾濁的血性腹水，壞死腸管長度120～450 cm。手術(shù)切除失去生機(jī)的小腸及其含靜脈血栓的系膜，并行端端吻合術(shù)。術(shù)后立即給予低分子肝素抗凝治療，待患者恢復(fù)口服飲食后，停用低分子肝素，改腸溶阿司匹林及華法林口服抗凝治療。

2　結(jié)果

入院保守治療的4例經(jīng)抗凝和溶栓治療后，腹痛、腹脹、便血等癥狀消失，多普勒彩超提示腸系膜靜脈通暢，痊愈出院。另外9例均在入院后12～48 h內(nèi)行腸切除、腸吻合術(shù)，結(jié)果6例順利康復(fù)；1例術(shù)后第5 d并發(fā)吻合口瘺，經(jīng)營養(yǎng)支持治療后痊愈出院；1例切除腸段達(dá)450 cm的患者術(shù)后第3 d死于多臟器功能衰竭；另1例術(shù)后3個(gè)月死于短腸綜合征。所有存活病例均在出院后繼續(xù)口服腸溶阿司匹林及華法林6個(gè)月后，再次行CT檢查未發(fā)現(xiàn)血栓；停用華法令并長期口服腸溶阿司匹林隨訪2年，沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

圖1　腹部增強(qiáng)CT顯示腸系膜上靜脈主干內(nèi)充盈缺損

3　討論

MVT分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者原因不明，約占20%～25%；后者又稱為有誘因的MVT，常見的病因包括肝硬化門脈高壓癥、腹部手術(shù)或損傷、血液高凝狀態(tài)、腹腔內(nèi)感染、口服避孕藥及產(chǎn)后等［3］。高原紅細(xì)胞增多癥患者由于紅細(xì)胞的過度增加，血液黏稠，血流速度緩慢，導(dǎo)致血液流變學(xué)、動(dòng)力學(xué)的變化。此外有研究表明，高原地區(qū)的人凝血因子Ⅷ、X及均有不同程度的增高，凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間縮短［4-5］。以上因素均可使血液處于高凝狀態(tài)，從而造成多臟器血栓形成。

在高原外科急腹癥的診治工作中，我們發(fā)現(xiàn)MVT的發(fā)病率明顯高于內(nèi)地平原地區(qū)。由于該病早期癥狀、體征不典型，加之高原牧區(qū)基層醫(yī)院條件薄弱，對該病認(rèn)識不足，患者往往得不到及時(shí)的診斷和治療，多數(shù)患者到院時(shí)已出現(xiàn)明顯腸壞死和腹膜炎體征。本研究的主要目的旨在提高高原外科醫(yī)務(wù)人員對本病的認(rèn)識，利用現(xiàn)有條件做出及時(shí)的診斷，早期選擇合適的治療方法，避免血栓范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，從而加重病情，并導(dǎo)致腸缺血壞死和嚴(yán)重的短腸綜合征。根據(jù)本研究患者的MVT誘因分析，認(rèn)為對原有高原紅細(xì)胞增多癥或其他血液高凝狀態(tài)的患者，如臨床出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹、嘔吐咖啡色或血性胃液，血便而又不能用其他疾患解釋時(shí)，應(yīng)考慮MVT的可能。

早期確診是成功搶救的第一步，對懷疑MVT的患者，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)、生化、凝血、腹平片、腹部B超等常規(guī)檢查，作為診斷和鑒別診斷的參考。高原邊遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院，在缺乏MRI和DSA等高端技術(shù)設(shè)備的條件下，腹部增強(qiáng)CT仍是MVT患者的首選診斷檢查方法［6］。腹部CT平掃可發(fā)現(xiàn)腹腔、腸間積液，腸管壁增厚、水腫，腸管擴(kuò)張和積液。大部分患者增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)腸系膜主干靜脈或一級分支內(nèi)的充盈缺損。該病需要與腹型過敏性紫癜、急性出血壞死性腸炎及其他引起消化道出血的疾病相鑒別。

確診后應(yīng)根據(jù)臨床分型選擇個(gè)體化治療方案。一般來說，單純MVT早期局部易建立起理想側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)腸出血壞死可能性較低，對于此類患者，治療應(yīng)以溶栓、抗凝為主。早期溶栓、抗凝可阻止血栓繼續(xù)蔓延，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減輕腸管缺血狀況從而降低此類患者發(fā)生腸壞死機(jī)會。多數(shù)患者經(jīng)單純?nèi)芩ā⒖鼓蠹纯蛇_(dá)到治療目的。臨床溶栓、抗凝治療的同時(shí)，需嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化，監(jiān)測血常規(guī)、血生化、凝血等指標(biāo)，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組4例單純MVT患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院。對于腹膜炎體征明顯、腹穿液為渾濁暗紅色血性液體的患者，應(yīng)考慮有腸壞死可能，需即刻手術(shù)切除壞死腸管。由于部分患者病情還在繼續(xù)發(fā)展，血栓有進(jìn)一步擴(kuò)散可能，切除范圍不夠，術(shù)后有可能出現(xiàn)未切除腸管壞死而再次手術(shù)可能；而切除范圍太廣，術(shù)后易導(dǎo)致短腸綜合征甚至死亡。術(shù)中可通過腸系膜上動(dòng)脈注入亞甲藍(lán)，可較準(zhǔn)確地判斷腸系膜及腸管受累的范圍和程度［7］。術(shù)后患者應(yīng)繼續(xù)接受抗凝治療，以避免血栓范圍進(jìn)一步擴(kuò)大或血栓復(fù)發(fā)。

［1］SafioleasMC，MoulakakisKG，PapavassiliouVG，etal.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35（2）:106-111.

［2］李素芝，高鈺琪.高原疾病學(xué)［M］.重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:59-60.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:1504-1505.

［4］吳天一．我國高原醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展［J］．高原醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（1）：1-8．

［5］張理，昝文明，李國杰．高原紅細(xì)胞增多癥合并深靜脈血栓的臨床觀察［J］．高原醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（3）：34-36．

［6］莫友發(fā)，張禮鵑，李想良，等.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的CT、MRI診斷［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（1）:22-24.

［7］尤龍.亞甲藍(lán)在判斷腸壞死型腸系膜靜脈血栓形成的作用［J］.中華普通外科雜志，2009，24（2）:167.

R 364.15/339.54

A

1004-0188（2016）08-0939-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.042

850007拉薩，西藏軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

徐建國，E-mail：gj1xjg@163.com

（2016-03-20）