王巖民，高強(qiáng)

Salter骨盆截骨手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

王巖民，高強(qiáng)

目的探討Salter骨盆截骨手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法收集我院收治的86例95髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，運用Salter骨盆截骨手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪3個月～3年，采用Mckay評定標(biāo)準(zhǔn)和Severin標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。結(jié)果術(shù)后僅1例發(fā)生感染，1例發(fā)生骨髓炎，無骨塊移位、骨不愈合、股骨頭無菌性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生；按照Mckay標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后沒有患兒產(chǎn)生嚴(yán)重跛行和髖痛，治療優(yōu)良率為93.1%；按照Severin標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后共有2例出現(xiàn)脫位和未復(fù)位現(xiàn)象，其余患兒均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，治療優(yōu)良率為91.9%。結(jié)論Salter骨盆截骨手術(shù)能成功糾正兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，并可以有效保留關(guān)節(jié)功能，是有效、安全的治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式。

發(fā)育性；髖關(guān)節(jié)；脫位；Salter骨盆截骨術(shù)；兒童；療效

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是常見的骨科疾病，該病發(fā)病率高，以女性兒童為主［1］，病理表現(xiàn)為股骨頭、髖臼、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織發(fā)育異常［2］，易造成小兒下肢殘疾。目前該病治療方式主要有非手術(shù)療法和手術(shù)療法，非手術(shù)療法以Pavlik吊帶治療為代表［3］，常用于0～6個月新生兒；手術(shù)療法主要包括Salter骨盆截骨手術(shù)、髖臼造蓋術(shù)、Pemberton髖臼成形術(shù)等［4］，常用于＞6個月兒童或者非手術(shù)治療失敗兒童。在手術(shù)療法中，Salter骨盆截骨術(shù)是治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的主要手段，該療法對髖臼骨塊進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，讓股骨頭前外緣得到包容，從而達(dá)到治療的效果。

1　資料與方法

1.1病例資料收集我院2009年10月～2013年10月收治的86例95髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位兒童患者，其中77例單側(cè)脫位，9例雙側(cè)脫位；Tonnis分級：Ⅰ度14髖，Ⅱ度20髖，Ⅲ度26髖，Ⅳ度35髖；患兒年齡1～6（2.4±1.5）歲；男性17例，平均（2.1± 1.6）歲，女性69例，平均（2.7±1.4）歲。初發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為跛行45例，髖關(guān)節(jié)活動異常12例，關(guān)節(jié)異響24例，其余5例因其他疾病通過X線照片發(fā)現(xiàn)。

1.2治療患兒入院后，先進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等血液檢查；檢測后進(jìn)行骨盆X線照片、髖關(guān)節(jié)CT三維重建以確診患兒病情。對確診的患兒采用以下方法進(jìn)行治療：（1）術(shù)前牽引：根據(jù)患兒年齡決定是否進(jìn)行術(shù)前牽引。＞3歲患兒在手術(shù)前1～2 w進(jìn)行股骨髁上骨牽引，保持股骨頭和髖臼上緣水平；＜3歲患兒在手術(shù)之前不做皮牽引。（2）手術(shù)方法：采用全身麻醉，墊高術(shù)側(cè)臀部，先行切斷髂腰肌，通過分離關(guān)節(jié)囊和外展肌顯露關(guān)節(jié)囊，游離肌肉和脂肪組織，清除髖臼內(nèi)的纖維組織和脂肪組織。完全清理后，縱向切斷髓臼橫韌帶，剝離髂骨，經(jīng)坐骨大切跡以線鋸垂直截骨。以恥骨聯(lián)合為旋轉(zhuǎn)著力點，旋轉(zhuǎn)截骨下端骨塊，于合適角度在其間隙植入術(shù)前備好的異體或自體骨塊，用兩枚2.0 cm克氏針串聯(lián)固定，然后將股骨頭放人髖臼進(jìn)行復(fù)位。最后清理多余的關(guān)節(jié)囊并逐層縫合手術(shù)切口，對傷口進(jìn)行消毒包扎，并行髖人字石膏固定。

1.3術(shù)后管理術(shù)后行髖人字石膏固定8 w，在床上活動鍛煉髕膝關(guān)節(jié)4 w，滿3個月后可下地活動，根據(jù)復(fù)檢情況，于6個月后拆除截骨時植入的鋼板等。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)所有病例進(jìn)行3個月～3年的術(shù)后隨訪，平均隨訪10個月，隨訪項目為：（1）術(shù)后是否有并發(fā)癥發(fā)生。（2）是否有髖痛和跛行現(xiàn)象。（3）髖關(guān)節(jié)活動是否正常。（4）X線檢查，考察頭臼形態(tài)以及CE角。采用Mckay評定標(biāo)準(zhǔn)和Severin標(biāo)準(zhǔn)作為評價標(biāo)準(zhǔn)［7］。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥僅1例發(fā)生傷口感染，1例發(fā)生骨髓炎并發(fā)癥，無骨塊移位、骨不愈合、股骨頭無菌性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為2.4%。

2.2術(shù)后臨床隨訪評定結(jié)果本組86例中，68例術(shù)后髖不痛，無跛行，髖關(guān)節(jié)活動正常；12例髖不痛，稍跛行，髖關(guān)節(jié)活動正常；6例髖不痛，跛行，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限。無患兒出現(xiàn)髖痛、嚴(yán)重跛行的情況。根據(jù)Mckay標(biāo)準(zhǔn)，治療優(yōu)良率為93.1%，見表1。

2.3X線檢查隨訪結(jié)果86例患兒中，有1例1髖未復(fù)位，術(shù)后第2 d再次行Salter截骨治療，獲得中心性復(fù)位；1例1髖在術(shù)后4個月出現(xiàn)再脫位現(xiàn)象，重新入院治療得到復(fù)位。其余84例93髖在Salter截骨治療后均獲得復(fù)位，根據(jù)Sevefin標(biāo)準(zhǔn)，治療優(yōu)良率為91.9%，見表2。

表1　86例患兒Salter骨盆截骨手術(shù)后臨床隨訪結(jié)果

3　討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是常見的兒童髖關(guān)節(jié)疾病，具有先天發(fā)病和后天頭臼發(fā)育不對稱兩種因素，該病在我國的發(fā)病率約為0.9‰～3‰，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍肌肉、髖臼、股骨頭、圓韌帶等異常特征。不僅會導(dǎo)致小兒下肢跛行，還可能導(dǎo)致痛性骨關(guān)節(jié)炎，給患兒留下后遺癥，給身體健康和未來發(fā)展帶來極大傷害和阻礙。分析該病產(chǎn)生的原因，Salter骨盆截骨手術(shù)的創(chuàng)始人認(rèn)為［8］，由于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位處髖臼產(chǎn)生了各個方向的異常方位，因此缺損髖臼前外緣，股骨頭暴露。本研究截骨手術(shù)通過旋轉(zhuǎn)截骨下端骨塊，待合適角度后在截骨間隙插入術(shù)前備好的異體或自體骨塊，增加了髖臼對股骨頭的包容度，達(dá)到了治療的效果。研究認(rèn)為，l～6歲的患兒適合Salter骨盆截骨手術(shù)［9］，同時股骨頭與髖臼需要合適的比例，髖臼指數(shù)＜45。同時術(shù)前股骨頭應(yīng)該位于髖臼水平，因此，針對髖關(guān)節(jié)脫位部位為3歲以上患兒，需要先進(jìn)行股骨髁牽引，使股骨頭上緣位于髖臼上緣水平。

本研究收集我院2009年10月～2013年10月接收的86例95髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行回顧性隨訪，術(shù)后僅1例發(fā)生傷口感染，1例發(fā)生骨髓炎并發(fā)癥，無骨塊移位、骨不愈合、股骨頭無菌性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.4%。其原因是該手術(shù)對髖臼和股骨頭具有更小的機(jī)械損傷，同時在手術(shù)過程中，可以確保髖臼的特征不變，充分松解術(shù)中軟組織，進(jìn)而減輕對股骨頭的機(jī)械性壓力，降低了骨不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。經(jīng)Mckay標(biāo)準(zhǔn)評定，沒有髖痛、跛行嚴(yán)重的現(xiàn)象，具有93.1%的治療優(yōu)良率；Severin標(biāo)準(zhǔn)評定表明，僅2例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不連續(xù)或再脫位的現(xiàn)象，具有91.9%治療優(yōu)良率，表明通過Salter骨盆截骨手術(shù)可以達(dá)到較好的治療效果。

術(shù)后出現(xiàn)的再脫位2例，分析其原因可能是由于髖臼指數(shù)過高、術(shù)中前傾角矯正過度，進(jìn)而呈現(xiàn)出術(shù)后脫位現(xiàn)象。針對術(shù)后出現(xiàn)的再脫位現(xiàn)象，本研究建議：（1）適齡患兒需要盡早進(jìn)行Salter骨盆截骨手術(shù)，＞6歲患兒需檢查恥骨聯(lián)合是否閉合；（2）術(shù)前考察患兒需要糾正的髖臼指數(shù)，超出10～15安全區(qū)間，需要同其他手術(shù)結(jié)合進(jìn)行綜合治療。

綜上所述，Salter骨盆截骨手術(shù)能成功糾正兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，并可以有效保留關(guān)節(jié)功能，是一種安全、有效地治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

表2　86例患兒X線檢查隨訪結(jié)果

［1］張立軍，吉士俊，李連永.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診治策略［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（3）:161-165.

［2］高許斌，周建生.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診斷和治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（5）:401-404.

［3］許瑞江.Salter骨盆截骨手術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7（2）:61-62.

［4］張連海，王克來，張秀英，等．發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的早期手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（13）:1068-1070.

［5］孫慶增，史迎春．雙側(cè)Salter骨盆截骨手術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［J］．中華實用診斷與治療雜志，2012，26（11）:1129-1130.

［6］丁曉飛，蘇柱程，廖世杰，等.切開復(fù)位堯Salter骨盆截骨手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的近期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2013，9:879-882.

［7］田琦，周勝武.Salter骨盆截骨手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位療效觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，10:1028-1029.

［8］索朗，唐學(xué)陽，拉巴次仁，等.Salter骨盆截骨手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)驗探討［J］.西藏科技，2014，5:42-44.

［9］唐學(xué)陽，蔣欣，劉利君，等.發(fā)育性髖脫位切開復(fù)位手術(shù)失敗及術(shù)后再脫位的原因分析［J］.中華小兒外科雜志，2010，31（3）:195-199.

［10］李小鵬.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（3）:35-37.

R 684.7

A

1004-0188（2016）08-0928-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.038

830054烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨科

通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，前人已經(jīng)對Salter骨盆截骨手術(shù)在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中的臨床應(yīng)用做了一些研究［5-6］，但是存在隨訪年限不足、系統(tǒng)性總結(jié)不夠等問題。本研究回顧性分析因發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位在我院接受Salter截骨手術(shù)病例的隨訪結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

（2016-01-26）