上朝江，劉清華

椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折

上朝江，劉清華

目的探討椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定對垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效。方法選取60例骨盆骨折的患者，年齡35～78歲，按照入院時間分為兩組，對照組（31例）給予前路鋼板固定，觀察組（29例）給予椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療。通過比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、下肢深靜脈血栓和血管神經(jīng)損傷發(fā)生情況，以及術(shù)前及術(shù)后6、12個月的Majeed評分和VAS評分，評價兩種不同手術(shù)方式的治療效果。結(jié)果兩組在手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、下肢深靜脈血栓和血管神經(jīng)損傷發(fā)生事件上比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6、12個月，兩組Majeed評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組在術(shù)后12個月時的Majeed評分明顯高于對照組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6、12個月，兩組VAS評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，可取得較好的治療效果，患者術(shù)后骨盆功能恢復(fù)良好，痛覺感受輕微或消失。

椎弓根；螺釘；不穩(wěn)定型；骨盆骨折；髂骨板；Majeed評分

1　資料與方法

1.1病例資料選擇2011年5月～2015年5月在本科住院治療的骨盆骨折患者60例，年齡35～78（43.55±16.83）歲，其中男41例，女19例；受傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷33例，重物壓傷9例；按Tile分型［5］：C1型36例，C2型17例，C3型7例。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線片、CT片確診為垂直不穩(wěn)定型閉合性骨折。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)后跟蹤隨訪時間≥12個月；（3）術(shù)前沒有經(jīng)過其他手術(shù)治療；（4）經(jīng)本院倫理委員會同意，術(shù)前患者簽署書面知情同意書。按照入院時間，以2011年5月～2013年5月入院的31例為對照組，采用前路鋼板內(nèi)固定治療；以2013年6月～2015年5月入院的29例為觀察組，采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療。兩組間在年齡、身高、體重、性別上比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方案觀察組：入院后行常規(guī)治療，采用全麻，患者取俯臥位，在腰5骶1處取一橫切口，切口止于上側(cè)髂后上棘外側(cè)，剝離骨膜下肌肉組織，確定椎弓根螺釘進(jìn)釘部位，顯露髂骨及髂骨關(guān)節(jié)后部。對于骶髂關(guān)節(jié)垂直移位，采用復(fù)位器進(jìn)行牽引、撬拔、擠壓等方式復(fù)位。于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的對側(cè)腰5骶1椎體按常規(guī)方式置入椎弓根螺釘，C型臂透視監(jiān)測椎弓根螺釘位置及進(jìn)釘深度。髂骨釘向內(nèi)側(cè)傾斜至髂骨岬并穿出前側(cè)骨皮質(zhì)。于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的同側(cè)置入腰5椎弓根螺釘。在腰5椎弓根螺釘置入點(diǎn)外下方之髂后上棘上方髂嵴部切除一寬深各1.5 cm之骨塊，使之形成一骨槽以使植入髂骨板間螺釘，將釘棒輕度折彎以適應(yīng)骶骨后部的后突形狀，安裝連接棒及橫連桿并鎖緊螺帽。術(shù)后放置引流管，并逐層縫合傷口。

對照組：入院后行常規(guī)治療，采用全麻，患者取仰臥位，沿髂嵴向后切開腹肌，剝離肌肉組織、筋膜，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和髂骨前外側(cè)面，將骨盆進(jìn)行解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后，用2～3塊5孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨骶髂關(guān)節(jié)上固定。骶骨側(cè)的每塊鋼板需1～2枚螺釘固定，髂骨側(cè)的每塊鋼板則需2～3枚螺釘。術(shù)后放置引流管，并逐層縫合傷口。

1.3觀察指標(biāo)（1）骨盆功能［4］：采用Majeed評分對兩組術(shù)前和術(shù)后6、12個月骨盆功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，Majeed評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)（≥85分）、良（70～84分）、一般（55～69分）和差（＜54分）四級；（2）痛覺程度：采用VAS量表對兩組術(shù)前和術(shù)后6、12個月的疼痛程度進(jìn)行評估；（3）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、下肢深靜脈血栓和血管神經(jīng)損傷的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、下肢深靜脈血栓和血管神經(jīng)損傷發(fā)生事件上比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2骨盆功能恢復(fù)情況比較與術(shù)前比較，術(shù)后6、12個月，兩組Majeed評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組在術(shù)后12個月時的Majeed評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組不同時間Majeed評分比較

2.3痛覺感受比較兩組術(shù)前VAS評分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后6、12個月，兩組VAS評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組不同時間VAS評分比較

表1　兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3　討論

低能量損傷引起的骨盆骨折，骨折程度較小，往往通過休息與限制行動就可恢復(fù)。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，高速交通工具、高處墜落或重物壓傷所致的骨盆骨折傷情往往較為嚴(yán)重，采用非手術(shù)方式治療骨盆骨折，術(shù)后并發(fā)癥多，且骨盆復(fù)位效果不佳，故對高能量損傷的骨盆骨折多采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療［5］。

骨盆骨折常見前環(huán)恥骨聯(lián)合分離，恥、坐骨上下支骨折，后環(huán)骶骨、髂骨骨折以及骶髂關(guān)節(jié)分離，且在垂直方向有移位，其中垂直不穩(wěn)定型是骨盆骨折當(dāng)中最嚴(yán)重的類型之一，屬于Tile C型骨盆骨折［6］。垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折使骨盆環(huán)發(fā)生損傷或變形，骨盆環(huán)穩(wěn)定性受到影響，骨盆環(huán)上兩點(diǎn)位置損傷或移位就可造成骨盆環(huán)不穩(wěn)定，常見類型有前后環(huán)損傷或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷［7］。當(dāng)骶骨后方受到直接暴力影響，易在骶骨縱向發(fā)生骨折，即同時存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定，采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定予以治療具有以下優(yōu)勢：（1）對骨盆骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定，維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，使患者可以盡早進(jìn)行骨盆功能恢復(fù)鍛煉。（2）提高下肢運(yùn)動功能，降低跛行及腰骶疼痛的發(fā)生概率。（3）若有其他合并傷，對骨盆骨折采用專門的手術(shù)，有利于多發(fā)傷的治療。（4）術(shù)前麻醉簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較?。?-9］。

本研究中，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、下肢深靜脈血栓和血管神經(jīng)損傷發(fā)生事件上相比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，采用前路鋼板固定或椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療，均能引起較少的術(shù)后并發(fā)癥。兩組術(shù)后6、12個月的Majeed評分均明顯提高，說明兩種治療方式均能取得較好的治療效果。但在術(shù)后12個月，椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定的治療方式顯現(xiàn)出了更好的治療效果，無論是骨盆功能恢復(fù)情況，還是患者的痛覺感受，均優(yōu)于前路鋼板固定的治療方式（P＜0.05）。

綜上所述，采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，可取得較好的治療效果，患者術(shù)后骨盆功能恢復(fù)良好，痛覺感受輕微或消失。

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R 683.3/687.32

A

1004-0188（2016）08-0914-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.032

陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃面上項目（2015JM8434）

726300陜西商南，商南縣醫(yī)院骨科

垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折傷情較嚴(yán)重，多伴有恥骨上下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位合并恥骨聯(lián)合分離，屬于非常不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷，治療難度大［1-2］。前路鋼板內(nèi)固定是骨盆骨折常用的治療方法，但多數(shù)患者預(yù)后效果不佳［3］。為了探究垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折更好的治療方法，本研究對垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折患者采用椎弓根螺釘結(jié)合髂骨板間螺釘內(nèi)固定治療，并與前路鋼板內(nèi)固定治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

（2016-02-14）