□文/路越

商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

□文/路越

（遼寧對外經(jīng)貿(mào)學(xué)院遼寧·大連）

商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域較高的道德風(fēng)險一直都是限制商業(yè)性醫(yī)療保險市場發(fā)展的一大問題。本文從道德風(fēng)險的識別、管理與控制三方面著手，著重研究商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的產(chǎn)生機理與表現(xiàn)形式，分析認為從醫(yī)療服務(wù)的供給方入手來控制道德風(fēng)險將更為有效。

商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；供給方控制

收錄日期：2016年10月10日

一、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的產(chǎn)生

醫(yī)療保險與其他險種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險人與投保人之間的關(guān)系之外，又引入了醫(yī)療機構(gòu)這一第三方。作為提供醫(yī)療服務(wù)這一特殊消費品的醫(yī)療機構(gòu)，它的作為與否，效率高低，對于保險合同的執(zhí)行起著至關(guān)重要的作用。而醫(yī)療服務(wù)市場的特殊特征以及保險合同三方當事人的相互作用等因素使得商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題較之于其他險種更為復(fù)雜，更難控制。

（一）醫(yī)療服務(wù)市場的特點。所謂醫(yī)療服務(wù)市場，是指將醫(yī)療服務(wù)作為一種產(chǎn)品，按照商品交換的原則，由醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者提供給醫(yī)療服務(wù)的消費者的一種生產(chǎn)關(guān)系的總和。在醫(yī)療服務(wù)市場上，存在著一般市場構(gòu)成的基本要素，即醫(yī)療服務(wù)的供方、需方及用于交換的醫(yī)療服務(wù)價格。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫(yī)療服務(wù)市場有別于一般的商品市場，在供方、需方和價格等方面都具有其自身的特點。

1、信息不對稱導(dǎo)致供方壟斷。在醫(yī)療服務(wù)市場上存在著嚴重的信息不對稱，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復(fù)性與不可逆轉(zhuǎn)性，患者對醫(yī)療服務(wù)的消費缺乏何時需要與需要多少的相關(guān)信息，也無法事先知道醫(yī)療服務(wù)的治療與效果，較弱的信息可獲性導(dǎo)致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢地位而不得不屈從于醫(yī)生。由此，醫(yī)療服務(wù)供給方在提供服務(wù)時權(quán)威性很高，形成了醫(yī)療服務(wù)市場中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導(dǎo)需求”提供了條件。

2、消費方式的極其被動性。醫(yī)療服務(wù)本身與人的健康息息相關(guān)，又具有很強的專業(yè)性和技術(shù)性，而醫(yī)療服務(wù)消費者在作為醫(yī)療服務(wù)需方的同時，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費者相比，他們處于更弱勢的地位，也更具有盲目性和被動性。為了其生存與健康著想，一個理性的消費者無論如何也不會將醫(yī)生的建議置之不理。

3、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域競爭性市場理論的不適用性。經(jīng)濟學(xué)中認為完全競爭市場效率最高，在市場機制的作用下提供最低價格。然而，就醫(yī)療服務(wù)市場而言，其在很大程度上偏離了完全競爭。醫(yī)療服務(wù)提供者具有嚴格的資格限制，在我國，醫(yī)療資源中公立醫(yī)院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來非公立醫(yī)院比重逐漸提高，但大多數(shù)醫(yī)療資源和市場仍集中在公立醫(yī)院手中。較高的壟斷性使得醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對醫(yī)療費用的收取享有更高的話語權(quán)。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場固有的道德風(fēng)險。由于醫(yī)療服務(wù)市場的以上特點，醫(yī)療服務(wù)供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫(yī)生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導(dǎo)需求，有傾向提供過度的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)生的醫(yī)囑要求病人做某項醫(yī)療檢查或手術(shù)的話，處于信息劣勢的病人不能完全判斷自己所需的醫(yī)療服務(wù)及其數(shù)量與質(zhì)量，更無從評估醫(yī)療服務(wù)的價值是否與醫(yī)療收費價格相匹配，他們往往愿意接受醫(yī)生的建議進行檢查或手術(shù)，盡管有時這些醫(yī)療服務(wù)并不必要。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的“薩伊定律”，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力大小與醫(yī)療市場信息不對稱程度呈正比關(guān)系，信息不對稱程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)能力越強。由此可見，醫(yī)患之間的矛盾可謂由來已久，而近些年來醫(yī)療糾紛事件的日益增多正說明，醫(yī)患之間的矛盾正愈演愈烈。

（三）商業(yè)保險介入后的道德風(fēng)險轉(zhuǎn)移。醫(yī)療保險市場使得原有的醫(yī)患之間的關(guān)系變成了醫(yī)療機構(gòu)、保險公司與被保險人三方之間的關(guān)系。在目前先自付后報銷的付費模式下，被保險人向保險公司繳納保費，當被保險人患有可保范圍內(nèi)的疾病時，醫(yī)療機構(gòu)向被?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，而最終的醫(yī)療費用通過報銷形式全部或部分的轉(zhuǎn)嫁給保險公司。

圖1 醫(yī)療機構(gòu)、保險公司和患者三角關(guān)系圖

在投保的情況下，保險公司由于處于信息劣勢的地位，不僅面臨醫(yī)療機構(gòu)過度治療的風(fēng)險，連患者也有了過度治療的激勵?？偨Y(jié)來看，圍繞道德風(fēng)險問題，形成了醫(yī)療機構(gòu)、保險公司和患者三方的三角關(guān)系。（圖1）醫(yī)療機構(gòu)雖然與保險公司沒有直接的作用關(guān)系，但由于醫(yī)療費用補償機制使得原有的產(chǎn)生于醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險作用到保險公司身上，如圖中空心箭頭所示?？梢哉f，醫(yī)療保險的介入改變了原有的醫(yī)患之間道德風(fēng)險的作用模式，切斷了醫(yī)療機構(gòu)與患者之間直接的經(jīng)濟聯(lián)系，弱化了醫(yī)患之間的矛盾，但是這部分風(fēng)險并沒有從根本上消失，而是轉(zhuǎn)化到了保險公司身上。

二、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式

（一）事前道德風(fēng)險與事后道德風(fēng)險。不同于逆選擇，道德風(fēng)險一般是指在合約訂立后由于信息不對稱而產(chǎn)生的一種經(jīng)濟外在性問題。圖2給出的是一個保險事故發(fā)生情況下的時間軸，如圖2所示，從保險合同生效直至最終保險合同終止的這一時間段都屬于道德風(fēng)險的博弈時間。（圖2）

從保險公司的角度來看，道德風(fēng)險可根據(jù)保險事故發(fā)生前后分為兩個時間段，即事前道德風(fēng)險與事后道德風(fēng)險：被保險人的行動發(fā)生在自然狀態(tài)改變之前的道德風(fēng)險稱為事前道德風(fēng)險，發(fā)生在代理人知道委托人自然狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險。

關(guān)于醫(yī)療保險中事前道德風(fēng)險的一般看法是，被保險人投保醫(yī)療保險后，主觀上產(chǎn)生了一些僥幸心理和依賴心理，對自己的健康變得大意起來，減少了對疾病預(yù)防的投入，從而引起發(fā)病率的增加，導(dǎo)致保險賠付率的增長。然而，由于醫(yī)療保險的所保標的是醫(yī)療服務(wù)費用，其本質(zhì)是對消費者的健康投保，一個理性人是不會隨便以自己的健康為代價的。長期對醫(yī)療保險經(jīng)驗研究也表明，事前道德風(fēng)險并未對發(fā)病率造成顯著影響。

事后道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式為醫(yī)療服務(wù)的過度利用，既包括需方即被保險人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，也表現(xiàn)為供方即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的過度供給。事后道德風(fēng)險被認為是醫(yī)療保險道德風(fēng)險的主要形式，同時也是醫(yī)療保險費用不合理增長的根本原因。因此，研究道德風(fēng)險問題的重點在于研究事后道德風(fēng)險。

（二）事后道德風(fēng)險中的需方風(fēng)險。事后道德風(fēng)險中的需方道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為以下兩大類：

1、過度醫(yī)療消費。醫(yī)療保險的補償機制使得許多參保人在疾病發(fā)生后，缺乏費用節(jié)約意識，甚至主動要求提高醫(yī)療費用以達到預(yù)期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養(yǎng)、小病大醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮。其機制可由圖3中醫(yī)療消費供需曲線直觀地表現(xiàn)出來。橫軸為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，縱軸為單位數(shù)量的醫(yī)療費用。假設(shè)病人對醫(yī)療服務(wù)具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時，將醫(yī)療服務(wù)市場看作供方主導(dǎo)的壟斷市場，且用圖中橫線AB表示。（圖3）

圖3 醫(yī)療消費供需曲線圖

當未投保時，消費者面臨的醫(yī)療費用價格為C1，均衡時的醫(yī)療需求為Q1；投保后消費者面臨的醫(yī)療費用由于保險公司的分攤降到了C2，均衡時的醫(yī)療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫(yī)療保險介入后由于道德風(fēng)險的存在而產(chǎn)生的超額需求，造成保險人的實際賠付大大超過預(yù)期賠付。

2、欺詐行為。商業(yè)保險領(lǐng)域的保險欺詐率長期居高不下，據(jù)統(tǒng)計，美國商業(yè)健康保險欺詐帶來的損失占總健康保險保費的10%，而中國的業(yè)內(nèi)人士普遍認為其大于10%。被保險人通過故意制造假門診、假住院、虛報醫(yī)療費用等方式來騙取保險賠付，此外借卡就醫(yī)、冒名就診的現(xiàn)象也時有發(fā)生，這些都給保險公司造成了巨大的損失。在保險理賠過程中，由于難以得到醫(yī)療機構(gòu)的有效配合，難以參與到醫(yī)療過程中，取證調(diào)查困難，保險欺詐行為也就變得難以杜絕。

（三）事后道德風(fēng)險中的供方風(fēng)險。排除上文中提過的與醫(yī)療保險需方合謀的人情處方與違規(guī)報銷等助長需方欺詐行為的情況，供方風(fēng)險主要表現(xiàn)為在利益趨勢下，安排過度檢查與過度用藥方面，即醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制本身的原因，供方誘導(dǎo)需求較為嚴重。

在我國，醫(yī)療服務(wù)價格補償機制由醫(yī)療服務(wù)、藥品收入、稅收優(yōu)惠與財政補貼構(gòu)成。隨著醫(yī)療服務(wù)市場化進程，國家對醫(yī)療機構(gòu)的投入已經(jīng)退居次要地位，業(yè)務(wù)收入即醫(yī)療服務(wù)收入與出售藥品收入逐漸成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源。于是，在當前“醫(yī)藥合業(yè)”制度下，醫(yī)療機構(gòu)存在強烈的利用其優(yōu)勢地位誘導(dǎo)病人過度治療的正向激勵：通過多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認為較高的醫(yī)療費用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵作用將會更加明顯。

三、控制道德風(fēng)險的基本思路

鑒于道德風(fēng)險對醫(yī)療保險正常運作的負面影響，如何防范和控制道德風(fēng)險已成為廣為關(guān)注的話題?？刂频赖嘛L(fēng)險的最終目標在于控制不合理增長的醫(yī)療費用。以前控制道德風(fēng)險的主要手段往往著眼于醫(yī)療需求方，包括設(shè)置免賠額或起付標準、使用共付的方法提高投保者的費用分擔(dān)比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發(fā)揮：首先，在醫(yī)療保險中，供方風(fēng)險處于主導(dǎo)地位，如前文中所分析的那樣，基于醫(yī)療服務(wù)市場的特點及患者處于病痛困擾的弱勢心態(tài)，醫(yī)生在決定醫(yī)療方案進而影響醫(yī)療費用方面有著較高的話語權(quán)，以激勵投保人的方式控制醫(yī)療費用的方法效果有限；其次，起付標準過高或參保者費用分擔(dān)比例過大會使醫(yī)療保險這種商品缺乏市場競爭力，可能導(dǎo)致醫(yī)療保險需求不足，低風(fēng)險個體的投保率降低導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，進一步惡化商業(yè)醫(yī)療保險市場的健康發(fā)展。

因此，醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的有效解決還應(yīng)該從醫(yī)療服務(wù)的供給方入手更為有效。近年來，“被管理的保健”概念的提出和新型醫(yī)療保險組織的出現(xiàn)正是這種管理理念的體現(xiàn)。

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