陳　芃，劉永年，黃明玉，高　翔，張發(fā)斌，李　斌，王樹林，尹月淼

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

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需方對分級診療制度的滿意度分析
——以青海省為例

陳芃，劉永年※，黃明玉，高翔，張發(fā)斌，李斌，王樹林，尹月淼

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

摘要目的了解青海地區(qū)需方(患者及患者家屬)對分級診療制度的滿意度。方法應(yīng)用統(tǒng)計分析與定性相結(jié)合的研究方法對相關(guān)問題進行有效評估。結(jié)果不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度，對目前分級診療制度滿意程度總體顯示較好，個別項目滿意度較差。結(jié)論患者對青海省分級診療制度所建立的基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的分級診療模式予以認(rèn)同，滿意度較好。

為合理利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，逐步建立各級醫(yī)院的分工協(xié)作機制，控制醫(yī)療費用過快增長，降低參保職工和居民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，青海省2013年10月率先在全國啟動實施分級診療制度，引發(fā)了全國關(guān)注，對此褒貶不一，所涉眾多部門對此也認(rèn)識不一。青海先于北京、上海、寧夏、重慶等地開展分級診療工作，甚至引發(fā)頂層設(shè)計者質(zhì)疑。

在這種情況下，課題組作為第三方，不受當(dāng)事方影響，獨立開展研究。對青海省分級診療實施情況進行全面評估。通過評估，查找不足，發(fā)現(xiàn)問題，研究癥結(jié)，客觀評估分級診療制度。本研究作為總課題的一部分，從需方(就診患者或家屬)對分級診療制度滿意度這一角度客觀評估分級診療制度的有效性與可實現(xiàn)性。

1研究方法

應(yīng)用統(tǒng)計分析與定性相結(jié)合的研究方法對相關(guān)問題進行有效評估。本次評估主要通過需方訪談、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等形式開展。需方抽樣：西寧抽取6所省級醫(yī)療機構(gòu)需方相關(guān)數(shù)據(jù)做抽樣樣本數(shù)據(jù)，每個州(市)至少抽取1所三級醫(yī)院、2所二級醫(yī)院、4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和10所村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)需方相關(guān)數(shù)據(jù)做抽樣樣本數(shù)據(jù)。本次共調(diào)查55家醫(yī)療機構(gòu)(不含村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站。其中農(nóng)區(qū)11家、牧區(qū)37家、市區(qū)7家；一級醫(yī)療機構(gòu)28家、二級醫(yī)療機構(gòu)17家、三級醫(yī)療機構(gòu)10家)的就診患者或家屬。現(xiàn)場訪談：患者或患者家屬。問卷調(diào)查：總計調(diào)查就診患者或家屬710人，其中農(nóng)區(qū)239人，牧區(qū)302人，市區(qū)169人；一級醫(yī)療機構(gòu)157人，二級醫(yī)療機構(gòu)324人，三級醫(yī)療機構(gòu)229人。評估內(nèi)容：不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度；不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度；不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度；不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度；不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度；不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度；不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度；不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度；不同區(qū)域需方對分級診療制度滿意程度；不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對分級診療制度滿意程度。

2結(jié)果

2.1不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(表1-2)

表1　不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(例數(shù)，%)

表2　不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(例數(shù)，%)

表1-2顯示，需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境比較滿意以上占51.4%，其中農(nóng)區(qū)占52.9%，牧區(qū)占63.5%，市區(qū)占29.1%；一級醫(yī)療機構(gòu)的需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境比較滿意以上占67.5%，二級醫(yī)療機構(gòu)占57.2%，三級醫(yī)療機構(gòu)占32.8%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級醫(yī)院的需方對基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的滿意度相對較低。

2.2不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(表3-4)

表3　不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(例數(shù)，%)

表4　不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(例數(shù)，%)

表3-4顯示，需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的占62.1%，其中農(nóng)區(qū)占63.5%，牧區(qū)占74.8%，市區(qū)占38.7%；一級醫(yī)療機構(gòu)的需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的占79.6%，二級醫(yī)療機構(gòu)占68.7%，三級醫(yī)療機構(gòu)占40.9%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級醫(yī)院的需方對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度相對較低。

2.3不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(表5-6)

表5　不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(例數(shù)，%)

表6　不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(例數(shù)，%)

表5-6顯示，需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意的占55.3%，其中農(nóng)區(qū)占57.6%，牧區(qū)占66.8%，市區(qū)占32.9%；一級醫(yī)療機構(gòu)的需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意的占72.6%，二級醫(yī)療機構(gòu)占61.9%，三級醫(yī)療機構(gòu)占34.4%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級醫(yī)院的需方對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的滿意度相對較低。

2.4不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度(表7-8)

表7　不同區(qū)域需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度(例數(shù)，%)

表8　不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意程度(例數(shù)，%)

表7-8顯示，需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意的占55.2%，其中農(nóng)區(qū)占60.1%，牧區(qū)占62.85，市區(qū)占35.4%；一級醫(yī)療機構(gòu)的需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例滿意的占65.5%，二級醫(yī)療機構(gòu)占61.0%，三級醫(yī)療機構(gòu)占39.7%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級醫(yī)院的需方對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例的滿意度相對較低。

2.5不同區(qū)域、不同等級醫(yī)療機構(gòu)需方對分級診療制度滿意程度(表9-10)

表9　不同區(qū)域需方對分級診療制度滿意程度(例數(shù)，%)

表10　不同區(qū)域需方對分級診療制度滿意程度(例數(shù)，%)

表9-10顯示，需方對目前分級診療制度滿意的占51.0%，其中農(nóng)區(qū)占49.1%，牧區(qū)占61.8%，市區(qū)占35.3%；一級醫(yī)療機構(gòu)的需方對目前分級診療制度滿意的占56.7%，二級醫(yī)療機構(gòu)占59.0%，三級醫(yī)療機構(gòu)占36.15%。發(fā)現(xiàn)在一、二級醫(yī)院的需方對分級診療滿意度相對較高，三級醫(yī)院的需方滿意度相對較低，說明分級診療對常見病、多發(fā)病和二級醫(yī)院能夠診治的病種病人是適宜的；其矛盾集中在期望到省級醫(yī)院就診的需方中。

3討論

本研究結(jié)果顯示，青海省率先在全國推行分級診療制度，初步建立了基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的就醫(yī)模式，得到了患者的初步認(rèn)同：就診人群出現(xiàn)一定程度的下沉；逐步形成了“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的格局；患者首選基層醫(yī)療機構(gòu)的理念逐步建立，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)“兩升兩降”趨勢。

需方滿意度不理想的主要原因：1)基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足，影響了分級診療制度的有效實施：一是衛(wèi)生院的知名度不高，缺少適宜當(dāng)?shù)?、群眾信賴的好醫(yī)生，沒有獲得老百姓的信任，害怕漏診、誤診；二是受衛(wèi)生技術(shù)人員制約，在大醫(yī)院對衛(wèi)生人才的“虹吸”作用下，使衛(wèi)生院人員流失嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)能力下降，使基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的政策與需方需求之間出現(xiàn)矛盾。2)醫(yī)療保障制度設(shè)計存在不足，不能有效引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)：一是尚未設(shè)立醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌，導(dǎo)致部分門診患者住院治療；二是起付線、封頂線設(shè)置不合理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線過高(300元)，而封頂線偏低(普通衛(wèi)生院500元，中心衛(wèi)生院600元)，患者實際補償比不足40%，導(dǎo)致政策補償比無法落實；三是各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例沒有拉開，無法引導(dǎo)患者到基層就診。3)基本藥物制度未能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求：一是基藥目錄過窄，影響了向下轉(zhuǎn)診的有效落實；二是受地域面積大、服務(wù)人口少等因素的影響，使邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送無法滿足治療需求，配送不及時、不到位現(xiàn)象仍然存在。4)信息化建設(shè)步伐過緩，制約了醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制的有效建立：一是加重了醫(yī)療機構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)務(wù)人員開展分級診療的工作積極性；二是患者診療信息難以共享，影響了雙向轉(zhuǎn)診的落實；三是未能形成網(wǎng)絡(luò)診療協(xié)作平臺，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力難以得到有效提高。5)分級診療制度尚缺乏科學(xué)有效的系統(tǒng)環(huán)境支持：一是分級診療缺乏醫(yī)患、政策、法律的環(huán)境支撐，難以有效劃分醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險；二是社保、財政、醫(yī)療機構(gòu)等相互協(xié)作機制尚未健全，沒有在分級診療制度推行過程中形成合力，缺乏有效的“三醫(yī)”聯(lián)動；三是受利益驅(qū)動的影響，各級醫(yī)療機構(gòu)之間未能形成有效的分工協(xié)作機制。

參考文獻(略)

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.04.014

中圖分類號R05

文獻標(biāo)識碼A

陳芃(1969~)，男，漢族，湖南籍，副編審. ※：通訊作者，教授，碩士生導(dǎo)師，0971-6153781