喬 俊 楊明林

江蘇揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)外科 揚(yáng)州 225200

?

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者血漿D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義

喬 俊 楊明林

江蘇揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)外科 揚(yáng)州 225200

目的 研究D-二聚體在重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者血漿中的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義。方法 回顧性分析38例重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者術(shù)后1、3、7、10 d血漿D-二聚體的變化，并與同期42例重型顱腦損傷術(shù)后無(wú)繼發(fā)性腦梗死患者進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果 重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者血漿D-二聚體含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；結(jié)論 D-二聚體是評(píng)價(jià)重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死的客觀指標(biāo)之一。

重型顱腦損傷；腦梗死；D-二聚體

重型顱腦損傷患者急性期出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝是其主要死亡原因之一，大多數(shù)重型顱腦損傷患者入院后需急診手術(shù)，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)不少重型顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，加重病情，增加了致殘率和病死率。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白與活化因子X(jué)III交聯(lián)后，在纖溶酶水解酶的作用下產(chǎn)生的一種特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物[1]。研究表明，D-二聚體與腦梗死密切相關(guān)[2-3]。本研究觀察比較2011-01—2014-12我科收治的重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死和同期重型顱腦損傷術(shù)后未繼發(fā)腦梗死患者的血漿中D-二聚體的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 重型顱腦損傷患者(GCS3～8分，平均6.1分)80例，男49例，女31例；年齡24～71歲，平均(38.1±4.3)歲，顱骨骨折伴硬膜外血腫21例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷33例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成19例，顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷7例，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大10例，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔縮小16例；入院前CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死，入院后24 h內(nèi)均行顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓(雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)18例)，38例術(shù)后6 h～9 d經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死，梗死灶位于幕上32例，6例梗死灶位于腦干，另42例同期重型顱腦損傷術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦梗死，其中死亡6例，植物生存狀態(tài)11例，重度殘疾17例，輕度殘疾31例，恢復(fù)良好15例。

1．2 方法 所有患者術(shù)后常規(guī)予以抗炎、補(bǔ)液、清除自由基、脫水劑、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等綜合治療，后期均行高壓氧治療。D-二聚體測(cè)定采用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法，經(jīng)比色及標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)求出D-二聚體含量(g/L)，所有重型顱腦損傷患者的D-二聚體含量測(cè)定均采用此方法，均于術(shù)后1、3、7、10 d測(cè)定血漿D-二聚體含量。

2 結(jié)果

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死38例患者術(shù)后血漿D-二聚體含量明顯高于對(duì)照組，術(shù)后血漿D-二聚體含量逐漸升高，術(shù)后第7天達(dá)到最高，第10天下降。見(jiàn)表1。

表1 2組重型顱腦損傷術(shù)后血漿D-二聚體的含量±s，g/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷因原發(fā)損傷較重，大部分需急診手術(shù)治療，重型顱腦損傷術(shù)后全身處于高凝狀態(tài)，術(shù)后腦水腫、腦腫脹、血液對(duì)腦血管的刺激引起血管痙攣及血管內(nèi)膜的損傷等引起腦組織缺血缺氧是發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗死的重要原因[3]，而腦缺血、缺氧的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間直接關(guān)系到繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生與否[4]，是多種因素和多種途徑共同參與的復(fù)雜的病理生理過(guò)程[5]。重型顱腦損傷術(shù)后患者大多存在意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，造成繼發(fā)性腦梗死與原發(fā)損傷的癥狀相互掩蓋，致術(shù)后繼發(fā)性腦梗死不易察覺(jué)，而重型顱腦損傷術(shù)后患者早期病情嚴(yán)重且不穩(wěn)定，術(shù)后多次復(fù)查CT，多次搬動(dòng)增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，且腦梗死在CT上的改變必須經(jīng)過(guò)一定時(shí)間才能顯現(xiàn)出來(lái)，故重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死明顯增加了其致殘率和病死率。由于繼發(fā)性腦梗死的較高致殘率和病死率，因此對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死的早期診斷有著重要的意義。

研究表明，D-二聚體與腦梗死密切相關(guān)[2-3]，D-二聚體作為一種特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于臨床上，對(duì)于監(jiān)測(cè)血栓形成和全身高凝狀態(tài)有著非常高的敏感性，用于排除深靜脈血栓和肺栓塞[6]。亦有研究[7]證實(shí)，血漿中的D-二聚體與外傷性腦梗死具有相關(guān)性，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者血漿中的D-二聚體，對(duì)于早期診斷顱腦損傷繼發(fā)腦梗死有重要意義。重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死發(fā)生率較高，且早期診斷困難。本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者血漿中D-二聚體的含量明顯高于非梗死組，且D-二聚體含量越高，預(yù)后越差，與黃波、于榮三等[8-9]研究相符，故D-二聚體可作為評(píng)估顱腦損傷患者預(yù)后的指標(biāo)之一。

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的預(yù)防非常重要，應(yīng)注意控制患者的血壓，極力避免低血壓，保證有效腦灌注壓，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)盡早施行氣管插管，保持呼吸道通暢，防止低氧血癥，有手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)，盡快解除腦組織受壓，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，適當(dāng)運(yùn)用脫水劑，維持血容量，防止血容量不足導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

總之，重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死是導(dǎo)致其高致殘率和致死率的重要原因之一，對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死的早期預(yù)防和早期診斷仍是今后的研究方向之一。

[1] Van der Bom JC，Bots ML，Haverkate F，et al．Activation products of the hemostatic system in coronary，cerebrovascular and peripheral arterial disease[J]．Thromb Hemost，2001，85(2)：234-239．

[2] 甘照儒，劉海朋．D-二聚體在腦梗死中的研究進(jìn)展[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16(12)：73-74．

[3] 徐小川，劉科，黃開(kāi)華．顱腦損傷繼發(fā)性腦梗死[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(1)：222

[4] Metz C，Taeqer K．Head-brain injury and cerebral hypoxia．Diagnosis-monitoring-therapy[J]．Anaesthesist，2000，49(4)：332-339．

[5] 陳曉東，曹作為，李安民．創(chuàng)傷性大面積腦梗死10例分析[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(1)：37-38．

[6] Righini M，Perrier A，De Moerloose P，et al．D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later[J]．J Thromb Haemost，2008，6(7)：1 059-1 071．

[7] 蔡青，陳樹(shù)大．顱腦外傷后大面積腦梗塞的臨床相關(guān)因素分析[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2007，12(4)：295-296．

[8] 黃波，伍愛(ài)平，陳冬妹，等．顱腦損傷血漿D-二聚體含量與傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J]．中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志，2004，4(7)：992-993．

[9] 于榮三，李鳳英，孫龍，等．急性顱腦損傷血凝檢查的臨床意義[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(3)，546-548．

(收稿2015-11-08 修回2016-08-25)

R743.33

B

1673-5110(2016)20-0105-02