孟慶軍 時會敏 孫鄭春 孫雙華

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

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人工腦膜對標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的影響

孟慶軍 時會敏 孫鄭春 孫雙華

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

目的 探討人工腦膜應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)對術(shù)后并發(fā)癥影響。方法 對我院2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者130例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按不同術(shù)式分為2組，分別行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓+自體筋膜修補(bǔ)減張縫合硬膜組(對照組)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓+人工硬膜減壓縫合組(實驗組)，比較2組術(shù)后腦膨出、腦軟化、顱內(nèi)感染、皮下和(或)硬膜下積液、癲癇、腦脊液漏發(fā)生率。結(jié)果 2組術(shù)后出現(xiàn)腦膨出、腦軟化、癲癇、硬膜下或(和)皮下積液比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結(jié)論 人工腦膜應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)時較自體筋膜能明顯減低部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

人工硬膜；標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣；重型顱腦損傷；手術(shù)并發(fā)癥

硬膜的完整性對減少顱腦手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥十分必要[1]。為確保重型顱腦損傷患者硬腦膜的完整性、充分內(nèi)減壓、預(yù)防腦組織與周圍組織粘連，以防腦膨出、腦軟化、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、皮下或硬膜下積液、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)術(shù)者及文獻(xiàn)報道主張行硬膜減張縫合[2]。而對減張縫合所用縫合材料術(shù)者所持觀點(diǎn)有所不同。本研究就我科2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)選取應(yīng)用人工硬膜或自體筋膜修補(bǔ)減張縫合術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我院2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者，入院時GCS評分≤8，且均行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雖行上述手術(shù)治療但合并凝血供能障礙及嚴(yán)重肝、心、腎等器官障礙和危及生命外傷情況者。實驗組66例，男42例，女24例，年齡7～74歲；對照組64例，男40例，女24例，年齡6～77歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。入院術(shù)前行頭顱CT檢查，格拉斯哥昏迷評分(GCS)、血腫量、中線移位程度、受傷至手術(shù)的時間及腦干基底池變化Liu’s分級[3]見表2。

1．2 手術(shù)方式 130例患者由同一術(shù)者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓自體筋膜修補(bǔ)減張縫合硬膜(對照組)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)人工硬膜減張縫合(實驗組)。術(shù)式均采用江基堯[4]介紹的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)術(shù)式：行切口于顴弓上耳屏前1 cm，由耳廓上方向后上切至頂部正中線。而后向前由正中線至前額部發(fā)際下。形成標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，術(shù)中清除血腫及無血供的失活腦組織，可疑則保留，嚴(yán)格止血，開放側(cè)裂池。術(shù)中謹(jǐn)慎細(xì)致操作，涂骨蠟處理骨窗邊緣止血；絲線懸吊硬膜預(yù)防硬膜外血腫。對照組自體筋膜修補(bǔ)減張縫合硬膜，實驗組行人工硬膜減張縫合，采用冠昊生物科技有限公司生產(chǎn)的腦膜補(bǔ)片，由生物材料制成，具有類似腦膜的抗張性、柔韌性、彈性。余治療參照顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[5]。

表1 2組臨床資料比較

表2 2組分級Liu’s分級與GCS評分比較

1．3 評判標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪3～6個月，行 CT動態(tài)檢查，詳細(xì)記錄各組術(shù)后出現(xiàn)腦軟化、癲癇、硬膜下和(或)皮下積液、腦脊液漏、腦膨出、顱內(nèi)感染并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2組腦膨出、腦軟化、癲癇、硬膜下或皮下積液并發(fā)癥的發(fā)生率比較，實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后的致殘率和病死率均較高。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)由Becker[6]提出用于治療難治性顱內(nèi)高壓，其效果比傳統(tǒng)的減壓方法預(yù)后好，但因充分減壓的同時，增加了骨窗面積，并發(fā)癥未減少，病殘率較高，因此，保存硬膜的完整性尤為重要[7]。目前，較為接受的減張縫合硬膜方法有自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜缺損進(jìn)行減張縫合、人工硬膜減張縫合2種。為了彌補(bǔ)直接縫合的難以減壓充分的缺陷，錢惠農(nóng)等[8]發(fā)明了自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜缺損進(jìn)行減張縫合。由于自體筋膜修補(bǔ)顳肌做減張縫合材料，其自身粗糙厚薄不均不規(guī)則，且易與腦組織粘連，術(shù)后硬膜下積液、腦脊液漏、梗阻性腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇、腦膨出發(fā)生率未降低，仍難以完成正常硬腦膜的功能，而且國外已棄用[9]。人工硬膜減張縫合，與上述減壓縫合相比，即擴(kuò)張縫合充分起到手術(shù)減壓的效果，達(dá)到了手術(shù)最基本要求，避免腦水腫高峰期引起腦疝腦膨出，遠(yuǎn)期骨窗緣腦組織血供未受明顯影響，腦軟化率也明顯降低；又避免損傷周圍組織引起術(shù)后硬膜外創(chuàng)面的滲血、滲液進(jìn)入術(shù)腔及腦池和腦室系統(tǒng)，引起蛛網(wǎng)膜粘連，進(jìn)而減少腦積水的發(fā)生和繼發(fā)性癲癇發(fā)生率[10]。人工腦膜規(guī)則、厚薄均勻可與正常腦膜嚴(yán)密縫合，腦脊液不易漏出皮下，故皮瓣下積液者明顯減少；在創(chuàng)傷組織修復(fù)過程中，其自然表面特性使其產(chǎn)生上皮，不易形成與腦組織的粘連，而缺損部位的初始替代完成后，人工硬腦膜最終會完個被自體組織蠶食、降解和替代，達(dá)到具有實際意義的硬腦膜重建[11]。由于重型顱腦損傷患者(GCS<8)，顱腦損傷的程度重，意識狀況差，腦組織代謝水平高，氧耗量大，而顱腦灌注不足，至糖及氧供應(yīng)不足，加重腦損傷，從而使顱內(nèi)感染率增加；同時，重型顱腦損傷患者常術(shù)后合并呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染，進(jìn)而患者免疫功能下降，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生。部分重型顱腦損傷患者合并顱底骨折，腦脊液漏發(fā)生率增加。顱內(nèi)感染和腦脊液漏主要受患者體質(zhì)和顱底骨折情況影響，兩者并發(fā)癥無顯著差異，可能與此有關(guān)。故在行去骨瓣減壓時，用人工硬腦膜松弛縫合，達(dá)到充分減壓并確保硬腦膜的完整性，能明顯減少部分術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等．人工硬腦膜材料生物相容性[J]．中國組織工程研究與臨床恢復(fù)，2011，15(16)：2 945-2 948．

[2] 周昌龍，孫曉川，賀學(xué)農(nóng)，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療重型創(chuàng)傷性顱腦損傷[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8)：739-742．

[3] Lius HM，Tu YK，Su CT．Changes of braunstern and perimesencephalic cistern：dynamic predictor of outcome in server head injury[J]．J Trauma，1995，38(3)：330-336．

[4] 江基堯．介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J]．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6)：3 814．

[5] 江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M]．2版．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：29-40．

[6] Beeker DP，Gade GF，Yong HF．Intracranial he amatoma[M]// Youmans JR．Neurological Surgery Philadelphia：Saunders，1990：2 079-2 080．

[7] 劉偉國，楊小鋒．神經(jīng)外科危急重癥診治指南[M]．杭州：浙江大學(xué)出版社，2006：184．

[8] 錢惠農(nóng)，王有剛，姜峰．改良人工硬腦膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用觀察(附46例報告)[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(30)：44-45．

[9] von der Brelie C，Soehle M，Clusmann HR，et al．Intraoperative sealing of dura mater defects with a novel，synthetic，self adhesive patch：application experience in 25 patients[J]．Br J Neurosurg，2012，26(2)：231-235．

[10] 張潛，吳長山，郭志．人工硬腦膜在顱腦損傷中的臨床應(yīng)用體會[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9)：1 345-1 346．

[11] 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等．人工硬腦膜材料的生物相容性[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(16)：2 945-2 948．

(收稿2016-01-15)

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1673-5110(2016)20-0096-02