潘德銳 付 偉(通訊作者)

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

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顱骨鉆孔引流術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響

潘德銳 付 偉(通訊作者)

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

目的 探討顱骨鉆孔引流術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響。方法 選擇我院收治75例高血壓腦出血患者展開研究，按照入院順序進行編號，分為A組(n=38)與B組(n=37)。A組行顱骨鉆孔引流術(shù)，B組行開顱手術(shù)，比較2組手術(shù)前后神經(jīng)缺損(CSS評分)、病死率及術(shù)后日常生活能力(BI指數(shù))。結(jié)果 2組手術(shù)前CSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組CSS評分均降低，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組術(shù)后CSS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示A組評分下降幅度更大。2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組恢復(fù)良好率為52.6%(20/38)，高于對照組的24.3%(9/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)可及早清除血腫并降低顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性損傷，利于改善神經(jīng)缺損與日常生活能力的良好恢復(fù)，為高效、安全手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

高血壓腦出血；神經(jīng)缺損；顱骨鉆孔引流術(shù)；血腫

高血壓腦出血為高血壓所引起腦實質(zhì)內(nèi)出血，中老年人發(fā)病率較高，屬于臨床急重癥，在腦卒中占10%～30%[1]，若治療不及時，易致殘甚至致死，目前以手術(shù)為主要治療手段。本文探討顱骨鉆孔引流術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標準 納入標準：(1)有明確高血壓史且經(jīng)CT檢查確診為腦出血；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)腦部外傷、腦動脈瘤、腫瘤卒中、動靜脈畸形破裂所致出血者；(3)瞳孔散大及腦干出血者；(4)伴嚴重原發(fā)疾病或智力障礙者。

1．2 一般資料 選擇我院2013-04—2015-04收治75例高血壓腦出血患者展開研究，按照入院順序進行編號，奇數(shù)號納入A組(n=38)、偶數(shù)號納入B組(n=37)。A組男女比例20：18；年齡46～70歲，平均(62.1±5.7)歲；基底節(jié)出血24例，皮層下出血14例；出血量：20～60 mL 29例，>60 mL 9例；合并糖尿病8例，冠心病6例。B組男女比例22：15；年齡43～67歲，平均(62.3±5.9)歲；基底節(jié)出血26例，皮層下出血11例；出血量：20～60 mL 27例，>60 mL 10例。合并糖尿病7例，冠心病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法

1．3．1 A組：行顱骨鉆孔引流術(shù)：根據(jù)頭部CT掃描結(jié)果以血腫最大層面與頭皮距離最近處作為穿刺靶點，盡量避開重要血管、神經(jīng)及功能區(qū)。局麻下顱骨鉆孔，顱內(nèi)血腫穿刺針進行血腫穿刺，進入血腫腔中心后將針芯拔除，與側(cè)引流管相接，用注射器緩慢、反復(fù)抽吸血腫，首次抽吸量為總血腫量50%左右。術(shù)后經(jīng)引流管將尿激酶注入到血腫腔內(nèi)，1萬～2萬U/次，1～2次/d。術(shù)后進行頭顱CT復(fù)查，血腫清除達80%～90%時可將引流管拔除?？刂蒲獕?、適當降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染及消化道出血，加強對癥支持治療。

1．3．2 B組：行開顱手術(shù)：基底節(jié)區(qū)出血患者擴大翼點入路，作馬蹄切口，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜，顯露島葉，避開重要血管，切開島葉皮質(zhì)約2 cm暴露血腫，直視下清除并止血。確認無活動性出血后縫合硬腦膜，留置負壓引流管。復(fù)位固定肌骨瓣并逐層縫合切口。皮層下出血患者據(jù)血腫位置設(shè)計切口，開顱清除血腫，若血腫破入側(cè)腦室，徹底清除血腫反復(fù)沖洗血腫腔直至沖洗液清亮。

1．4 觀察指標與判定標準 (1)手術(shù)前后神經(jīng)缺損，具體應(yīng)用《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準》[2](CSS)：≤15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，≥30分為重度缺損。(2)病死率及術(shù)后日常生活能力，具體應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)[3]進行判定：包括進食、上廁所、轉(zhuǎn)移、修飾、行走、上下樓梯、洗澡、穿脫衣服、大小便控制等10個方面，可獨立完成計10分，需旁人幫忙計5分，無法完成計0分。<20分為極嚴重殘疾，25～45分為嚴重殘疾，50～75分為中度殘疾，76～95分為輕度殘疾，超過95分為正常。以正常及輕度殘疾為恢復(fù)良好，比較恢復(fù)良好率。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)前后CSS評分比較 2組手術(shù)前CSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組CSS評分均降低，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組術(shù)后CSS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后CSS評分比較，分)

2．2 2組病死率及術(shù)后日常生活能力比較 2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組恢復(fù)良好率為52.6%(20/38)，高于對照組24.3%(9/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病死率及術(shù)后日常生活能力比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血對人體有較大危害，原因在于其形成血腫后會產(chǎn)生腦組織占位效應(yīng)，腦部血液循環(huán)受到影響，以致供血不足，最后導(dǎo)致腦組織水腫、凝固性壞死等問題[4-5]。且凝固血液還可能釋放組胺、激肽等血管活性物質(zhì)，引起繼發(fā)性病變[6]，因而臨床需及時清除血腫阻斷腦組織損害[7]。高血壓腦出血臨床治療以外科手術(shù)為主，常見方法包括立體定向穿刺抽吸術(shù)、血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)，其中以開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)最為常見。

本研究結(jié)果顯示,顱骨鉆孔引流術(shù)后CSS評分下降幅度更大，提示神經(jīng)缺損得到更大幅度改善，同時該組術(shù)后日常生活能力恢復(fù)良好率高于對照組，優(yōu)勢明顯。開顱手術(shù)具有直視操作、減壓充分、止血徹底等優(yōu)點，但會造成較大創(chuàng)傷，且需全麻進行手術(shù)，對患者全身器官的影響也較明顯，尤其易引起血壓波動而增加再出血風(fēng)險[8]。對于癥狀嚴重、大量出血及腦干功能喪失者也不太適用。與開顱手術(shù)相比，顱骨鉆孔引流術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點[9]，且采取局麻，可在病房內(nèi)進行，可在顱內(nèi)高壓達到不可逆程度前有效清除血腫，降低顱內(nèi)高壓并防止繼發(fā)性腦血腫，同時避免全麻對患者尤其老年患者所造成的不利影響。需注意選擇穿刺入路時應(yīng)盡量避開額竇、重要大血管、翼點附近、頭皮動脈及腦主要功能區(qū)[10]。對于體積較大或形態(tài)不規(guī)則血腫患者，可通過多點、多方向穿刺、置多管引流的方式予以解決[11]。另外，穿刺置管深度適當超過血腫中心并接近血腫深處邊緣可強化深處血腫引流效果[12]。若手術(shù)在病房中進行，須嚴格執(zhí)行無菌操作。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)可及早清除血腫并降低顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性損傷，利于改善神經(jīng)缺損與日常生活能力的良好恢復(fù)，為高效、安全手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-11-18)

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