全旭紅 何 燕

1) 河南省老干部康復(fù)醫(yī)院 鄭州 450008 2) 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 鄭州 450003

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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下ADL評(píng)定表在老年腦卒中患者中的護(hù)理分級(jí)研究

全旭紅1)何 燕2)

1) 河南省老干部康復(fù)醫(yī)院 鄭州 450008 2) 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 鄭州 450003

目的 探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下ADL評(píng)定表在老年腦卒中患者中的護(hù)理分級(jí)及應(yīng)用效果。方法 應(yīng)用ADL評(píng)定表對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)新入院的172例老年腦卒中患者(觀察組)進(jìn)行評(píng)估，確定自理能力等級(jí)，結(jié)合病情護(hù)理級(jí)別對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)分度，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，與實(shí)施前170例患者(對(duì)照組)的?？谱o(hù)理質(zhì)量、滿意度及安全事件發(fā)生等三方面進(jìn)行效果比較。結(jié)果 觀察組的專科護(hù)理質(zhì)量及滿意度均高于對(duì)照組，安全事件的發(fā)生率低于對(duì)照組。 結(jié)論 在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下應(yīng)用ADL評(píng)定表對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行分級(jí)分度護(hù)理，可有效落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，提高?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，降低安全事件的發(fā)生。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；日常生活能力(ADL)；老年患者；腦卒中；護(hù)理分級(jí)

隨著老齡化社會(huì)的來臨，我國失能、半失能老年人口日益增長，高齡老人的照料、護(hù)理和醫(yī)療問題日益突出。而腦卒中作為威脅我國老年群體生命健康的主要因素之一，其發(fā)病率、病死率和傷殘率等都與年齡成正相關(guān)，據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，75歲以上腦卒中的發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍[1]。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下如何為老年腦卒中患者制定科學(xué)的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，是目前醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)重要課題。2014-05-01由衛(wèi)計(jì)委頒布實(shí)施的《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中，也明確規(guī)定住院患者的分級(jí)護(hù)理方法，要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情等級(jí)和(或)生活自理能力等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，確定患者的護(hù)理分級(jí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)[2]。基于以上要求，加上自身長期為老年慢性病患者提供臨床?？品?wù)的特點(diǎn)，我院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)應(yīng)用ADL評(píng)定表由責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院的腦卒中患者進(jìn)行自理能力評(píng)定、分級(jí)，結(jié)合主治醫(yī)師所給的病情護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者(觀察組)進(jìn)行細(xì)化分級(jí)分度，并配備相應(yīng)級(jí)別的護(hù)士，提供臨床照護(hù)服務(wù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014-03—12在我院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)入住的60歲以上需要長期照護(hù)的腦卒中患者170例為對(duì)照組，2015-01—10新收治的60歲以上172例腦血管病患者為觀察組，2組年齡、性別、文化程度、病情性質(zhì)及并發(fā)癥等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 患者的在院管理辦法：采取“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式對(duì)入住的老年腦卒中患者進(jìn)行在院管理，即：當(dāng)患者病情穩(wěn)定、處于恢復(fù)期時(shí)，采用“養(yǎng)”的方式，當(dāng)患者慢性病急性發(fā)作、基礎(chǔ)病加重或合并各種并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)為患者辦理入院手續(xù)，采用“醫(yī)”的管理方法，“醫(yī)”和“養(yǎng)”根據(jù)病情相互傳化，患者無需搬動(dòng)床例，使用方便，省時(shí)省力。

1．2．2 ADL評(píng)分表的應(yīng)用：嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計(jì)委頒布實(shí)施的《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，由院護(hù)理部組織護(hù)士長及院內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練師共同完成護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，內(nèi)容主要是應(yīng)用Barthel指數(shù)對(duì)患者進(jìn)食、沐浴、修飾(包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、穿衣(包括系鞋帶等)、排便控制、排尿控制、如廁(包括便后清潔及整理衣服)、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。依據(jù)得分情況將患者的自理能力分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：Barthel 指數(shù)計(jì)分≤40分者為生活重度依賴患者；Ⅱ級(jí)：Barthel 指數(shù)計(jì)分為41～60分為生活中度依賴患者；Ⅲ級(jí)：Barthel指數(shù)計(jì)分61～100分者為生活輕度依賴患者或生活完全自理者。護(hù)士根據(jù)ADL評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后確定自理能力等級(jí)，分為A(Ⅰ級(jí))、B(Ⅱ級(jí))、C(Ⅲ級(jí))3個(gè)度，再結(jié)合醫(yī)生給出的護(hù)理級(jí)別，為患者細(xì)化為ⅠA、ⅠB、ⅠC、ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、ⅢC 9個(gè)護(hù)理級(jí)別(特護(hù)除外)。其中，ⅠA、ⅠB、ⅠC屬Ⅰ級(jí)護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容，包括：保守治療后病情趨向穩(wěn)定的腦梗死或腦出血重癥患者；雖意識(shí)清醒但病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；腦出血手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者；生命體征不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者；合并其他慢性病不宜多活動(dòng)的患者及有明顯的精神障礙、智力障礙的患者。ⅡA、ⅡB、ⅡC為Ⅱ級(jí)護(hù)理級(jí)別指征，包括：病情穩(wěn)定仍需臥床且自理能力重度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期且自理能力中度依賴的患者；病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，自理能力輕度依賴的患者。ⅢA、ⅢB、ⅢC為Ⅲ級(jí)護(hù)理指征：即各項(xiàng)生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，但生活仍需依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。分級(jí)級(jí)別在住院患者一覽表和床頭卡進(jìn)行標(biāo)注，護(hù)士按照護(hù)理分級(jí)級(jí)別落實(shí)具體的護(hù)理措施，為患者提供病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及健康教育等照護(hù)內(nèi)容。

1．2．3 細(xì)化分級(jí)的落實(shí)措施：患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用ADL評(píng)定表評(píng)估患者的自理能力，將各項(xiàng)得分情況填寫于住院患者護(hù)理評(píng)估單中，結(jié)合醫(yī)囑給出的護(hù)理級(jí)別再分級(jí)分度，確定患者的護(hù)理級(jí)別，科室護(hù)士長進(jìn)行復(fù)核把關(guān)，每日進(jìn)行床旁審核，并查看患者一覽表及床頭卡護(hù)理級(jí)別標(biāo)注情況，同時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情變化及自理能力及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，共同進(jìn)行護(hù)理級(jí)別的動(dòng)態(tài)調(diào)整。如腦出血術(shù)后患者的護(hù)理級(jí)別為ⅠA級(jí)，表明該患者目前的狀態(tài)為手術(shù)后需嚴(yán)格臥床、自理能力重度依賴；1周后若患者病情穩(wěn)定但仍需照護(hù)、生活自理能力中度依賴可改為級(jí)別ⅡB；病區(qū)也可根據(jù)患者的細(xì)化護(hù)理分級(jí)情況為其配置護(hù)士，對(duì)一些患者病情穩(wěn)定，但自理能力差，生活護(hù)理需求量大ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB患者，一般可安排低年資的護(hù)士來完成，一些病情重且隨時(shí)可能發(fā)生變化的ⅠA、ⅠB級(jí)別患者要配備高年資有工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，共同完成臨床照護(hù)工作。

2 效果評(píng)價(jià)

2．1 評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法

2．1．1 ?？谱o(hù)理質(zhì)量：?？谱o(hù)理質(zhì)量內(nèi)容由護(hù)理部組織10余名主管護(hù)師職稱以上的的護(hù)士共同參與討論，反復(fù)修改后制定，內(nèi)容符合我國衛(wèi)生部下發(fā)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理及護(hù)理分級(jí)制度，具體包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、準(zhǔn)確評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)及健康教育5個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)3～6個(gè)條目，共20個(gè)，設(shè)不同的分值及扣分項(xiàng)目，滿分100分，達(dá)標(biāo)分為85分。其中基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容條目最多，分值最大，主要有：晨間護(hù)理(面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理，床單例整理)，晚間護(hù)理(床單例整理，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部清潔)，臥例護(hù)理(協(xié)助患者翻身、有效咳嗽及床上移動(dòng))，飲食護(hù)理(協(xié)助非禁食患者進(jìn)食、飲水)，大小便護(hù)理(留置導(dǎo)尿管護(hù)理及床上便器使用)，及其他護(hù)理項(xiàng)目，如沐浴、更衣、指/趾甲護(hù)理等。病情觀察內(nèi)容包含：對(duì)不同護(hù)理級(jí)別患者的按時(shí)巡視，對(duì)患者病情的了解程度，正確執(zhí)行醫(yī)囑情況按時(shí)完成患者的用藥及治療；準(zhǔn)確評(píng)估的內(nèi)容有：對(duì)患者的ADL評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全評(píng)估(如墜床、壓瘡、燙傷及走失)；康復(fù)指導(dǎo)包括：病房代償康復(fù)訓(xùn)練，輔助用具的使用訓(xùn)練及自理能力的訓(xùn)練指導(dǎo)；健康教育包括腦卒中疾病的預(yù)防、康復(fù)教育，生活行為方式的指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等。?？谱o(hù)理質(zhì)量由科室和護(hù)理部共同考核、打分。1次/月，共6次，取6次平均值為最終得分。

2．1．2 患者滿意度調(diào)查：老年腦卒中患者滿意度調(diào)查表由我院自行設(shè)計(jì)，包含入院介紹、病區(qū)管理、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)鍛煉、護(hù)理級(jí)別等6個(gè)維度，20個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常滿意、滿意、較滿意、不滿意4個(gè)選項(xiàng)，滿分為100分。問卷由護(hù)理部管理人員在病房統(tǒng)一發(fā)放，患者自行填寫，神志不清或智障患者由家屬代替。對(duì)照組發(fā)放問卷170份，均有效回收，觀察組1例合并肺栓塞轉(zhuǎn)院后死亡，余171例參與研究，發(fā)放問卷171份，有效回收171份。

2．1．3 安全事件發(fā)生情況：包括跌倒、墜床、燙傷、碰傷、誤吸、誤服、藥物性損傷、 走失等共8項(xiàng)指標(biāo)。

2．2 評(píng)價(jià)結(jié)果 觀察組?？谱o(hù)理質(zhì)量和滿意度得分及安全事件發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組?？谱o(hù)理質(zhì)量和滿意度得分比較±s，分)

表3 2組安全事件發(fā)生情況比較 (n)

注：*走失后又找回

3 討論

3．1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件下對(duì)老年腦卒中患者實(shí)施分級(jí)分度的必要性 《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)對(duì)長期臥床患者、老年慢性病患者等人群提供長期護(hù)理服務(wù)的能力。老年腦卒中患者急性期過后多數(shù)會(huì)遺留不同程度的身體殘障，表現(xiàn)為病情平穩(wěn)但生活依賴程度高，護(hù)士若單純從醫(yī)療角度出發(fā)，只側(cè)重于病情觀察而忽視了患者的自理能力，就會(huì)造成患者護(hù)理級(jí)別的偏差，不利于滿足患者對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理等方面的需求，使患者“養(yǎng)”的一面得不到體現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量也會(huì)受到影響。護(hù)士通過對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)分度，可正確判斷患者的病情及生活自理能力，使患者得到相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理照顧，生活護(hù)理得到滿足，康復(fù)指導(dǎo)及健康教育的實(shí)施得到了保障[3]。

3．2 ADL評(píng)定表在老年腦卒中患者中的分級(jí)護(hù)理效果 日常生活活動(dòng)能力(ADL)是指人們?nèi)粘Ｕ樟献约旱囊率匙⌒?，保持個(gè)人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的基本能力[4]。表2、表3顯示，應(yīng)用ADL評(píng)定表對(duì)老年腦卒中患者實(shí)施分解分度護(hù)理措施后，觀察組的?？谱o(hù)理質(zhì)量和患者滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組不良事件發(fā)生率較對(duì)照組少，其中誤吸及藥物性損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一方面與責(zé)任護(hù)士接受院內(nèi)組織的ADL評(píng)定培訓(xùn)、考核后，能準(zhǔn)確評(píng)估患者的自理能力，結(jié)合病情等級(jí)為患者進(jìn)行細(xì)化護(hù)理級(jí)別，根據(jù)患者的具體情況合理安排護(hù)理任務(wù)，制定不同的護(hù)理措施有關(guān)；同時(shí)也與護(hù)士的自身價(jià)值、職業(yè)潛能得到開發(fā)、利用有關(guān)，為患者進(jìn)行評(píng)估及制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃增加了護(hù)士的主動(dòng)性和責(zé)任心，促使護(hù)士以更大的工作熱情投入到護(hù)理工作中去，工作效率明顯提升，患者的各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容能得到切實(shí)有效的實(shí)施，護(hù)理需求得到滿足，對(duì)護(hù)理工作者的滿意度也隨之提升，護(hù)患感情自然更加深厚[5]。

3．3 建議與不足 本研究是在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的條件下，通過ADL評(píng)估表對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)分度，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案，實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，使患者能充分發(fā)揮自身潛能，積極參與康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉，生活質(zhì)量得到了提高。因此，建議護(hù)士能積極參與分級(jí)護(hù)理級(jí)別決策中，與醫(yī)生一起為患者制定切實(shí)可行的護(hù)理級(jí)別[6]。此次研究的不足之處在于：對(duì)應(yīng)用ADL評(píng)估表實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施的時(shí)間未做詳細(xì)記錄，僅關(guān)注于患者?？谱o(hù)理質(zhì)量、滿意度及安全事件等因素，有關(guān)護(hù)士的工作量計(jì)算、各分級(jí)級(jí)別的護(hù)理需求量等內(nèi)容都還有待于進(jìn)一步的研究。

[1] 尤黎明，吳瑛．內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：854．

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．護(hù)理分級(jí)[S]．中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS/T431-2013．

[3] 騰海英，彭雪娟，趙翠松，等．應(yīng)用日?；顒?dòng)能力量表細(xì)化分級(jí)護(hù)理的實(shí)踐[J]．中華護(hù)理雜志，2015，50(2)：145-147．

[4] 候巖芳，刁振明．應(yīng)用ADL量表實(shí)施分級(jí)護(hù)理對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理及分級(jí)服務(wù)滿意度的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(1)：60-62．

[5] 高小芬，于衛(wèi)華．采用Barthel 指數(shù)評(píng)定表對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年患者護(hù)理級(jí)別再分度研究[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(1)：1-4．

[6] 柏亞妹，王秋琴，徐桂華．我國分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(12)：94-96．

(收稿2015-12-08)

2015年河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：152102310128

R473.74

A

1673-5110(2016)20-0054-03