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不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經(jīng)損傷的影響

張軍華 唐星升

湖北松滋市人民醫(yī)院骨外科 松滋 434200

目的 探討不同治療方案對胸腰椎體骨折療效和神經(jīng)損傷的影響。方法 50例胸腰椎體骨折根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組。對照組接受傳統(tǒng)的剝離傷椎椎旁肌肉治療方式，觀察組接受后路椎弓根Schanz螺釘內(nèi)固定術(shù)部分剝離傷椎椎旁肌肉的治療方式。對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)前和術(shù)后1周疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、椎體高度矯正率以及后凸Cobb角矯正率。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后出血量明顯低于對照組，手術(shù)時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)后路手術(shù)方法相比，后路椎弓根Schanz螺釘內(nèi)固定術(shù)部分剝離傷椎椎旁肌肉治療胸腰椎骨折出血量少，手術(shù)時間短，疼痛程度低，恢復(fù)快，對神經(jīng)損傷修復(fù)好，值得臨床推廣。

胸腰椎體骨折；后路；Schanz螺釘；神經(jīng)修復(fù)

目前，隨著交通與工業(yè)事業(yè)的不斷發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)生率也有上升趨勢，治療胸腰椎骨折的主要方式為3種，均為后路手術(shù)，分別為傳統(tǒng)后路手術(shù)方法、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定[1-3]。臨床已經(jīng)證實微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對于治療胸腰椎骨折具有良好的效果，但還有需要改進的方面，如何改進術(shù)中醫(yī)生和患者的放射線照射，如何降低費用以及降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷等[4-6]。筆者在臨床研究的基礎(chǔ)上對微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進行了改良，術(shù)中傷椎旁肌肉僅需要部分剝離，不需顯露關(guān)節(jié)突，使得手術(shù)患者在復(fù)位成功的基礎(chǔ)上，既保證了療效還減少了患者術(shù)中的創(chuàng)傷和出血量，并有效緩解疼痛，減少了神經(jīng)損傷。本研究的主要目的是比較改進后的手術(shù)方式和傳統(tǒng)后路手術(shù)方法治療胸腰椎骨折的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-02—2012-02收治的胸腰椎骨折患者50例，男36例，女14例；年齡26～65(35.71±7.61)歲。所有患者均為單純性壓縮性骨折或爆裂性骨折，且患者的椎體壓縮均超過30%，合并碎骨塊于下胸椎突入椎管率<30%，碎骨塊于腰椎突入椎管率<70%，且伴隨部分神經(jīng)癥狀。根據(jù)患者術(shù)中接受的治療方式不同分為對照組和觀察組，對照組接受傳統(tǒng)的剝離傷椎椎旁肌肉治療，觀察組接受后路椎弓根Schanz螺釘內(nèi)固定術(shù)部分剝離傷椎椎旁肌肉治療。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均自愿參加本研究，且簽訂知情同意書。

表1 2組一般資料比較 (n)

1．2 方法 手術(shù)均由本研究的同一個小組成員共同完成，術(shù)中不需椎管減壓。

1．2．1 對照組：麻醉后患者選取仰臥體位于手術(shù)臺上，通過G臂定位骨折的椎體和上下椎體，對患者進行常規(guī)消毒，以骨折的椎體為中心的后正中位置切開一約10 cm的縱行切口，需要切開患者的皮膚和皮下組織以及深筋膜，然后將與骨折的椎體相鄰的上椎以及下椎椎體旁肌肉組織從棘突剝離到關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)外，在剝離的過程中一定要積極保護椎間的小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，隨后要剝離骨折椎體旁肌肉到棘突的根部，與鄰近的上椎體以及下椎體以傳統(tǒng)的方式打入程度和直徑均合適的螺釘，然后固定，隨后行縱向撐開以及角度的復(fù)位。在透視的情況下證實骨折椎體的高度恢復(fù)，椎管的前后徑正常，還要證實矯正腰椎后凸，常規(guī)處理敷藥，縫合。術(shù)后待患者清醒后，需對患者行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)間背伸運動以及膝關(guān)節(jié)屈伸運動，主要的目的是防止靜脈血栓形成，術(shù)后應(yīng)用1～4 d的抗生素，主要目的是預(yù)防感染，第4天如果患者恢復(fù)較好在保護器具存在的條件下逐漸下床活動。于1、3、6、12、18個月復(fù)查X射線片、CT，隨訪了解患者的骨折愈合和固定情況。

1．2．2 觀察組：前期處理均與對照組相似，將與骨折椎體相鄰的上椎以及下椎椎體旁肌肉組織從棘突剝離到關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)，后續(xù)處理方式與對照組一致。

1．3 評價指標 記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)前和術(shù)后1周疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、椎體高度矯正率、后凸Cobb角矯正率以及神經(jīng)恢復(fù)情況(采用Frankel分級，分級為A、B、C、D、E 5級，A級為最嚴重，E級屬于最輕)。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)中相關(guān)指標比較 觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組，手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中相關(guān)指標比較±s)

2．2 2組VAS評分比較 2組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較

2．3 2組神經(jīng)功能修復(fù)比較 術(shù)前2組Frankel分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組D級和E級患者的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后的骨髓神經(jīng)功能Frankel分級情況比較 (n)

3 討論

目前，對于胸腰椎骨折的治療和復(fù)位的原理是基于機體的纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶等充分的伸展，從而對骨折的椎體起到充分拉伸從而達到復(fù)位目的。研究表明[7]，以傷者的碎骨塊突入機體的胸腰椎椎管≤1/2為前提，還要保證后縱韌帶完整的條件下，臨床可以通過利用前韌帶以及后縱韌帶夾板效應(yīng)對骨折部位進行復(fù)位，可有效免去行椎管減壓步驟。筆者在研究的過程中也深有體會，且根據(jù)患者的骨折部位在L1以下，骨塊即使突入椎管的程度達70%以上，通過臨床椎弓根Schanz螺釘術(shù)也能達到完全復(fù)位的目的。

觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組，手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組椎體高度矯正率及后凸Cobb角矯正率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡艿脑蚴?，筆者探索性的手術(shù)方式對傷椎椎旁肌肉的剝離做了進一步的改進，對患者的傷椎旁肌肉盡量少剝離，只要達到傷椎旁肌肉的棘突根部，這也是上下連接棒的安放位置。傷椎剝離到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主要是為了能較好顯示手術(shù)視野。在腰椎部有機體的動脈、靜脈以及神經(jīng)走行，術(shù)中剝離肌肉時未越過峽部外緣，避免了由于過度暴露從而導(dǎo)致術(shù)后肌肉功能退化以及減少壓迫，因此可以明顯降低術(shù)中出血量，手術(shù)風險較小、操作更簡單，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少[8-11]。但對于手術(shù)患者的治療效果并未降低，與對照組治療效果一致。

本文2組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后1周后VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？赡艿脑蚴枪P者在改進手術(shù)的過程中，不僅在前期的創(chuàng)傷上比對照組明顯減低，且可降低對患者傷椎旁肌肉的牽拉、壓迫，還明顯減少剝離程度，明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，還可徹底減壓和內(nèi)固定，在保持椎體序列和椎管容積也非常關(guān)鍵。術(shù)后椎體序列和椎管容積和術(shù)前相比有很大改善，基本恢復(fù)正常[12-13]。但術(shù)中還是應(yīng)該注意椎弓根釘固定的前方一定要達到椎體前緣骨皮質(zhì)；在椎弓根釘固定時遵循平行四邊形效應(yīng)，可以有效達到最大復(fù)位的效果。

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(收稿2015-06-12)

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