朱 敦

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西安 710043

?

開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的麻醉處理

朱 敦

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西安 710043

目的 探討開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的麻醉處理。方法 選擇我院2012-03—2014-12收治的89例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。A組采取舒芬太尼+異丙酚全憑靜脈麻醉，B組采取異氟醚+芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，比較2組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 A組麻醉后，僅T4、T5時(shí)刻HR與T5時(shí)刻SBP與T0時(shí)刻前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等時(shí)刻HR、SBP、DBP指標(biāo)的T0時(shí)刻值前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)A組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻的HR、SBP、DBP均明顯低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、吞咽反射時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率分別為8.9%、6.7%，均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可采用舒芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉，減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響并減少躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，安全性高，值得借鑒。

開顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；血流動(dòng)力學(xué)；麻醉

高血壓腦出血發(fā)病率逐年升高，由于該病病情兇險(xiǎn)且易形成腦疝，因此致殘率與病死率均較高。手術(shù)清除血腫以解除腦組織受壓狀態(tài)，挽救患者生命是治療關(guān)鍵[1]。但不可忽視的是，手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，且麻醉會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性造成一定影響，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重后果[2]?；诖?，高血壓腦出血患者開顱血腫清除術(shù)的施行對(duì)麻醉醫(yī)師的麻醉處理提出了更高要求。本文以我院收治高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，探討開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的麻醉處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確高血壓史；(2)經(jīng)CT檢查確診為顱內(nèi)出血；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦部外傷所致出血者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病者；(3)無法耐受手術(shù)者；(4)瞳孔散大及腦干出血者。

1．2 一般資料 選擇我院2012-03—2014-12收治的89例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 2組。A組45例，男26例，女19例；年齡44～70歲，平均(62.4±5.3)歲；體質(zhì)量45.5～87 kg，平均(64.3±4.7)kg；合并糖尿病10例，冠心病7例。B組44例，男27例，女17例；年齡45～68歲，平均(62.2±5.1)歲；體質(zhì)量45.7～89 kg，平均(64.1±4.5)kg；合并糖尿病9例，冠心病8例。2組年齡、性別、體質(zhì)量及并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能生命體征監(jiān)測儀，右股靜脈建立靜脈通道，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)。術(shù)前靜注0.3 mg東莨菪堿，誘導(dǎo)給藥：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚0.5～2.0 mg/kg，維庫溴銨5～8 mg，患者肌松良好、意識(shí)消失后立即誘導(dǎo)插管。在此基礎(chǔ)上，A組采取全憑靜脈麻醉予以麻醉維持：舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·min)+異丙酚0.5～1 mg/(kg·h)；B組采取靜吸復(fù)合麻醉：芬太尼5～8 μg/kg+異氟醚1%～2%。2組均應(yīng)用靜脈微量注射泵。2組氣管插管后與麻醉劑連接行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在28～30 mmHg，呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10mL/kg。術(shù)中間隔30 min左右推注0.05 mg/kg維庫溴銨維持肌松，于切皮及鋸顱骨前對(duì)異氟醚吸入濃度及舒芬太尼的TIVA濃度進(jìn)行調(diào)整以加深麻醉。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停用肌松劑，為維持麻醉藥物，結(jié)束時(shí)停用異丙酚，確認(rèn)其潮氣量>5 mL/kg，脫氧5 min后SpO2依然可維持93%以上且吞咽反射良好后可將氣管導(dǎo)管拔除。

1．4 觀察指標(biāo) (1)停藥(T0)、縫頭皮(T1)、術(shù)終包扎(T2)、出現(xiàn)呑咽反射(T3)、氣管拔管(T4)、拔管1 min后(T5)等時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括SpO2、HR、SBP、DBP；(2)麻醉恢復(fù)情況，具體用呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射時(shí)間及拔管時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)；(3)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括躁動(dòng)、嗆咳、恢復(fù)延遲、呼吸道梗阻、支氣管痙攣等。

2 結(jié)果

2．1 2組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 A組麻醉后，僅T4、T5時(shí)刻HR與T5時(shí)刻SBP與T0時(shí)刻前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等時(shí)刻HR、SBP、DBP指標(biāo)與T0時(shí)刻值相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)A組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻的HR、SBP、DBP均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果±s)

注：與T0時(shí)刻比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2．2 2組麻醉恢復(fù)情況比較 A組呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、吞咽反射時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉恢復(fù)情況比較

注：與B組比較，#P<0.05

2．2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與B組比較，#P<0.05

3 討論

高血壓腦出血后顱內(nèi)壓會(huì)升高以致腦血管阻力升高，而動(dòng)脈血壓的增大又可能再次引發(fā)顱內(nèi)再出血最終導(dǎo)致惡性循環(huán)，且血腫形成后周圍會(huì)發(fā)生腦水腫，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙最終導(dǎo)致腦干功能衰竭?；诖?，對(duì)于高血壓腦出血患者而言，盡快降低顱內(nèi)壓并清除血腫成為臨床治療關(guān)鍵[3]。開顱手術(shù)具有以上作用，但打開顱骨瓣時(shí)可能出現(xiàn)心搏驟停、血壓驟降等問題，最大限度保持患者腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定成為麻醉處理重要問題[4]。

靜吸復(fù)合全麻為高血壓腦出血傳統(tǒng)麻醉方式，所應(yīng)用異氟醚會(huì)降低肺順應(yīng)性而導(dǎo)致肺阻力的增加，通氣量隨之受到影響，呼吸功能恢復(fù)時(shí)間與麻醉恢復(fù)時(shí)間延長，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性隨之受到影響。此外，芬太尼+異氟醚靜吸復(fù)合全麻吸入時(shí)間偏長時(shí)還會(huì)造成肝、肺實(shí)質(zhì)損傷，拔管后易出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能發(fā)生顱內(nèi)壓升高，增加二次出血風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究A組采用異丙酚+舒芬太尼全憑靜脈麻醉，結(jié)果顯示術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性明顯高于B組，同時(shí)麻醉恢復(fù)時(shí)間更短，躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于B組，提示具有更大應(yīng)用優(yōu)勢。舒芬太尼為新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼5～10倍[7]，且其清除率高、消除半衰期短，因此麻醉恢復(fù)時(shí)間短于芬太尼。臨床研究認(rèn)為[7]，舒芬太尼呼吸支持時(shí)間比芬太尼短，即使大劑量應(yīng)用也不會(huì)對(duì)術(shù)后氣管拔管時(shí)間造成明顯影響。異丙酚血藥濃度降低快、血漿清除率高[9-10]，因此，術(shù)后恢復(fù)快，不完全缺血性腦損傷也可減輕。有研究提出[11]，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚可對(duì)全麻蘇醒期升壓反應(yīng)進(jìn)行抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更輕，應(yīng)激反應(yīng)輕，因此躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)與靜吸復(fù)合全麻相比明顯減少，在神經(jīng)外科手術(shù)中更加適用。

綜上所述，開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可采用舒芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉，減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響并減少躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)，安全性高，效果顯著。

[1] 陳祎招，徐如祥，賽力克，等．高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619．

[2] 楊理媛，孫曉川．治療高血壓腦出血三種術(shù)式療效和預(yù)后研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：1 040-1 042．

[3] 覃川，晏怡，陳勇，等．微創(chuàng)血腫淬吸術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(13)：1 257-1 259．

[4] 唐洛芬．76例高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(6)：370-371．

[5] 馮燕春，謝閔仲，黃萃琛，等．重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，20(11)：1 673-1 675．

[6] 王桂娥，王愛娟，柴潔，等．高血壓腦出血超早期手術(shù)的麻醉處理[J]．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46(5)：452-454．

[7] 高彩燕，李恩有，聶焱等．右美托咪定在高血壓腦出血患者開顱手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，49(1)：66-69．

[8] 張雪飛，牟翠萍，曹衛(wèi)等．丙泊酚與咪達(dá)唑侖在急性腦出血手術(shù)中麻醉效果的比較[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19(2)：253-255．

[9] 施正元，姜春南，尹丹琴，等．丙泊酚-異氟醚復(fù)合全麻對(duì)急性腦出血患者腦氧代謝的影響[J]．江蘇醫(yī)藥，2014，40(8)：935-936．

[10] 鄭彬武．高血壓腦出血患者手術(shù)治療的麻醉處理分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(11)：1 228-1 229．

[11] 陳合欽，王玲，胡百奇，等．高血壓腦出血急診手術(shù)麻醉的處理[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(5)：727-728．

(收稿2015-10-03)

Analysis of anesthesia management in craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage

ZhuDun

TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710043，China

Objective To explore anesthesia management of craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage．Methods Totally 89 cases with hypertensive cerebral hemorrhage admitted into the hospital from March 2012 to December 2014 were selected as the research subjects and were randomly divided into two groups．Group A received total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol，while group B received inhalational combined anesthesia with isoflurane and fentanyl．The hemodynamic indexes at different time，anesthesia recovery and the incidence rate of adverse reactions between the two groups were compared．Results After anesthesia in group A，the HR only at T4and T5and SBP at T5showed statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)．After anesthesia in group B，HR，SBP and DBP at T1，T2，T3，T4and T5presented statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)，and all of which were obviously lower in the group A than those in group B(P<0.05)．The recovery time of respiratory function，extubation time and swallowing reflex time in group A were shorter than those in group B and all differences were statistically significant(P<0.05)．The incidence rates of restlessness and cough in group A were 8.9% and 6.7%，significantly lower than those in group B(P<0.05)．Conclusion The total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol can be applied to craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage，which can reduce the influence on hemodynamic stability and reduce incidence rates of agitation，cough and other adverse reactions with high safety．

Craniotomy evacuation of hematoma；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hemodynamics；Anesthesia

R743.34

A

1673-5110(2016)20-0003-03