李偉三 秦鐵濤

(沈丘縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466300)

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交鎖髓內(nèi)釘在開放性脛骨骨折治療中的應(yīng)用效果觀察

李偉三 秦鐵濤

(沈丘縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466300)

目的 探討交鎖髓內(nèi)釘在脛骨開放性骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇沈丘縣人民醫(yī)院2008年1月至2013年1月收治的行交鎖髓內(nèi)釘固定的開放性脛骨骨折患者60例作為觀察組，選取同期行鋼板固定治療的開放性脛骨骨折患者40例作為對(duì)照組，對(duì)比兩組在手術(shù)出血、骨折愈合及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面的情況。結(jié)果 兩組患者圍手術(shù)期無死亡病例，未見手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組骨折術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨開放性骨折方面具有手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合快，骨折固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少，術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)良等特點(diǎn)，可作為臨床治療的推薦手術(shù)方式。

交鎖髓內(nèi)釘；開放性；脛骨骨折

隨著交通運(yùn)輸、工業(yè)、高層建筑的飛速發(fā)展，脛骨開放性骨折患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。脛骨開放性骨折多數(shù)伴有明顯骨移位和傷口深部感染，如何能夠確保骨折端的穩(wěn)定并預(yù)防和減少開放性傷口的感染是臨床骨科治療的關(guān)鍵[1]。交鎖髓內(nèi)釘作為新型內(nèi)固定器械，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定力強(qiáng)，可防止骨折旋轉(zhuǎn)、縮短分離的特點(diǎn)[2]。本研究旨在觀察交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈丘縣人民醫(yī)院2008年1月至2013年1月收治的行交鎖髓內(nèi)釘固定的開放性脛骨骨折患者60例作為觀察組，其中男38例，女22例，年齡19～58歲，平均(34.5±3.5)歲。交通事故傷32例，高處墜落傷16例，重物砸傷8例，其他4例。骨折線位于踝關(guān)節(jié)上0～8 cm，其中23例合并同期腓骨骨折。骨折開放程度按Gustilo分型：Ⅰ度18例，Ⅱ度34例，Ⅲ度8例。選取同期行鋼板固定治療的開放性脛骨骨折患者40例作為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取縱型切口顯露脛骨平臺(tái)，脛骨結(jié)節(jié)近髕韌帶處尖錐鉆開髓腔。C臂透視下擴(kuò)髓，髓腔銼通過最狹窄部位有阻力時(shí)直徑減去1 mm選擇髓內(nèi)釘。使用瞄準(zhǔn)器固定打入髓內(nèi)釘入遠(yuǎn)側(cè)骨折端5 cm以上，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)孔中由內(nèi)側(cè)向外側(cè)置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘2枚，骨折缺損大于5 mm的開放性骨折取自體髂骨行松質(zhì)骨植入。C臂引導(dǎo)下植入釘尾螺帽后行靜力型固定，安裝釘尾螺帽平面不能高于脛骨平臺(tái)。術(shù)后2 d行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～4 d行不負(fù)重下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況開始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，負(fù)重量應(yīng)由小重量逐漸加大。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)兩組患者術(shù)后情況及功能鍛煉綜合判定治療效果，患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，定期復(fù)查X線片，觀察骨折斷端及骨痂愈合情況。評(píng)估肢體負(fù)重及活動(dòng)情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨愈合時(shí)間4～10周，局部無壓痛及縱向叩擊痛，骨折解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，局部無異?；顒?dòng)；良：骨愈合時(shí)間10～14周，切口一期愈合，骨折端穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，患肢比較有力；中：切口延期愈合，骨折部位接近解剖對(duì)位，膝關(guān)節(jié)功能差，患肢無力[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期無死亡病例，未見手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組骨折術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后治療效果比較(n，%)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

開放性脛骨骨折多由直接或間接外暴力引起，因脛骨特殊的生理及解剖特點(diǎn)，成為了骨折術(shù)后愈合不良的高發(fā)部位。常規(guī)開放性骨折均采用鋼板固定，由于選擇小腿前外側(cè)鋼板固定，不僅需要大面積游離骨膜，同時(shí)也要面臨感染風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后骨外露等可能的問題。

脛骨骨折端的血供以骨外膜循環(huán)為主，交鎖髓內(nèi)釘對(duì)骨膜損傷小，手術(shù)切口肌肉覆蓋，并遠(yuǎn)離開放傷口，抗感染能力強(qiáng)。交鎖螺內(nèi)釘在完整固定后能夠避免剪、折、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋。在嚴(yán)格仔細(xì)清創(chuàng)后減少了鋼板外露、骨髓炎的發(fā)生[4]。交鎖髓內(nèi)釘通過對(duì)骨折兩端固定可以有效地控制斷端應(yīng)力旋轉(zhuǎn)，增加骨折端穩(wěn)定，為骨折的愈合提供穩(wěn)態(tài)。本組交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采取小切口C臂引導(dǎo)下復(fù)位穿釘，減少了骨膜的剝離和術(shù)中出血，降低了骨折愈合不良的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)證明，交鎖髓內(nèi)釘在擴(kuò)髓后可造成70%的皮質(zhì)血管受損，而外層30%的皮質(zhì)及骨膜不受影響，適當(dāng)減少擴(kuò)髓的次數(shù)和速度，機(jī)體可在2～8周內(nèi)重建受損的血液供應(yīng)[5]。髓內(nèi)釘通過骨髓內(nèi)固定方式，減少了骨膜損傷及骨骼的血液供應(yīng)，提高了骨折的愈合率[6]。

開放性骨折早期多數(shù)伴有傷口軟組織感染和局部水腫，同時(shí)由于脛骨中下段外覆蓋皮膚較薄，更容易出現(xiàn)皮瓣壞死。針對(duì)嚴(yán)重軟組織缺損的病例，均行術(shù)前跟骨牽引，維持力線穩(wěn)定，控制旋轉(zhuǎn)，減少二期對(duì)位對(duì)骨折斷端血運(yùn)的進(jìn)一步影響[7]。擴(kuò)髓作為髓內(nèi)釘特有的臨床技術(shù)，能夠增加植入髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，增加骨與釘?shù)慕佑|面提高其穩(wěn)定性；同時(shí)擴(kuò)髓時(shí)的生物效應(yīng)可刺激骨痂生長(zhǎng)。本研究中采取手動(dòng)擴(kuò)髓，控制擴(kuò)髓的方向與力度，避免暴力擴(kuò)髓腔增加脂肪栓塞的概率，同時(shí)減少骨折斷端缺血及髓內(nèi)釘松動(dòng)的發(fā)生。擴(kuò)髓后可增加骨膜的血供，誘導(dǎo)成骨，縮短骨折的愈合時(shí)間。本組觀察組在骨折愈合延遲，皮緣壞死方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，原因可能和觀察組組織損傷小，骨折血運(yùn)保護(hù)良好有關(guān)。

交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨開放性骨折方面具有手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合快，骨折固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少，術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)良等特點(diǎn)，可作為臨床治療的推薦手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.106

2016-05-14)