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(1.Clinical Medicine School， Ningxia Medical University, Yinchuan 750004,China； 2.Department of Radiology, General Hospital ofNingxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

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Application of MSCT in preoperative evaluation of anus-preserving in patients with rectal carcinoma patients

LUTong1，YANGHong1，ZHANGQin1，F(xiàn)ANRuina1，XUMengling1，GUOYulin2*

(1.ClinicalMedicineSchool，NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China； 2.DepartmentofRadiology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China)

Objective To investigate the application value of MSCT in preoperative evaluation of anus-preserving in rectal carcinoma patients. Methods A total of 130 patients with rectal carcinoma were enrolled. Surgical operation was the planed treatment. All the patients underwent preoperative plain and triphasic dynamic contrast enhanced MSCT. MSCT preoperative assessment standard of anus-preserving included the distance from the tumor to anal verge ≥1cm， and without surrounding organs invaded and local lymph nodes metastasis by rectal carcinoma. Taking the results of surgical operation， the diagnostic efficiency of preoperative evaluation using MSCT was studied. And the consistency analysis between MSCT and surgical operation results was performed. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of MSCT preoperative evaluation of anus-preserving was 94.12% (96/102)，57.14% (16/28)， 86.15% (112/130)， 88.89% (96/108) and 72.73% (16/22)， respectively. Preoperative evaluation outcome of anus-preserving using MSCT was mainly consistent with surgical operation (Kappa=0.57，P<0.05). Conclusion MSCT can be used in preoperative evaluation of anus-preserving for rectal carcinoma patients with high accuracy.

Rectal neoplasms； Tomography, spiral computed； Preoperative assessment； Anus-preserving

直腸癌是嚴(yán)重危脅居民生命健康的常見惡性腫瘤之一。我國2006年—2009年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率連續(xù)位居全部惡性腫瘤的第3位和第5位[1]，且大部分直腸癌患者為低位直腸癌[2]，肛門指診可觸及腫瘤下緣。外科手術(shù)是目前直腸癌的首選治療方法，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其腹部造口嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及新吻合器、新手術(shù)方式的發(fā)展，使得低位直腸癌保肛成為可能。術(shù)前準(zhǔn)確評估保肛可能具有重要意義。MSCT已廣泛應(yīng)用于直腸疾病的診斷，可為臨床診斷、術(shù)前評估提供可靠的參考依據(jù)[3]。本研究旨在探討MSCT在直腸癌術(shù)前保肛評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年2月—2015年10月于我院就診、擬接受外科手術(shù)治療的直腸癌患者146例，其中男82例，女64例，年齡25～87歲，平均(60.8±11.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及實驗室檢查、腸鏡、MRI、穿刺活檢等檢查診斷為直腸癌；②患者積極配合治療，臨床資料完整；③術(shù)前接受腹部CT平掃及增強掃描；④擬于CT檢查后2周內(nèi)接受直腸癌根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘對比劑過敏者；②已發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或不能耐受手術(shù)者。146例患者中，130例最終納入研究，男72例，女58例，年齡25～86歲，平均(60.4±11.1)歲。臨床表現(xiàn)主要包括便血、下腹疼痛、排便習(xí)慣改變。

1.2儀器與方法

1.2.1檢查前準(zhǔn)備 檢查前1天囑患者少渣飲食，并以聚乙二醇電解質(zhì)散(每包68.5 g,江西恒康藥業(yè)有限公司)與2000 ml溫開水混合后分次口服清潔腸道，晚間禁食、禁飲。檢查前30 min肌肉注射消旋山莨菪堿10 mg解痙，對前列腺肥大或青光眼等患者改用間苯三酚80 mg。檢查前10 min對患者進(jìn)行肛門插管，注入空氣1 000～1 500 ml充盈結(jié)腸[4-6]。

1.2.2CT檢查 采用Siemens Somatom Definition 64排雙源CT掃描儀。術(shù)前對所有患者均行平掃及增強掃描，掃描范圍自臍水平至?xí)幉?，部分患者包括膈頂。掃描參?shù)：管電壓120 kV，管電流200～260 mA，層厚5～8 mm，層間隔3 mm，螺距0.9。以高壓注射器經(jīng)上臂靜脈注入非離子型對比劑(碘普羅胺300 mgI/ml)行三期增強掃描，劑量70～90 ml,流率2.5～3.0 ml/s，動脈期延遲時間30 s，靜脈期為60～70 s，延時期為150～180 s。

1.3圖像分析 將所有圖像資料傳至Syngo MultModality Workplace工作站進(jìn)行后處理與分析。冠狀位及矢狀位重建，重建層厚及層間隔均為2 mm。通過冠狀位圖像測量腫瘤下緣距肛提肌距離；多平面觀察腫瘤與周圍組織、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，重點觀察脂肪間隙是否存在；記錄盆腔局部腫大淋巴結(jié)的數(shù)量。

參考直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證[7]，確定術(shù)前CT評估可予保肛的標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣至肛提肌的距離≥ 1 cm；②直腸周圍臟器未受侵，尤其是腫瘤未侵及肛門直腸環(huán)；③直腸周圍無廣泛淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，即局部范圍內(nèi)(患者盆腔)直徑>5 mm的淋巴結(jié)少于4枚。

2 結(jié)果

MSCT術(shù)前評估108例可保肛(圖1、2)，22例不可保肛(圖3、4)，MSCT評估保肛率83.08%(108/130)。MSCT術(shù)前評估不可保肛的原因包括：腫瘤下緣至肛提肌的距離<1 cm，共22例；腫瘤侵及直腸周圍臟器，共15例；存在廣泛淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，共5例。

130例患者中，對3例行肛門局部切除術(shù)，28例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，3例行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù))，96例行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)或腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)(Dixon術(shù))。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理均證實為直腸癌，其中潰瘍型94例，隆起型30例，浸潤型6例。最終手術(shù)證實102例保肛，28例不可保肛，保肛率78.46%(102/130)。

130例患者中，112例MSCT術(shù)前保肛評估與手術(shù)結(jié)果一致，另18例MSCT術(shù)前保肛評估與手術(shù)結(jié)果不符。MSCT術(shù)前評估不能保肛的22例患者中，手術(shù)顯示18例腫瘤下緣距肛提肌<1 cm，11例腫瘤組織侵及肛門直腸環(huán)，5例直腸周圍見淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移及癌結(jié)節(jié)。

MSCT直腸癌術(shù)前保肛評估的敏感度為94.12%(96/102)，特異度為57.14%(16/28)，準(zhǔn)確率為86.15%(112/130)，陽性預(yù)測值為88.89%(96/108)，陰性預(yù)測值為72.73%(16/22)，見表1。MSCT術(shù)前保肛評估與手術(shù)結(jié)果一致性較好(Kappa=0.57，P<0.05)。

圖1 患者男，52歲，直腸高分化腺癌，侵及肌層，術(shù)前MSCT冠狀位重建圖像 病變腸管狹窄，腫塊突向腸腔(箭)，腫瘤下緣距肛提肌距離約2 cm(箭頭)，MSCT術(shù)前評估可保肛，與手術(shù)結(jié)果一致 圖2 患者女，53歲，直腸中分化腺癌，侵及漿膜達(dá)周圍脂肪，術(shù)前MSCT軸位(A)及冠狀位重建圖像(B) 腫瘤組織與直腸周圍肌肉組織間隙存在(箭)，CT術(shù)前評估可保肛，與手術(shù)結(jié)果一致 圖3 患者男，49歲，直腸高-中分化腺癌，侵及漿膜、肌肉組織，術(shù)前MSCT冠狀位重建圖像 腸腔內(nèi)見不規(guī)則腫塊，病變腸管狹窄(箭)，漿膜面毛糙，腫瘤組織下緣與直腸周圍肌肉組織分界不清(箭頭)，間隙消失，MSCT術(shù)前評估不可保肛，與手術(shù)結(jié)果一致 圖4 患者男，57歲，直腸中分化腺癌，腫瘤侵及直腸漿膜達(dá)周圍脂肪，淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT軸位(A)及冠狀位重建圖像(B) 腸腔內(nèi)可見菜花樣不規(guī)則腫瘤組織(箭)，直腸周圍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(箭頭)，CT術(shù)前評估不可保肛，與手術(shù)結(jié)果一致

表1 MSCT直腸癌術(shù)前保肛評估與手術(shù)對照(例)

3 討論

腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其對腫瘤根治效果確切，但需于腹部進(jìn)行人造肛門。給患者術(shù)后的生理、心理方面及生活均帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[8]，因此一部分患者不愿接受手術(shù)治療。多數(shù)接受外科手術(shù)治療的直腸癌患者不具備保肛條件，但仍強烈要求保肛。隨著近年來外科技術(shù)的飛速發(fā)展，一些新技術(shù)，如腹腔鏡、新吻合技術(shù)、新手術(shù)方式及直腸癌解剖、病理、生理研究的深入，各種保肛手術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用越發(fā)廣泛。準(zhǔn)確可靠的術(shù)前評估成為直腸癌術(shù)前保肛的關(guān)鍵。通過MSCT及其強大的圖像后處理及重建技術(shù)，可獲得多角度、具有較高空間分辨率的圖像。目前MSCT已成為直腸癌術(shù)前必備的影像學(xué)檢查手段，并已應(yīng)用于直腸癌術(shù)前評估中。

3.1腫瘤距肛提肌距離評估 Lazorthes等[9]認(rèn)為，直腸癌組織對遠(yuǎn)端腸管的浸潤范圍多在2 cm以內(nèi)，其對119例直腸癌浸潤患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示僅6例患者浸潤遠(yuǎn)端直腸組織超過0.5 cm。因此，術(shù)中大多采用距離腫瘤下緣2 cm范圍切除腸管。同時，生理相關(guān)研究[10-12]表明，保留齒狀線上方1～2 cm的直腸黏膜組織，可使患者術(shù)后保留有較為滿意的排便反射及肛門括約肌功能。MSCT掃描無法區(qū)分齒狀線結(jié)構(gòu)，因此評估腫瘤距齒狀線距離由腫瘤距肛提肌的距離來替代。本研究認(rèn)為腫瘤距肛提肌1 cm及以上可保肛。本研究通過MSCT多種重建技術(shù)獲得盆腔冠狀位、矢狀位圖像，發(fā)現(xiàn)其可直觀顯示腫瘤大體形態(tài)及下緣，便于測量腫瘤下緣至肛提肌的距離。本組22例術(shù)前評估不可保肛的患者M(jìn)SCT均顯示腫瘤下緣至肛提肌的距離<1 cm，手術(shù)證實18例腫瘤下緣距肛提肌<1 cm，分析原因可能為直腸存在褶皺，MSCT測量存在一定誤差，較實際測值更短；直腸下段術(shù)中還可游離1～2 cm，MSCT術(shù)前評估時對這部分長度無法測量。

3.2腫瘤浸潤情況評估 腫瘤組織浸潤情況也是直腸癌保肛MSCT術(shù)前評估的重要方面。尤其是腫瘤組織是否侵及肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌，保肛要求直腸癌局部T分期≤T3期，即直腸癌組織未侵及周圍臟器、腹膜。MSCT表現(xiàn)為病變腸管增厚>0.5cm，病變腸管與臟器、腹膜、肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌之間的間隙存在，邊界清楚[13]。本研究中，22例患者M(jìn)SCT術(shù)前評估不能保肛，其中腫瘤周圍組織受侵15例，僅11例經(jīng)手術(shù)證實腫瘤組織侵及肛門直腸環(huán)；MSCT誤診原因可能包括：①腫瘤組織刺激周圍組織，導(dǎo)致直腸與臟器間脂肪渾濁，因而術(shù)前誤認(rèn)為周圍器官受侵；②腫瘤組織較大，病變腸管與周圍器官、肌肉間間隙受壓消失，術(shù)前誤認(rèn)為周圍器官、組織受侵。

3.3局部淋巴結(jié)評估 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況直接關(guān)系到患者預(yù)后及術(shù)后治療。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況亦為直腸癌保肛MSCT術(shù)前評估的重要方面。Chiesura-Corona等[13]認(rèn)為，應(yīng)以直腸周圍淋巴結(jié)直徑>5 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合淋巴結(jié)密度、形態(tài)、強化程度進(jìn)行綜合分析。N1期直腸癌有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而N2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則超過4枚[14]。因此，本研究中，以≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，尤其是直腸兩側(cè)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時。對于區(qū)域淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，原則上不可保肛，應(yīng)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。本研究中，5例因術(shù)前MSCT存在廣泛淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移而評估為不可保肛的患者均經(jīng)手術(shù)證實。

綜上所述，通過MSCT可較為準(zhǔn)確地觀察腫瘤的形態(tài)、大小及對直腸、直腸周圍組織侵潤情況，且經(jīng)多種重建技術(shù)后圖像更加清晰、直觀，可為直腸癌術(shù)前評估能否保肛提供可靠依據(jù)。

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國家自然科學(xué)基金(81560293)。

陸通(1990—)，男，寧夏中寧人，在讀碩士。研究方向：腹部疾病影像診斷。E-mail： 905908453@qq.com

郭玉林，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，750004。E-mail： guoyulin66@163.com

2016-05-28

2016-08-16

MSCT在直腸癌術(shù)前保肛評估中的應(yīng)用

陸 通1，楊 虹1，張 琴1，樊芮娜1，續(xù)夢玲1，郭玉林2*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，寧夏 銀川 750004)

目的 探討MSCT在直腸癌術(shù)前保肛評估中的應(yīng)用價值。方法 對130例擬接受外科手術(shù)治療的直腸癌患者于術(shù)前行MSCT平掃及三期動態(tài)增強掃描。術(shù)前評估可保肛的標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤下緣至肛提肌的距離≥1 cm、直腸周圍臟器未受侵、直腸周圍無廣泛淋巴結(jié)及癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價MSCT直腸癌術(shù)前保肛評估的效能。并對MSCT術(shù)前評估與手術(shù)結(jié)果的一致性進(jìn)行分析。結(jié)果 MSCT術(shù)前保肛評估的敏感度為94.12%(96/102)，特異度為57.14%(16/28)，準(zhǔn)確率為86.15%(112/130)，陽性預(yù)測值為88.89%(96/108)，陰性預(yù)測值為72.73%(16/22)。MSCT術(shù)前評估與手術(shù)結(jié)果具有較好的一致性(Kappa=0.57，P<0.05)。結(jié)論 MSCT直腸癌術(shù)前保肛評估具有較高的準(zhǔn)確率。

直腸腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；術(shù)前評估；保肛

R735.3; R814.42

A

1672-8475(2016)10-0623-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.010