趙戈萍

（山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030006）

我國醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式發(fā)展趨勢

趙戈萍

（山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030006）

在整個醫(yī)療保險體系中，社會醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式作為一種經(jīng)濟(jì)鞭策手段，關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的績效。社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付的最主要最核心的方面是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為（簡稱供方支付）?？茖W(xué)的供方支付方式，既是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵，又是推動醫(yī)療保險制度改革的重心和難點(diǎn)，它直接關(guān)系著醫(yī)療保險各方的經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)療資源的合理配置，影響醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)療保險；支付方式；改革

隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險費(fèi)用開支一步步攀升，怎樣控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹是醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)過程當(dāng)中一項(xiàng)極其重要的任務(wù)。因?yàn)橹饕怯舍t(yī)療服務(wù)供方?jīng)Q定醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)和量，同時醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是通過選擇合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)供方的控制，所以，醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式是費(fèi)用控制的關(guān)鍵，改革勢在必行。

一、我國醫(yī)療保險支付方式改革的發(fā)展趨勢

（一）由單一的支付方式向多元化、混合式的費(fèi)用支付體系轉(zhuǎn)變。預(yù)付制與后付制相結(jié)合的混合支付體系是醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向。單一付費(fèi)方式各有利弊，實(shí)施效果也各有不同。既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制、容易管理，又要建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制，使其積極參與互動，單一付費(fèi)方式很難同時達(dá)成這兩個目標(biāo)?；旌现Ц斗绞絻?yōu)于單一方式。大多數(shù)付費(fèi)方式可以相互配合，以發(fā)揮綜合優(yōu)勢彌補(bǔ)單一支付方式的不足。

（二）結(jié)合我國國情分階段地選擇實(shí)施。在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚不完善的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)仍將持續(xù)一段時間，不能直接用預(yù)付制取代后付制。而是應(yīng)不斷完善按項(xiàng)目付費(fèi)方式及相應(yīng)的配套措施，積極探索DRGs和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段地實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一方式向混合方式的平穩(wěn)過渡。付費(fèi)方式的改革必須適應(yīng)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀，必須適應(yīng)新醫(yī)改的方向和要求，做出科學(xué)的改革策略。

二、我國醫(yī)保支付方式改革的模式選擇

（一）選擇的政策性分析。支付方式的合理選擇已成為國家制定政策法規(guī)重點(diǎn)參考的問題。政策不僅能最直接集中地表達(dá)各階層的意志，而且能適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)各集團(tuán)的利益，更好地為經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。下面從兩方面考慮選擇醫(yī)保支付方式的政策要求。

首先考慮人口政策。由于世界各國人口狀況不一，人口的差異使得各國實(shí)行的人口政策也有差異。醫(yī)保支付方式的選擇要充分考慮本國的人口和生育政策，原因是合理的醫(yī)保付費(fèi)方式不僅會減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩和參保者“看病難、看病貴”的矛盾，而且為人口少的國家實(shí)現(xiàn)人口政策（如：鼓勵生育）發(fā)揮著重要的作用。

其次考慮經(jīng)濟(jì)政策。一個國家經(jīng)濟(jì)政策的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的高速、穩(wěn)定增長，而經(jīng)濟(jì)增長強(qiáng)調(diào)的是效率，醫(yī)保支付方式的選擇強(qiáng)調(diào)的是公平性。如果國家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程當(dāng)中忽視社會的公平性，那么就會損害人們的積極性，從而制約經(jīng)濟(jì)快速穩(wěn)定的發(fā)展。

（二）對我國醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式改革的對策建議。

為進(jìn)一步深化社會醫(yī)療保障制度的改革，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展，我國應(yīng)結(jié)合試點(diǎn)運(yùn)行的具體情況，總結(jié)改革的經(jīng)驗(yàn)，不斷探索更適宜的醫(yī)療保險支付方式，促進(jìn)對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵和控制，使社會醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)永續(xù)發(fā)展。

第一，加快建立和完善醫(yī)療保險支付方式的相關(guān)法律法規(guī)，使醫(yī)療保險支付方式步入法制化、合理化的軌道。我國應(yīng)盡快使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算體制規(guī)范化，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和高端設(shè)備置辦能有法可依，并減少醫(yī)院支付環(huán)節(jié)的不合法行為。同時，規(guī)范藥品市場和醫(yī)院采購行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。嚴(yán)格監(jiān)督整個醫(yī)療服務(wù)過程，行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)對醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士等執(zhí)業(yè)資格的授予，促進(jìn)衛(wèi)生行政部門職能的轉(zhuǎn)變。

第二，建立多元化、復(fù)合式的支付方式，適應(yīng)醫(yī)療保險費(fèi)用支付的多樣化需要。首先對初級的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（即社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），可選擇按人頭支付的方式。它可以確?；颊叩玫较鄳?yīng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，而且能夠提高全社會的醫(yī)療水平。其次對特殊的疑難雜癥仍然實(shí)行按項(xiàng)目支付，這一方式雖不能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長，但可以達(dá)到較好的治療效果，從而提高衛(wèi)生服務(wù)的效率。

第三，加強(qiáng)醫(yī)療信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險費(fèi)用支付的網(wǎng)絡(luò)化管理，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐，強(qiáng)化監(jiān)管。構(gòu)筑患者疾病信息的共享平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息對接。建立醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)有助于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持經(jīng)常的信息聯(lián)系，有利于統(tǒng)一深入分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)資料，制定相關(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；有利于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建立強(qiáng)有力的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制、提高其管理能力，防范信息不對稱引發(fā)的道德風(fēng)險；有利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的規(guī)范化。

第四，提供公平競爭的市場環(huán)境，合理利用衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生市場是非完全競爭的市場，信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)壟斷現(xiàn)象的存在阻礙了市場功能的發(fā)揮。為保障醫(yī)療服務(wù)的可得性和公平性，消除市場失靈對醫(yī)療保健的負(fù)面影響，政府應(yīng)發(fā)揮其主導(dǎo)作用，對醫(yī)療資金的籌集和醫(yī)療體系的管理擔(dān)負(fù)主要責(zé)任。

第五，醫(yī)療保險部門應(yīng)轉(zhuǎn)變管理方式，提高管理能力。混合支付方式的實(shí)施需要醫(yī)保部門提升管理能力，要求及時準(zhǔn)確地考核和評價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，這樣才能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長，防止醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的下降。各地的醫(yī)療保險經(jīng)辦部門應(yīng)將管理與控制適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的彈性管控。醫(yī)保經(jīng)辦部門不應(yīng)將付費(fèi)方式改革的目的僅僅局限于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，而是應(yīng)該在保證社保基金收支平衡的同時更好地發(fā)揮醫(yī)療保險制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高衛(wèi)生資源使用效率的作用。

綜上所述，只要政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)供方和需方共同努力，進(jìn)一步地探索和改革不合理的社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式，通過先試點(diǎn)到后來的逐步推行，就一定能設(shè)計(jì)出一個符合我國基本國情的醫(yī)療保險費(fèi)用支付模式。

［1］李肖惠. 順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革趨勢， 探索醫(yī)保管理新路徑［J］. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 34（006）： 594-595.

［2］劉春平. 現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險支付方式改革的問題及對策［J］. 決策與信息： 下旬， 2013 （9）： 290-291.

［3］趙奕鈞. 醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的選擇分析與建議［J］. 中國藥業(yè)，2012， 20（22）： 11-12.

F840.684

A

1671-864X（2016）10-0035-01

趙戈萍（1991-），女，在讀研究生，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，社會保障