D.C.Malloy　+Z.Wan　M.Kin　劉培來　陳曉陽

摘要：本項研究在中國山東省的兩所醫(yī)院（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和章丘市人民醫(yī)院）進行了小組訪談（醫(yī)生11人，護士13人）。調(diào)查了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理困境，以及儒家思想是如何影響醫(yī)生和護士的倫理決策。得出有趣的觀點：患者的經(jīng)濟承受能力決定著患者的醫(yī)療方案并且直接影響著患者家屬的態(tài)度以及他們對治療方案的意見；儒家的道德觀影響到了醫(yī)務(wù)工作者的觀念和行為。

關(guān)鍵詞：儒家思想；醫(yī)療保健；倫理決策；訪談；定性分析

一、引言

在過去的三十年里，由于政治和經(jīng)濟的改革，中國社會經(jīng)歷了根本的改變。在這些變化的影響下，儒家思想為家庭以及與之相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的日常行為提供了哲學(xué)基礎(chǔ)[1]。學(xué)者對此進行了相關(guān)研究，例如郭照江[2]指出，儒家的道德觀念，比如仁義，博愛和孝順，在中國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理中起著關(guān)鍵的作用。范瑞平[3]指出，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H上是儒家思想的某種延伸。

本項研究調(diào)查了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理困境，以及儒家思想是如何影響醫(yī)生和護士的倫理決策。山東是儒學(xué)發(fā)源、延展和研究的重陣，且相關(guān)的研究人員可以組織當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)工作者進行訪談，所以我們選擇在山東省進行調(diào)研。研究在中國山東省的兩所醫(yī)院（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和章丘市人民醫(yī)院）進行了小組訪談（醫(yī)生11人，護士13人）。

二、分析和發(fā)現(xiàn)

以下5個從訪談分析中得出的主題反映了儒家價值觀在相關(guān)領(lǐng)域的影響：1.病人的經(jīng)濟條件，2.家庭因素，3.儒家文化的影響，4.倫理決策過程，和5.倫理教育（見圖1）。

1.病人的經(jīng)濟條件

疾病不僅會給患者到了軀體的痛苦，還會帶來心理和社會層面的痛苦。社會層面的痛苦可以用疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)來表示，包括直接的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，間接的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以及無形的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。本研究的第一個主題是有關(guān)病人的經(jīng)濟承受能力對治療的影響，也就是疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)造成的倫理問題。小組訪談中，病人經(jīng)濟承受能力經(jīng)常被醫(yī)生和護士提到，并且將之視為最緊迫的一個倫理問題（占15.2%的訪談內(nèi)容）。鑒于過去三十年的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)改革，原本對城鄉(xiāng)居民免費的醫(yī)療服務(wù)不再由政府全部負(fù)擔(dān)結(jié)果，對于大多數(shù)患者來講，選擇什么樣子的治療完全依賴于他們的支付能力。因此，經(jīng)濟條件在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中產(chǎn)生了很多問題，并且在很大程度上影響了醫(yī)生和護士的相關(guān)倫理決策。在研究中，醫(yī)務(wù)工作者提到的倫理難題包括：是否給病人昂貴的治療，是否繼續(xù)治療（在病人無法負(fù)擔(dān)治療費用的情況下），如何為病人制定切實可行的醫(yī)療計劃，以及在病人由于無法負(fù)擔(dān)相關(guān)費用而要求終止治療時該如何去做等等。被訪醫(yī)生做出了如下描述：

在腎臟科，大部分的病人都是老年人。主要的問題是患者的經(jīng)濟條件。對于那些絕癥患者，比如說，當(dāng)沒有辦法完全治愈時，我們會告訴病人家屬實情，由家屬對是否繼續(xù)治療來做最終的決定。因此，最終決定是由家屬來決定而不是由患者。許多患者會因為經(jīng)濟條件不允許而放棄治療。如果患者選擇繼續(xù)治療，他們家屬的生活水平會受到很大的影響。

這一點不僅提到了相應(yīng)的經(jīng)濟因素，同時也提到了儒家觀念的照顧病人與醫(yī)院需要盈利才能生存之間的緊張關(guān)系。

2.儒家文化影響

儒家是中國古代最有影響的學(xué)派。做為華夏固有價值系統(tǒng)的一種表現(xiàn)的儒家，并非通常意義上的學(xué)術(shù)或?qū)W派。儒家思想是中國傳統(tǒng)文化的核心，而山東是儒家思想的重要發(fā)源地，從山東走出來的孔子、孟子等儒家代表人物的思想，是中國文化的寶貴資源。這個文化資源和倫理思想影響著中國人生活的方方面面。本研究的第二個主題是儒家文化對中國醫(yī)務(wù)工作者的影響。在訪談中，13.5%的參與者提到文化和宗教因素對于他們的倫理決策有著不小的影響。根據(jù)儒家思想在中國醫(yī)學(xué)倫理中的角色，醫(yī)生和護士應(yīng)該遵守傳統(tǒng)的儒家價值觀。訪談的醫(yī)務(wù)人員做了如下說明：

在山東省，傳統(tǒng)文化，特別是儒家思想，對人們的社會生活有著巨大的影響。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，特別是農(nóng)村，醫(yī)生們大部分的倫理決策是基于他們自身的文化背景。

對于所有的中國人來說，儒家思想是主要的道德觀，儒家文化影響了中國人社會生活的方方面面，不僅在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，同時也在其他的社會領(lǐng)域，例如商業(yè)，政治以及教育等等。儒家道德觀念深深地影響著人與人之間的關(guān)系以及社會互動。例如，儒家思想決定了醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的倫理觀，而他們的倫理觀又影響著他們的日常行為規(guī)范。有趣的是，在當(dāng)前的社會環(huán)境下，道德觀與功利主義是相互矛盾的，并且直接導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)倫理困境。

3.家庭因素

在儒家文化背景下，個人是一個以家為核心的有機個人，社會是一個以家為核心的有機體。家庭不僅提供經(jīng)濟支持，而且提供情感支持，不僅承載人的成長和人的再生產(chǎn)等基本職能，更是一個神圣的倫理實體。在生命倫理視閾下，家庭具有關(guān)心成長、呵護健康的職責(zé)，具有共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用、共同承受醫(yī)療后果的功能。本研究的第三個主題是有關(guān)病人的家庭因素。在小組訪談中，有大約20.3%的討論涉及到了這點。醫(yī)生和護士將患者家屬的態(tài)度或者是相關(guān)的家庭因素視為他們所遇到的一種倫理問題。特別地，家庭因素影響到了患者的知情同意權(quán)以及他們對病情的接受程度，這兩點在西方的醫(yī)療系統(tǒng)中是很基本的觀念。在中國文化中，是由患者家屬作出最后的決定：是否繼續(xù)治療或者接受何種程度的醫(yī)療方案，醫(yī)務(wù)工作者將遵從患者家屬們的決定。在中國，通常情況下醫(yī)生和護士是不會直接告訴病人們的病情，特別是那些絕癥患者，但是他們卻會和病人家屬討論病情。本調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員與護士提供了以下信息：

將真實病情告訴病人，這確實是個問題。比如說，在臨床中，對于癌癥，醫(yī)生一般是不會告訴患者實情的。在中國，普遍來說，癌癥患者都難以承受這些（實情），特別是對于那些教育程度比較低的患者。通常來說，對于病情很嚴(yán)重的病人，我們是不會告訴他實際病情的。

4.倫理決策過程

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中經(jīng)常會碰到倫理沖突，需要在道德規(guī)范之間、效果之間、規(guī)范與效果之間的進行權(quán)衡，解決這一問題的有效方式就是是進行倫理決策，本研究的第四個主題是有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的倫理決策過程以及醫(yī)生和護士們用來解決這些倫理難題的相關(guān)方法。在研究中，有13.5%的訪談內(nèi)容是有關(guān)這一點的。當(dāng)遇到倫理難題時，受訪的醫(yī)生和護士談到，他們會向他們的上級主管或者所在醫(yī)院去報告這個問題，或者與自己的同事進行討論，而不是根據(jù)已有的道德規(guī)范或者特別的解決方法來獨自作出判斷和決定。從訪談中可以看出，相關(guān)決定的作出是取決于醫(yī)院內(nèi)的等級制度，而非醫(yī)生或者護士個人，這一點也與儒家思想中的等級觀是一致的。

被訪醫(yī)生作出了如下描述：

有時侯，病人是在很緊急的情況下被送到醫(yī)院的。如果病人并沒有錢，通常情況下，我們沒有辦法作出決定。我們會把情況匯報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，如果他們簽字，我們就會繼續(xù)給病人治療。有時，當(dāng)我們面對這類的困境或者難題時，我們會和主管或者同事來討論。如果科室沒有辦法解決這個問題，那么我們會把情況反映到更高一級的領(lǐng)導(dǎo)，一般來說也就是醫(yī)院的管理部門。我們會和他們討論這個案子，不然的話，這對我們來說確實是個很嚴(yán)峻的問題。

對此主題，一個可能的解釋是傳統(tǒng)的儒家思維模式。一般來說，相關(guān)決策的作出，是由于儒家的管理等級觀所致。為了維護社會穩(wěn)定，促進社會和諧，儒家思想倡導(dǎo)在不同的社會系統(tǒng)中都建立相關(guān)的等級制度[4]。而對于中國醫(yī)院管理的等級制度來說，是遵從基層醫(yī)生或者護士，到他們的主管，到科室主任，再到醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)這樣一個順序。因此，中國的醫(yī)務(wù)工作者在解決相應(yīng)的倫理問題時，都要按照這個順序來進行。通常來講，醫(yī)院的管理層是最終的決策人。有時候，如果問題非常棘手，更高層級的主管部門會作出最終的裁決[2]。另外，服從上級在中國是非常普遍的情況。在本研究中，醫(yī)務(wù)工作者的倫理決策過程反映了傳統(tǒng)的內(nèi)在的儒家價值觀，特別是有關(guān)維護社會秩序和道德服從的方面。

5.倫理教育

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)與人的生存、發(fā)展關(guān)系越來越密切，醫(yī)學(xué)倫理教育逐漸得到人們的重視。最后一個主題是有關(guān)醫(yī)生和護士所接受到的倫理道德教育。在小組訪談中，有大約7.6%的內(nèi)容提到了這一點。在文革（1966-1976）以前，中國并沒有系統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)倫理教育，所有的道德教育都是與儒家思想有關(guān)。在文革之后，特別是在最近的二十年里，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，儒家的價值觀和中國的傳統(tǒng)文化得到了復(fù)興，尤其是通過媒體（例如很多公共論壇，教育節(jié)目，以及電視和互聯(lián)網(wǎng)的演講都在討論相關(guān)的倫理問題。）特別地，在中國的醫(yī)學(xué)院里，雖然提供了一些倫理道德教育，但是卻非常的空泛，并且這些教育僅僅是為了滿足獲得相關(guān)的專業(yè)認(rèn)證的條件而已（范瑞平，2006）。另外，在訪談中，醫(yī)生和護士都提到，在他們畢業(yè)之后，在工作單位中，接受到后續(xù)的相關(guān)倫理道德教育不是很系統(tǒng)。受訪醫(yī)生談到了以下內(nèi)容：

如果醫(yī)生是在很久以前畢業(yè)的，那么在當(dāng)時是沒有相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理道德教育的。而且，在醫(yī)院里，也很少有相關(guān)的倫理道德培訓(xùn)。

實施醫(yī)學(xué)倫理教育不僅是培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)人員的重要手段，也是醫(yī)務(wù)人員解決醫(yī)學(xué)難題促進醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾。因此需要加強醫(yī)院醫(yī)生的繼續(xù)教育，在內(nèi)容和形式上不斷創(chuàng)新發(fā)展。

三、結(jié)論

從1978年以來，由于大規(guī)模的社會和經(jīng)濟改革，中國的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化：從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變成市場經(jīng)濟。另外，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國人的生活水平以及醫(yī)療衛(wèi)生條件得到了顯著的提高。同時，這些改革也極大地影響了中國的醫(yī)療系統(tǒng)，并且中國的醫(yī)務(wù)工作者在當(dāng)前的社會轉(zhuǎn)型期也將面臨許多新的倫理困境或者倫理問題。除了經(jīng)濟快速發(fā)展這個因素外，傳統(tǒng)的中國哲學(xué)，特別是儒家思想繼續(xù)極大影響著中國醫(yī)療從業(yè)人員的思維和工作模式。本項研究的結(jié)論并不能推廣到所有的醫(yī)生和護士，但它卻揭示出一些有趣的觀點。第一，患者的經(jīng)濟承受能力在整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中起到了極大的作用。它決定著患者的醫(yī)療方案并且直接影響著患者家屬的態(tài)度以及他們對治療方案的意見。第二，儒家的道德觀，例如仁義，禮和孝道，影響到了醫(yī)務(wù)工作者的觀念和行為。由此，本項研究揭示了山東省醫(yī)療從業(yè)人員間的某些哲學(xué)關(guān)系。

下一步的研究可以在中國的其他省份展開，也可以采用定量分析的研究方法。由大樣本調(diào)查問卷所采集的數(shù)據(jù)，分析出的結(jié)果會更具有代表性。同時，我們也可以就中國不同地區(qū)間的文化差異和經(jīng)濟發(fā)展差異為基礎(chǔ)，來調(diào)研各省醫(yī)務(wù)工作者所遇到的倫理問題有何不同，以及他們是如何來處理和解決這些問題的。

參考文獻：

[1] Bowman，K.W，Hui，E.C.（2000）.Bioethics for clinicians：20.Chinese bioethics.Journal of Canadian Medical Association，163，1481-1485.

[2]范瑞平（2006）.儒家的孝順?biāo)枷牒蛯δ觊L父母的長期照顧.醫(yī)保倫理委員會討論會18，1-17

[3]郭照江（1995）.中國儒家文化和醫(yī)療道德傳統(tǒng).中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志，21，239-246.

[4]Woo，K.（1999）.Care for Chinese palliative patients.Journal of Palliative Care，15，70-74.

通訊作者：D.C.Malloy