褚慰群+蔡紀(jì)平+盛林林

[摘 要] 目的 探索醫(yī)療損害案件違法行為的認(rèn)定與行政處罰；方法 通過(guò)合理運(yùn)用醫(yī)療專業(yè)知識(shí)及衛(wèi)生法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療損害案件中違法行為的認(rèn)定與行政處罰，探討對(duì)此類違法行為的處置辦法。結(jié)果 成功完成了對(duì)醫(yī)療損害案件中違法行為的行政處罰。結(jié)論 對(duì)醫(yī)療損害案件中違法行為的可以予以行政處罰，并為今后正確處理類似案件提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療損害 違法行為 行政處罰

[Abstract] Purpose To explore the identification of the illegal？behavior？of medical damage？cases？and administrative punishment； Methods Through the rational use of the laws and regulations of medical？professional knowledge and？health？identified？violations of medical？damage in case？of？administrative punishment. Result The successful completion of the？administrative penalties for violations of？the medical damage. Conclusion Violations of the law on？medical damage？can？be subject to administrative penalties，？andprovide experience and reference for future？similar cases？correctly.

[key words]medical damage，illegal activities，the administrative punishment

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，以事故鑒定為前提維護(hù)自身民事權(quán)利的必要性不復(fù)存在，這直接導(dǎo)致各方委托事故鑒定的數(shù)量和醫(yī)學(xué)會(huì)完成鑒定的數(shù)量大幅降低，醫(yī)療事故概念在醫(yī)療損害民事責(zé)任領(lǐng)域已嚴(yán)重弱化，在行政責(zé)任領(lǐng)域?qū)⒚媾R“空位”的局面[1]。由于目前無(wú)相關(guān)配套的法律法規(guī)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政責(zé)任追究，故通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“賠錢了事”方式解決此類事件。面對(duì)今后越來(lái)越多的醫(yī)療損害案件，衛(wèi)生行政部門該如何開(kāi)展行政責(zé)任追究及醫(yī)療安全管理已擺在衛(wèi)生行政部門面前的一項(xiàng)重大課題。本文就某區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)一起醫(yī)療損害案進(jìn)行了立案調(diào)查，并作出了對(duì)責(zé)任醫(yī)師給予警告的行政處罰。在調(diào)查取證、確定案由、適用法律、作出具體行政行為等方面做了初步嘗試。

1 對(duì)象與方法

1.1 案例回顧 患者，男性，73歲。因“持續(xù)性中上腹疼痛10小時(shí)”于某年某月某日入住某院外科病房，患者既往有高血壓病史20年，入院診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊多發(fā)性結(jié)石。入院后第三天上午在全麻下行膽囊切除術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血少。術(shù)后予以抗炎止血等對(duì)癥治療。術(shù)后15小時(shí)左右患者出現(xiàn)胸悶氣促，繼之出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，脈搏未及，血壓為零，雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)積極搶救治療后無(wú)效死亡。該病例經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定分析意見(jiàn)：①術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，未能充分執(zhí)行內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，未正確評(píng)估心臟功能以及患者對(duì)手術(shù)的耐受性。②術(shù)后患者疼痛始終未緩解也未引起重視，尤其是病情加重時(shí)，未能及時(shí)嚴(yán)密觀察和采取相應(yīng)搶救措施。③患者的異常心電圖圖紙未保存。鑒定結(jié)論：本例屬于對(duì)患者的人身?yè)p害，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，本例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)屬于一級(jí)甲等醫(yī)療損害，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者死亡的人身?yè)p害結(jié)果存在因果關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 合理應(yīng)用證據(jù)規(guī)則對(duì)違法行為進(jìn)行認(rèn)定

行政處罰的認(rèn)證，是行政機(jī)關(guān)按照法定的程序和依據(jù)，對(duì)收集的證據(jù)能否作為定案依據(jù)進(jìn)行衡量，并據(jù)此對(duì)案件事實(shí)作出判斷的行為或者過(guò)程[2]。本案為醫(yī)療損害案件，筆者在搜查文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)尚未有此案例報(bào)道。在本案中，辦案人員緊緊圍繞醫(yī)療損害鑒定結(jié)論對(duì)參與患者整個(gè)診療過(guò)程的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)過(guò)細(xì)致深入的調(diào)查，監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)和收集了大量的間接證據(jù)，這就需要辦案人員考慮行政處罰證據(jù)認(rèn)證規(guī)則。在保證證據(jù)的合法性、真實(shí)性基礎(chǔ)上，還要求證據(jù)與待證事實(shí)具有關(guān)聯(lián)性。確保證據(jù)的關(guān)聯(lián)性對(duì)于本案非常重要。案件調(diào)查中，重點(diǎn)運(yùn)用《最高人民法院關(guān)于行政訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》證明同一事實(shí)的數(shù)個(gè)證據(jù)證明效力性規(guī)則，（1）鑒定結(jié)論優(yōu)于其他書證、視聽(tīng)資料和證人證言[3]。此案中醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)明確為術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)后病情觀察不到位，會(huì)診制度未執(zhí)行等。證明效力顯然要優(yōu)于醫(yī)師本人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證人證言。 （2）數(shù)個(gè)種類不同、內(nèi)容一致的證據(jù)優(yōu)于一個(gè)孤立的證據(jù)。書證（術(shù)前討論單、會(huì)診單、手術(shù)評(píng)估單等）、鑒定結(jié)論、證人證言等種類不同的證據(jù)形成了完整的證據(jù)鏈，證明了當(dāng)事人存在的違法行為。通過(guò)開(kāi)展調(diào)查，初步確定了主刀醫(yī)師為該醫(yī)療損害案件的主要責(zé)任人，故再次對(duì)主刀醫(yī)師開(kāi)展了進(jìn)一步的詢問(wèn)來(lái)鞏固證據(jù)，如主刀醫(yī)師對(duì)參與相關(guān)醫(yī)療過(guò)程的確認(rèn)、對(duì)《醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書》和人民法院判決的知曉度和認(rèn)同度、對(duì)醫(yī)療過(guò)失環(huán)節(jié)的確認(rèn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理意見(jiàn)以及其對(duì)該醫(yī)療損害案件的想法等。

1.2.2 被處罰人及案由的確定

此案中責(zé)任醫(yī)師明確違反醫(yī)療工作制度，故以“違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果案”為案由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第（一）項(xiàng)對(duì)責(zé)任醫(yī)師做出警告的行政處罰。由于沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出處罰，故某區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放了衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。醫(yī)療事件發(fā)生后1年衛(wèi)生行政部門對(duì)此醫(yī)療損害案件開(kāi)展立案調(diào)查，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)責(zé)任醫(yī)師給予警告的行政處罰。

2.討論

2.1 關(guān)于醫(yī)療損害案件中違法事實(shí)的認(rèn)定

2.1.1 辦案人員對(duì)違法事實(shí)的認(rèn)定能力

醫(yī)療損害案件中違法事實(shí)的認(rèn)定是確認(rèn)醫(yī)療損害責(zé)任人和確定案由的關(guān)鍵。在處理醫(yī)療損害案件時(shí)，需要緊密圍繞醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的內(nèi)容開(kāi)展調(diào)查和收集證據(jù)認(rèn)定案件事實(shí)，來(lái)達(dá)到排除作出處罰決定人員的合理懷疑的程度。即以證據(jù)的最大蓋然性為證明標(biāo)準(zhǔn)。在此種情況下，不應(yīng)再堅(jiān)持客觀真實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)采用法律真實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。在該起醫(yī)療損害案件的調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)主要涉及醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，所以需要辦案人員熟悉掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)范外，要具有一定的臨床專業(yè)知識(shí)能力，并善于收集和分析歸納醫(yī)療損害案件中涉及的違法事實(shí)，努力提高對(duì)違法行為的認(rèn)定能力。

2.1.2 醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定違法事實(shí)的法律效力。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定醫(yī)療事故的地位，而《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛民事賠償中淡化了醫(yī)療事故概念，未對(duì)鑒定制度進(jìn)行規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定由誰(shuí)承擔(dān)在實(shí)踐中存在爭(zhēng)議[5]。在處理本例醫(yī)療損害中，辦案人員主要是根據(jù)鑒定結(jié)論開(kāi)展調(diào)查取證來(lái)認(rèn)定責(zé)任人，但對(duì)復(fù)雜疑難醫(yī)療損害案件處理中責(zé)任醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)可或?qū)μ幚碛挟愖h的，衛(wèi)生行政部門可依據(jù)法院判決書采信的醫(yī)療損害鑒定書作為行政處罰的要件。但對(duì)于多過(guò)失環(huán)節(jié)醫(yī)療損害案件所涉及的責(zé)任醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)定，可邀請(qǐng)參與醫(yī)療損害鑒定的專家和相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，以便衛(wèi)生行政部門對(duì)此類案件作出公正合理的處罰，避免行政不作為、亂作為的發(fā)生。

2.2 法律法規(guī)的適用

某區(qū)衛(wèi)生行政部門在集體討論時(shí)對(duì)處罰對(duì)象及適用法律法規(guī)依據(jù)持有3種意見(jiàn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出行政處罰；根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師作出行政處罰；根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)責(zé)任醫(yī)師作出行政處罰。

2.2.1認(rèn)為適用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的觀點(diǎn)。本案處罰對(duì)象如果定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)首選行政法規(guī)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定處理?！渡虾Ｊ嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十二條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、職業(yè)道德規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市的醫(yī)療質(zhì)量控制要求，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。但是在此二法中都沒(méi)有相應(yīng)的罰則，因此，客觀方面無(wú)法適用。

2.2.2 認(rèn)為適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》觀點(diǎn)。醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書與醫(yī)療事故鑒定意見(jiàn)書均由醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)醫(yī)學(xué)專家?guī)斓膶＜诣b定后得出的鑒定意見(jiàn)，所以其所形成的鑒定意見(jiàn)都具有相同的法律效力。但在該起案件中醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書明確寫明是參照醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有明確定性為“醫(yī)療事故”，因此不能適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來(lái)處罰。

2.2.3 認(rèn)為適用《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的觀點(diǎn)。此觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)適用《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定的“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。本案中責(zé)任醫(yī)師屬違反該條第（一）項(xiàng)條款：違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的。討論中對(duì)于“造成嚴(yán)重后果”的認(rèn)定，某區(qū)衛(wèi)生行政部門認(rèn)為由于醫(yī)方原因造成患者死亡、植物狀態(tài)或者殘疾的均屬于嚴(yán)重后果，故在本案中，由于責(zé)任醫(yī)師違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作制度，比如會(huì)診制度以及手術(shù)管理制度，由此造成患者的死亡有因果關(guān)系。本案涉及的直接責(zé)任人為醫(yī)師，故直接適用此法律，效果更直接和明確。

2.3 完善法律法規(guī)，健全配套制度[6]

由于《侵權(quán)責(zé)任法》使用了醫(yī)療損害責(zé)任這一概念，但卻沒(méi)有規(guī)定相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的內(nèi)容，所以應(yīng)用這一概念使得醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故責(zé)任之間不再有關(guān)聯(lián)，也使得《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再是處理醫(yī)療侵權(quán)案件的特別法。所以筆者認(rèn)為，需要對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)及相關(guān)制度加以完善，需要使用相同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保護(hù)各方當(dāng)事人應(yīng)有的權(quán)利，只有堅(jiān)持不斷完善相關(guān)法律法規(guī)，才能公平地對(duì)待醫(yī)患雙方當(dāng)事人。

通過(guò)對(duì)此醫(yī)療損害案件查處對(duì)今后衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)醫(yī)療損害案件的查處工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)在轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員中引起了不小的反響。而醫(yī)療損害案件將會(huì)越來(lái)越多，這需要提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全防范意識(shí)的同時(shí)，需要衛(wèi)生行政部門能有效應(yīng)用衛(wèi)生法律法規(guī)加強(qiáng)醫(yī)療安全的監(jiān)管。

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