潘琴+何曉燕+沈新+徐章

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，作為國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要和有益補(bǔ)充，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅猛發(fā)展，對(duì)有效緩解國(guó)有醫(yī)院的壓力，保障群眾的身體健康起著重要的作用。2015年1月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》中指出，加大發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的支持力度，放寬舉辦主體要求，進(jìn)一步放寬境內(nèi)、外資本在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的范圍。此后，各種形式的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將快速增長(zhǎng)，提高管理能力，建立有效的監(jiān)管機(jī)制勢(shì)在必行。2016年 月，我們對(duì)上海市某區(qū)2014—2015年門(mén)診部以上民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及監(jiān)管對(duì)策進(jìn)行分析，為促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，保障醫(yī)療安全提供參考依據(jù)[1]。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市衛(wèi)生監(jiān)督信息綜合平臺(tái)、上海市某區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)采集的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》，統(tǒng)計(jì)范圍不包含停業(yè)和未開(kāi)業(yè)的門(mén)診部以上的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用自制的《上海市某區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)研表》《上海市某區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資人情況調(diào)研表》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷62份，回收有效問(wèn)卷62份，有效回收率為100.00%。

1.2.2 個(gè)別訪談、焦點(diǎn)組訪談 對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人、負(fù)責(zé)人開(kāi)展個(gè)別訪談；對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法分管領(lǐng)導(dǎo)、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生執(zhí)法人員、衛(wèi)生事業(yè)管理專(zhuān)家進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料錄入EXCEL軟件，采用描述性方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 數(shù)量及構(gòu)成 截至2015年年底，上海市某區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有34家，其中醫(yī)院6家，養(yǎng)老院1家，綜合門(mén)診部19家，專(zhuān)科門(mén)診部8家。調(diào)查時(shí)處于停業(yè)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有3家，其中醫(yī)院1家，綜合門(mén)診部2家（表1）。

2.1.2 床位數(shù)和牙椅數(shù) 31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，5家醫(yī)院、1家養(yǎng)老院共核準(zhǔn)床位224張，其中5家醫(yī)院核準(zhǔn)床位199張。31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共核準(zhǔn)牙椅數(shù)63張。

2.1.3 納入醫(yī)保情況 31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，納入醫(yī)保的共有3家，其中醫(yī)院1家，綜合門(mén)診部1家，專(zhuān)科門(mén)診部1家。

2.1.4 特色專(zhuān)科情況 31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，口腔特色的8家，中醫(yī)特色的4家，美容外科、美容皮膚科特色的2家，外科特色的1家。

2.2 執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)指標(biāo) 31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度門(mén)診人次數(shù)為36.73萬(wàn)人次，與全區(qū)年門(mén)診人次數(shù)相比所占比例不大，住院人次數(shù)和手術(shù)人次數(shù)均較少（表2）。

2.2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況 31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有醫(yī)師269人，護(hù)士255人，醫(yī)技人員66人。高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師僅有52人，占19.3%，護(hù)士和技師均無(wú)高級(jí)職稱(chēng)人員。醫(yī)師>60歲的117人，占43.4%，護(hù)士<30歲的179人，占69.9%（表3）。

2.3 執(zhí)業(yè)發(fā)展存在問(wèn)題

2.3.1 辦醫(yī)規(guī)模不大 調(diào)查時(shí)轄區(qū)核準(zhǔn)的民營(yíng)綜合醫(yī)院共5家，養(yǎng)老院1家，實(shí)際收治住院病人的只有養(yǎng)老院，5家綜合醫(yī)院均未收治住院病人。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)份額較小，優(yōu)勢(shì)不足，開(kāi)展的診療活動(dòng)有限，綜合性門(mén)診部以婦科、內(nèi)科、中醫(yī)科為主，特色科目不多，醫(yī)療設(shè)備不足，醫(yī)療技術(shù)水平不高，不具備核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.3.2 人員流動(dòng)性大 一些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本，用相對(duì)低廉的價(jià)格雇傭外省市返聘、剛出校門(mén)的畢業(yè)生及本地的以前內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)技人員如超聲科外聘較多。臨床人員流動(dòng)繁忙，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障，不利于醫(yī)療安全。

2.3.3 違法違規(guī)行為多 2014年1月1日至2015年12月31日，上海市某區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)共對(duì)31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立案處罰86件，暫緩校驗(yàn)3戶次，違法行為主要集中在消毒衛(wèi)生、醫(yī)療執(zhí)業(yè)、傳染病等方面。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)及依法執(zhí)業(yè)能力存在明顯不足。

2.3.4 社會(huì)誠(chéng)信缺失 個(gè)別民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)效益，吸引招攬病人，提升知名度，通過(guò)戶外、雜志、網(wǎng)絡(luò)等形式發(fā)布醫(yī)療廣告，甚至雇傭醫(yī)托，不乏有欺騙、誤導(dǎo)患者的行為，給患者造成了經(jīng)濟(jì)損失和心理傷害。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)不佳、誠(chéng)信缺失已成為阻礙其發(fā)展的一個(gè)重要因素。

2.4 監(jiān)管情況

2.4.1 監(jiān)督執(zhí)法 依照“自查、巡查、督查、嚴(yán)查”的四維監(jiān)管模式，確立“以質(zhì)量為導(dǎo)向，兼顧過(guò)程監(jiān)管”的監(jiān)管路線，2014—2015年切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理措施，突出對(duì)口腔科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)及醫(yī)療污水設(shè)施安裝、檢測(cè)處理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，監(jiān)管時(shí)采取錯(cuò)時(shí)監(jiān)督、回頭檢查的執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法力度，提高監(jiān)管水平。2014—2015年對(duì)轄區(qū)31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共出動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督員2 068人次，監(jiān)督檢查517戶次，共發(fā)放責(zé)令改正通知書(shū)214份，衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)21份，不良記分共100戶次，記分分值達(dá)220分。

2.4.2 行政處罰 區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所在日常監(jiān)督執(zhí)法、專(zhuān)項(xiàng)整治、監(jiān)督抽檢中對(duì)轄區(qū)31家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違法行為共立案處罰86件，罰款人民幣18.46萬(wàn)元，沒(méi)收違法所得8 239元，違法行為主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)、消毒衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物處置等方面（表4）。

2.4.3 舉報(bào)投訴 2015年與2014年相比，各類(lèi)舉報(bào)投訴呈明顯上升趨勢(shì)，投訴舉報(bào)內(nèi)容涉及雇傭醫(yī)托、人員資質(zhì)、母嬰保健、醫(yī)療廣告、消毒管理、醫(yī)療廢物等。2014—2015年各類(lèi)投訴舉報(bào)共43件，查實(shí)24件，查實(shí)率為55.8%（表5）。

3 討論

3.1 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管存在問(wèn)題和成因分析

3.1.1 法律法規(guī)滯后 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》于1994年頒布實(shí)施，作為國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，是目前針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管現(xiàn)行有效的最高法律，但《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》在對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面是缺位的，明顯滯后于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。如對(duì)目前民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇傭醫(yī)托、開(kāi)展與疾病無(wú)關(guān)的檢查、虛假診斷、不書(shū)寫(xiě)病歷等均無(wú)相應(yīng)的處罰條款規(guī)定。同時(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中行政處罰罰款金額低，威懾力不夠。再如對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制不完善，實(shí)際操作困難。法律法規(guī)不完善，影響了執(zhí)法部門(mén)對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和效果。

3.1.2 執(zhí)法取證難 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避檢查，很少留有患者門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)票據(jù)等，有時(shí)衛(wèi)生監(jiān)督員監(jiān)督檢查、舉報(bào)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，但除非衛(wèi)生監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)了證據(jù)，形成證據(jù)鏈，否則個(gè)別民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)涉嫌違法行為和事實(shí)拒不承認(rèn)，衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)法時(shí)感覺(jué)力不從心、束手無(wú)策。如非法開(kāi)展胎兒性別鑒定、非法開(kāi)展終止妊娠手術(shù)等母嬰保健技術(shù)服務(wù)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在非工作時(shí)間開(kāi)展、處所隱蔽，監(jiān)督執(zhí)法很難發(fā)現(xiàn)，有時(shí)只能依靠舉報(bào)取得相應(yīng)的線索再開(kāi)展調(diào)查。

3.1.3 醫(yī)療執(zhí)法監(jiān)督隊(duì)伍力量不足 區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督科9名衛(wèi)生監(jiān)督員，承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共278家的監(jiān)管任務(wù)，在人力方面顯得捉襟見(jiàn)肘。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理有近百部衛(wèi)生法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)多，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，人員綜合素質(zhì)要求極高，目前轄區(qū)醫(yī)政執(zhí)法人員緊張，吸引優(yōu)秀有臨床背景的人才力度不夠，影響醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)督執(zhí)法工作深入開(kāi)展。

3.2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管對(duì)策

3.2.1 準(zhǔn)入階段 結(jié)合區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的區(qū)域設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，在政策上支持和引導(dǎo)社會(huì)資本建立能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展，形成資源互補(bǔ)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，拓展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，培育專(zhuān)科品牌，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，贏得社會(huì)認(rèn)可。

3.2.2 執(zhí)業(yè)階段

（1）開(kāi)展錯(cuò)時(shí)監(jiān)督。加大對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)法力度，開(kāi)展錯(cuò)時(shí)監(jiān)督、回頭檢查的執(zhí)法方式，在周末、節(jié)假日適當(dāng)安排臨時(shí)檢查，對(duì)群眾反復(fù)舉報(bào)卻難以查實(shí)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取蹲守的方法，有效打擊違法行為。

（2）完善預(yù)警機(jī)制[2]。根據(jù)社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題和群眾反映情況，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法中的難點(diǎn)提前進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，對(duì)違法行為多、投訴舉報(bào)多、醫(yī)療糾紛集中的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展法定代表人約談制，以教育與處罰相結(jié)合，將監(jiān)管模式從事后監(jiān)督向事前監(jiān)督轉(zhuǎn)變。

（3）推進(jìn)聯(lián)合巡查。聯(lián)合行業(yè)協(xié)會(huì)、質(zhì)控中心等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法，邀請(qǐng)各類(lèi)專(zhuān)家參與醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮其在診療各環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估、各種治療儀器的適應(yīng)癥和使用方法、療程把握等方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，科學(xué)公正查處各種不合理檢查、不合理治療行為，增強(qiáng)監(jiān)管質(zhì)量和效果。

（4）實(shí)行處罰公示。利用區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站對(duì)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)作出的行政處罰進(jìn)行公示，暢通信息渠道，正確導(dǎo)向社會(huì)輿論，努力提升衛(wèi)生執(zhí)法對(duì)違法違規(guī)的震懾力和社會(huì)影響力，有利于社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)建立民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檔案，將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為與其發(fā)展掛鉤。

（5）加大技術(shù)執(zhí)法。探索運(yùn)用軟件技術(shù)加強(qiáng)技術(shù)執(zhí)法，開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性追查。如運(yùn)用技術(shù)軟件，如門(mén)診日志、收費(fèi)系統(tǒng)、手術(shù)登記、B超登記等對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)技術(shù)開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)追蹤調(diào)查，提高監(jiān)管效率。

3.2.3 退出階段

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理暫行辦法（試行）》、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法》，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)為抓手，對(duì)于不良執(zhí)業(yè)行為記分累積超過(guò)12分的堅(jiān)決給予暫緩校驗(yàn)，對(duì)暫緩校驗(yàn)期內(nèi)仍有違法行為的直至注銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，進(jìn)一步完善落實(shí)退出機(jī)制，保證執(zhí)法的威懾和效果，優(yōu)化轄區(qū)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，服務(wù)老百姓安全就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

[1] 魏超，孟開(kāi)，郭默寧，等. 北京市某郊區(qū)民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：29-32.

[2] 程德廣. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及監(jiān)管對(duì)策[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：150-151.

（收稿日期：2016-06-20）