張茹梅，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管科，天津300150）

基于集束化治療的血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松在老年感染性休克患者中的應(yīng)用

張茹梅1，王保和2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管科，天津300150）

目的：觀察基于集束化治療的血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松在老年感染性休克患者中的應(yīng)用效果。方法：186例老年感染性休克患者按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組（64例），觀察組1（66例）與觀察組2（66例）。對(duì)照組給予集束化治療，觀察組1給予集束化治療+血必凈注射液；觀察組2給予集束化治療+血必凈注射液+低劑量氫化可的松。結(jié)果：治療前，3組患者血乳酸水平、降鈣素原（PCT）和內(nèi)毒素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后8 h觀察組1和觀察組2血乳酸水平低于對(duì)照組、乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組2血乳酸水平低于觀察組1、乳酸清除率高于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3 d和5 d觀察組1 PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但內(nèi)毒素未見(jiàn)顯著降低（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d，觀察組2內(nèi)毒素和PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組2內(nèi)毒素和PCT水平低于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，3組患者首測(cè)的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII）和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（S OFA）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，觀察組2的APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯低于觀察組1和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后7 d對(duì)照組死亡38例，觀察組1死亡28例，觀察組2死亡16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.847，P=0.004）。結(jié)論：血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更有效地清除血乳酸、降低降鈣素原水平，促進(jìn)老年感染性休克患者的轉(zhuǎn)歸。

血必凈注射液；氫化可的松；感染性休克

感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)疾病，其死亡率在50%以上［1］。對(duì)感染性休克的救治目前主要為集束化治療，該方案是醫(yī)務(wù)人員按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，將各項(xiàng)已證明有效的治療措施聯(lián)合應(yīng)用，使感染性休克的搶救成功率大大提高，顯著降低重癥感染的院內(nèi)死亡率［2］。血必凈注射液組方源自血必凈湯，具有回陽(yáng)救逆的功效，臨床數(shù)據(jù)顯示重癥感染的治療過(guò)程中應(yīng)用血必凈注射液對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸有一定影響［3］。糖皮質(zhì)激素在重癥感染中的應(yīng)用雖有一定爭(zhēng)議，但臨床小樣本研究顯示小劑量的糖皮質(zhì)激素可以改善患者的預(yù)后［4］。目前兩者聯(lián)合應(yīng)用治療是否有較好的臨床效果，報(bào)道尚少。因此本研究在基于集束化治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療老年感染性休克患者，觀察其臨床應(yīng)用效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象入選對(duì)象為2012年12月-2014年12月在我院ICU治療的老年感染性休克患者196例，其中男性112例，女性84例；平均年齡為（72.9±7.6）歲；急性生理與慢性健康（APACHEII）評(píng)分為（20.48±4.41）分；其中，腹腔感染54例，肺部感染80例，重癥胰腺炎28例，膽道感染10例，皮膚膿皰瘡感染24例。196例感染性休克老年患者按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組（64例）、觀察組1（66例）和觀察組2（66例）。3組患者性別、年齡、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈血壓及APACHEII評(píng)分均無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，有明確感染灶；（2）有全身炎癥反應(yīng)；（3）脈壓差與基礎(chǔ)血壓比較下降40 mmHg；（4）有組織灌注不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不齊全；（2）患者突然中斷治療或者自動(dòng)出院；（3）惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于半年；（4）原發(fā)疾?。ǔ尾扛腥就猓┲委煙o(wú)效導(dǎo)致死亡者；（5）中樞系統(tǒng)感染、不明原因?qū)е滤劳龅牟±?/p>

1.2治療方法3組均給予集束化治療（包括常規(guī)抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、多巴胺穩(wěn)定血壓，直至平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在65 mmHg以上）。

1.2.1對(duì)照組（1）一般措施：開(kāi)放靜脈通道，平臥足高體位，保持呼吸道通暢，及時(shí)控制外出血，引流處理氣血胸等；（2）液體復(fù)蘇：輸入2個(gè)單位平衡鹽溶液［配方林格氏液500 mL+11.2%乳酸鈉40 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL（790 mL為1個(gè)單位）］，后按1∶1比例輸入晶體液及膠體液，液體總量為估計(jì)出量的2倍，并根據(jù)病情適量應(yīng)用升壓藥物，多巴胺起始用量為5 g/（kg·min），加入5%葡萄糖50 mL中微泵靜脈維持，劑量據(jù)血壓變化調(diào)整。

1.2.2觀察組1患者在集束化治療的基礎(chǔ)上給予血必凈注射液治療，首次給予血必凈注射液60 mL靜脈注射，后給予60 mL，以20 mL/h持續(xù)泵入。

1.2.3觀察組2在集束化治療基礎(chǔ)上給予血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松。血必凈注射液首次60 mL靜注，后給予60 mL，以20 mL/h速度持續(xù)泵入。氫化可的松100 mg靜脈推注，每8 h/1次，至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后減量應(yīng)用，連用7 d。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率計(jì)算入ICU后于晨7時(shí)抽取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈血2 mL，行血?dú)夥治鰴z查及動(dòng)脈血乳酸測(cè)定。乳酸清除率計(jì)算公式=（入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平-入院后6 h動(dòng)脈血乳酸水平）/入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平×100%。

1.3.2內(nèi)毒素和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平評(píng)測(cè)入院當(dāng)天、治療后1 d、3 d和5 d留取5 mL靜脈血，分別檢測(cè)內(nèi)毒素及PCT水平。內(nèi)毒素檢測(cè)所用儀器為德國(guó)BRAHMS公司化學(xué)發(fā)光分析儀（LumatLB 9507），所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產(chǎn)，凝膠法鱟試劑檢測(cè)內(nèi)毒素水平。PCT水平檢測(cè)：正常參考值：＜0.5 μg/L，免疫發(fā)光分析法檢測(cè)。

1.3.3 APACHEII評(píng)分包括13項(xiàng)生理、年齡和慢性病評(píng)分，總分值為0～71分，分值越高代表疾病越嚴(yán)重。序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）：包含呼吸、血液、心血管、神經(jīng)、肝臟及腎臟6個(gè)系統(tǒng)或臟器的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，亦采用入ICU后第1個(gè)24 h內(nèi)相關(guān)指標(biāo)最差值進(jìn)行計(jì)算獲得評(píng)分。

1.3.4療效判定效果評(píng)價(jià)（1）有效：血壓在140 mmHg和≥90 mmHg之間，神志清楚，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，皮膚色澤及肢端溫度恢復(fù)至正常，紫紺、呼吸困難緩解，氧飽和度大于0.90，尿量增加；（2）死亡：血壓長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有回升，末梢循環(huán)持續(xù)惡化，沒(méi)有尿液排出，氧飽和度小于0.80［5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用方差檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 3組治療效果比較治療前，3組患者首測(cè)的APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組2的APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯低于觀察組1和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后7 d對(duì)照組死亡38例、觀察組1死亡28例、觀察組2死亡16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.847，P=0.004）。見(jiàn)表1。

表1　3組治療效果比較

2.2 3組患者血乳酸水平、乳酸清除率比較3組患者首測(cè)的血乳酸水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后8 h兩觀察組血乳酸水平明顯低于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組2血乳酸水平明顯低于觀察組1，乳酸清除率高于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　3組患者乳酸水平、乳酸清除率比較

2.3 3組患者血PCT水平比較3組患者首測(cè)血PCT水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后3 d和5 d觀察組1 PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組2 PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3 d和5 d觀察組2 PCT水平低于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 3組患者血內(nèi)毒素水平比較3組患者首測(cè)血內(nèi)毒素水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組1內(nèi)毒素水平有所降低，但與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 d、3 d和5 d觀察組2內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組2治療后1 d、3 d和5 d內(nèi)毒素水平低于觀察組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3　3組患者血漿PCT水平比較（μg/L）

表4　兩組患者內(nèi)毒素水平比較（Eu/m L）

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組2患者APACHEII評(píng)分、SOFS評(píng)分及死亡率進(jìn)一步下降，說(shuō)明血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)老年感染性休克的治療效果更佳，與國(guó)內(nèi)唐冰研究基本一致［3］。血必凈注射液主要從紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中草藥中提煉而來(lái)，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用。藥理學(xué)研究顯示血必凈可改善感染性休克模型動(dòng)物等血液動(dòng)力學(xué)，改善機(jī)體氧代謝情況，對(duì)重要臟器如心臟、腎臟和肝臟有保護(hù)作用［4，6］。氫化可的松是腎上腺皮質(zhì)激素類，具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦會(huì)造成患者如免疫功能低下，甚至加重繼發(fā)感染，尤其對(duì)于老年患者，應(yīng)用激素后極易發(fā)生意外［7］。因此在感染性休克的治療中，激素的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。近期來(lái)自臨床小樣本及薈萃的研究顯示小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有利于重癥感染患者的恢復(fù)［5］。本研究中在集束化治療的基礎(chǔ)上，給予血必凈聯(lián)合氫化可的松治療，有利于改善感染性休克的預(yù)后。集束化治療有利于改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病死率，并還能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間［8］。本研究中采用血必凈注射液有潰散毒邪、保護(hù)臟腑功能的功效，而小劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)休克患者的血液動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞代謝情況有一定的糾正作用，因此二者聯(lián)合應(yīng)用療效更為顯著。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組2血乳酸水平進(jìn)一步降低、乳酸清除率提高，說(shuō)明血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更有效的清除患者體內(nèi)血乳酸水平，該結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用的治療優(yōu)勢(shì)。乳酸是全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，其升高不僅反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加，血乳酸濃度可作為對(duì)感染性休克患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)，有助于感染性休克病情的早期判斷［9］。

本研究結(jié)果顯示血必凈注射液可降低感染性休克患者血PCT水平，但對(duì)內(nèi)毒素的作用并不明顯。臨床上感染性休克病理生理特征主要是革蘭陰性菌感染后引起內(nèi)毒素及全身炎性介質(zhì)的失控性釋放，對(duì)全身組織器官造成損傷，因而阻斷這一病理環(huán)節(jié)至關(guān)重要。為進(jìn)一步探討血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療感染性休克的機(jī)制，我們動(dòng)態(tài)觀測(cè)了血PCT和內(nèi)毒素變化。國(guó)外有學(xué)者對(duì)比了感染性休克、心源性休克和肺炎患者血漿中腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6和PCT等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)感染性休克患者上述指標(biāo)均增高，但僅有PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PCT對(duì)診斷感染性休克具有較好的特異性［10］；國(guó)內(nèi)學(xué)者也相繼指出PCT在感染性休克中的指導(dǎo)價(jià)值優(yōu)于其他炎性指標(biāo)，對(duì)感染性休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［11］。集束化治療的目的是為了更好地落實(shí)有效治療措施，規(guī)范治療行為，提高患者治療依從性和改善患者預(yù)后。由于感染性休克時(shí)早期細(xì)菌感染本身及內(nèi)毒素刺激可致PCT升高，繼而過(guò)度釋放炎癥因子誘導(dǎo)其持續(xù)增高［12］。因此我們認(rèn)為在集束化治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液主要是阻斷了過(guò)度釋放炎癥因子而發(fā)揮對(duì)PCT的調(diào)控作用。研究認(rèn)為血必凈能夠提高膿毒癥大鼠HLA-DR的表達(dá)，抑制LPS釋放，改善膿毒癥時(shí)的特異性免疫功能紊亂，防止過(guò)度炎性反應(yīng)［13］。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組2中PCT不僅水平進(jìn)一步下降，且降低的時(shí)間也早于觀察組1，此外觀察組2中內(nèi)毒素水平也明顯降低，說(shuō)明血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可早期更為有效阻斷或減弱內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子的毒害損傷；二者聯(lián)合應(yīng)用可更好的調(diào)控體內(nèi)炎癥反應(yīng)病理過(guò)程，使PCT水平下降，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)在集束化治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更有效的清除血乳酸、降低降鈣素原水平，促進(jìn)感染性休克患者的轉(zhuǎn)歸。

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（2016-01-21收稿）

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（2015-12-14收稿）

論著

R631+.4

A

1006-8147（2016）05-0439-03

張茹梅（1975-），女，主治醫(yī)師，博士在讀，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；E-m ail：rumeisunny@163.com。