岳園芳，楊洪亮，李倩，張翼鷟，王亞非

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液腫瘤科，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，國家腫瘤臨床研究中心，天津300060）

個例報道

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤2例

岳園芳，楊洪亮，李倩，張翼鷟，王亞非

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液腫瘤科，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，國家腫瘤臨床研究中心，天津300060）

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤；診斷；治療

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（BPDCN）是一種罕見的具有高度侵襲性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。本病臨床進(jìn)展快、預(yù)后差，易誤診?，F(xiàn)報道我院近年來收治的2例BPDCN患者，并結(jié)合文獻(xiàn)，為臨床診斷和治療提供參考。

1　臨床資料

病例1，患者，男，20歲，2013年3月發(fā)現(xiàn)右踝腫物就診于我院骨軟腫瘤科行腫物活檢術(shù)，病理報告：原始神經(jīng)外胚瘤；免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)CD99、S100蛋白、CD56、Bcl-2、CD68（散+），不表達(dá)Syn、NSE、Ckpan、上皮膜抗原（EMA）、白細(xì)胞共同抗原（LCA）、CD2、CD3、CD20、CD34、HMB45、CgA、CD21、CD23、CD1a。后給予CAV及IE（環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、長春新堿及異環(huán)磷酰胺、依托泊苷）交替治療各5周期，末次化療結(jié)束20 d后仍處于骨髓抑制期遂就診于我科。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 3.7×109/L，HB 72 g/L，PLT 19×109/L；骨髓象：骨髓增生活躍，單核細(xì)胞占48.5%，原幼單細(xì)胞占38.5%，全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。外周血涂片：白細(xì)胞增多，幼稚單核細(xì)胞比例為0.32?？紤]不除外急性髓系白血病-M5（圖1a）。骨髓活檢病理：異常大細(xì)胞，傾向于造血系統(tǒng)來源腫瘤，系列難以確定。免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)CD4、CD56、CD43、CD30、CD45（部分+），不表達(dá)CD34、髓過氧化物酶（MPO）、溶菌酶、CD79a、CD20、CD3、CD117、ALK、T細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)抗原（TIA）1、CD2、CD99、CgA、NSE、S-100、CD68、CD123（圖1b）。外周血流式結(jié)果：異常細(xì)胞（強(qiáng)表達(dá)CD123，表達(dá)CD38、CD33、HLA-DR、CD56、CD4，弱表達(dá)CD7，cCD3，CD303）占42.50%。后對患者右踝腫物原病理切片重新進(jìn)行免疫組化檢查：瘤細(xì)胞表達(dá)CD4、CD56、CD43、CD123。最終考慮診斷為BPDCN。后給予MOAP方案（米托蒽醌、長春地辛、阿糖胞苷、潑尼松）治療，患者于化療第1天突發(fā)癲癇大發(fā)作，考慮不除外腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，后搶救無效死亡，總病程約為13個月。

圖1　病例1患者骨髓病理學(xué)表現(xiàn)

病例2，患者，男，57歲，2013年9月發(fā)現(xiàn)右顳部腫物，約1.0 cm×2.0 cm，后逐漸增大至4.0 cm× 5.0 cm，遂于2014年1月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：WBC 3.4×109/L，HB 81 g/L，PLT 22×109/L；B超：頸部、腋下、腹股溝、腹腔多枚腫大淋巴結(jié)（0.7～1.7 cm），脾肋下3.9 cm；骨髓象：增生極度活躍，淋巴細(xì)胞異常增生，原始幼稚細(xì)胞占71%，考慮淋巴瘤累及骨髓。骨髓流式結(jié)果：異常細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)CD123，表達(dá)CD4、CD56、TCL1。骨髓活檢：一類異型細(xì)胞廣泛分布，胞體中等偏大，可見小核仁；免疫組化：瘤細(xì)胞表達(dá)CD4、CD56、CD2，不表達(dá)PAX-5、CD3、TdT、MPO、溶菌酶、CD34、CD117。診斷為BPDCN。給予CHOP化療方案（環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春地辛、潑尼松）及DOME化療方案（柔紅霉素、長春地辛、米托蒽醌、依托泊苷）各1周期。

該患者于2014年3月24日就診我院，查體、實驗室檢查、骨髓象及流式檢測均未見異常，全身CT未見明顯腫物。2周期化療后療效評價為完全緩解，后患者要求院外治療出院。隨訪：患者院外繼續(xù)化療3個周期（具體方案不詳），第5周期化療過程中因疾病復(fù)發(fā)、骨髓抑制導(dǎo)致嚴(yán)重肺感染死亡。總病程約為10個月。

2　討論

至今為止，文獻(xiàn)報道僅約200例BPDCN［1］。本病好發(fā)于老年人，男女比例約為3∶1。臨床上多以皮膚受損為首發(fā)表現(xiàn)，大部分患者同時還伴有局部淋巴結(jié)腫大、軟組織受侵等。隨著疾病的進(jìn)展，患者外周血、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累［2-3］。

BPDCN以均一中等偏大的腫瘤細(xì)胞為特征，細(xì)胞核不規(guī)則，染色質(zhì)均勻分布，細(xì)胞質(zhì)稀少且無顆粒。然而部分瘤細(xì)胞形態(tài)不典型，僅賴于形態(tài)學(xué)很容易誤診，因此免疫學(xué)診斷必不可少。BPDCN特異性表達(dá)CD56、CD4及樹突細(xì)胞相關(guān)抗原如CD123、TCL1、CLA、血樹突細(xì)胞相關(guān)抗原BDCA-2/CD303、BDCA4/CD304，Spi-B轉(zhuǎn)錄因子以及CD31等［2，4-5］。瘤細(xì)胞不表達(dá)淋系（CD20、CD19、PAX5和CD3）、髓系（CD117、MPO和溶菌酶）的特異性抗原［2］。國外學(xué)者指出最特異的5種免疫學(xué)標(biāo)記：CD56、CD4、CD123、TCL1及CD303，滿足其中4種即可診斷本病［6］。本文報道的2例中，平均發(fā)病年齡為38.5歲，略小于文獻(xiàn)報道。2例均以皮膚受損為首發(fā)表現(xiàn)；鏡檢瘤細(xì)胞均中等偏大；免疫組化結(jié)果顯示2例CD123、CD4、CD56均陽性，1例CD303陽性，1例TCL1陽性，2例髓系、淋系特異性抗原均陰性。

本病尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。其治療大致可分為4部分：局部放療、傳統(tǒng)化療、造血干細(xì)胞移植和靶向治療。病變局限于皮膚的患者可采用局部放療、糖皮質(zhì)激素全身用藥、低強(qiáng)度化療等。這些治療方法最初的總反應(yīng)率都很高，但疾病的快速復(fù)發(fā)仍是主要問題。而針對只有局部皮膚受累但一般狀況差的患者或晚期伴發(fā)全身皮膚、骨髓及外周血均受累的老年患者，由于無法耐受高強(qiáng)度化療，給予上述治療也有部分患者能獲得較長的生存期［7-8］。從化療方案的選擇而言，急性淋巴細(xì)胞白血病/非霍奇金淋巴瘤類的方案的療效要明顯優(yōu)于AML類的方案，但無論哪種方案，患者均很快出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，并易產(chǎn)生耐藥，平均生存期不到10個月［9］。由于本病復(fù)發(fā)率高，因此鞏固治療必不可少。目前造血干細(xì)胞移植（HSCT）是一種重要的手段。allo-HSCT可以使BPDCN患者的無進(jìn)展生存期及總生存期獲益［10］。對于auto-HSCT，由于高復(fù)發(fā)率，只有一部分對化療特別敏感且沒有合適的allo-HSCT供者時才考慮行auto-HSCT［11］。雖然通過對該病發(fā)病機(jī)制的研究及早期臨床試驗，發(fā)現(xiàn)許多潛在的分子作用靶點，如FLT3的抑制劑、5-阿扎胞苷、新型藥物SL-401（IL-3與具有殺傷瘤細(xì)胞的白喉毒素偶聯(lián)形成的蛋白復(fù)合物）及NF-K B通路抑制劑硼替佐米等，但具體有效性仍需大量的臨床試驗證實［9，12-13］。本組2例患者初始治療效果較好，但均很快復(fù)發(fā)，病例1患者考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累死亡，病例2患者因并發(fā)癥肺感染死亡，2例患者平均生存期為11.5個月，與文獻(xiàn)報道的12～14個月相近［6］。因此，對于BPDCN盡早確診及治療至關(guān)重要。

［1］Wasif R，Ling Z，Pedro H，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm：update on molecular biology，diagnosis，and therapy［J］. Cancer Control，2014，21（4）：279

［2］Swerdlow S H，Campo E，Harris N L，et al.WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.4th ed.Lyon，F(xiàn)rance：IARC Press，2008：145-147

［3］Feng Z，Zhou J，Bentley G.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm：report of a case presenting with lung and central nervous system involvement and review of the literature［J］.J Lo State Med Soc，2014，166（1）：2

［4］Marafioti T，Paterson J C，Ballabio E，et al.Novel markers of normal and neoplastic human plasmacytoid dendritic cells［J］.Blood，2008，111（7）：3778

［5］Montes-Moreno S，Ramos-Medina R，Martínez-López A，et al. SPIB，a novel immunohistochemical marker for human blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms：characterization of its expression in major hematolymphoid neoplasms［J］.Blood，2013，121（4）：643

［6］Julia F，Dalle S，Duru G，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms：clinico-immunohistochemical correlations in a series of 91 patients［J］.Am J Surg Pathol，2014，38（5）：673

［7］Sugimoto K J，Shimada A，Yamaguchi N，et al.Sustained complete remission of a limited-stage blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm followed by a simultaneous combination of low-dose DeVIC therapy and radiation therapy：a case report and review of the literature［J］.Int J Clin Exp Pathol，2013，6（11）：2603

［8］Pileri A，Delfino C，Grandi V，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm（BPDCN）：the cutaneous sanctuary［J］.G Ital Dermatol Venereol，2012，147（6）：603

［9］Pagano L，Valentini C G，Pulsoni A，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmwith leukemic presentation：an Italian multicenter study［J］.Haematologica，2013，98（2）：239

［10］Roos-Weil D，Dietrich S，Boumendil A，et al.Stem cell transplantation can provide durable disease control in blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm：a retrospective study from the European Group for Blood and Marrow Transplantation［J］.Blood，2013，121（3）：440

［11］Jegalian A G，Buxbaum N P，F(xiàn)acchetti F，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm in children：diagnostic features and clinical implications［J］.Haematologica，2010，95（11）：1873

［12］Sapienza M R，F(xiàn)uligni F，Agostinelli C，et al.Molecular profiling of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm reveals a unique pattern and suggests selective sensitivity to NF-KB pathway inhibition［J］.Leukemia，2014，28（8）：1606

［13］Laribi K，Denizon N，Ghnaya H，et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm：the first report of 2 cases treated by 5-azacytidine［J］. Eur J Haematol，2014，93（1）：81

（2016-01-06收稿）

1006-8147（2016）05-0461-02

R733

B

天津市科技支撐計劃重點項目基金資助（13ZCZCSY20300）；天津市教委科研計劃項目（20140112）

岳園芳（1988-），女，碩士在讀，研究方向：血液惡性腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究；通信作者：王亞非，E-mail：Drwang2005@163.com。