張新彥，郭齊亮，吳秀鋒，江武東

（1.廣東省陽春市人民醫(yī)院眼科，陽春529600；2.哈爾濱市第四醫(yī)院眼科，哈爾濱150020）

經(jīng)驗(yàn)交流

小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對6 mm切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜修復(fù)的影響

張新彥1，郭齊亮2，吳秀鋒1，江武東1

（1.廣東省陽春市人民醫(yī)院眼科，陽春529600；2.哈爾濱市第四醫(yī)院眼科，哈爾濱150020）

小牛血去蛋白提取物眼用凝膠；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；角膜上皮缺損；角膜水腫

隨著我國社會人口老齡化進(jìn)程的加快，老年性白內(nèi)障患者呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也日漸成為最普及的白內(nèi)障手術(shù)方式。超聲乳化術(shù)中采用透明角膜切口，因其與傳統(tǒng)的角鞏膜緣切口比較，有時(shí)間短、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為一種趨勢。術(shù)中植入折疊晶體切口為2～3 mm左右，植入硬性非折疊晶體切口為6 mm左右，切口越大，術(shù)后畏光、流淚、異物感、疼痛感等主覺癥狀越重。2010年始我院與防盲辦聯(lián)合開展掃盲活動，免費(fèi)為當(dāng)?shù)乩夏臧變?nèi)障患者手術(shù)，受經(jīng)濟(jì)條件限制，大部分病人選用免費(fèi)的硬性人工晶體，因此術(shù)后切口損傷的修復(fù)問題應(yīng)運(yùn)而生。本研究通過使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜上皮缺損伴角膜水腫的患者進(jìn)行治療，觀察其對角膜上皮修復(fù)及角膜水腫消退的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月-2015年12月經(jīng)術(shù)前裸眼視力、光定位、裂隙燈顯微鏡、眼壓檢測、眼底檢查、眼B超等檢查，排除角膜炎、結(jié)膜炎、虹膜炎等導(dǎo)致視力下降的其他因素確診為老年性白內(nèi)障，晶體分級均為Ⅴ～Ⅵ級，經(jīng)同一手術(shù)者行透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合硬性人工晶體植入術(shù)后發(fā)生角膜上皮缺損并角膜切口水腫甚至閉合不良的患者，男54例，年齡62～83歲，女58例，年齡60～89歲。將患者隨機(jī)分成兩組，兩組患者術(shù)后1 d角膜水腫及上皮缺損情況不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者于術(shù)后3﹑7 d復(fù)診。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7 d內(nèi)接受治療和隨訪檢查的病人，自愿參加治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途由受試者自行退出治療者，治療過程改用其他修復(fù)藥物者，未按時(shí)隨訪者，高血壓、糖尿病及其他不適合藥物治療患者。

1.2治療方法術(shù)前沖洗淚道和結(jié)膜囊，充分散瞳后消毒鋪巾，粘眼貼，滴用丙美卡因眼藥水（表麻劑），蔡司手術(shù)顯微鏡下操作：在角膜緣內(nèi)0.5 mm處，用3.2 mm角膜隧道刀行透明角膜切口，前房注入粘彈劑，行前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，然后水分離水分層后行白內(nèi)障超聲乳化吸出晶狀體核（用德國歌德超聲乳化儀器），使用自動注吸頭吸除殘留的晶狀體皮質(zhì)，注入粘彈劑，擴(kuò)大切口至6 mm，囊袋內(nèi)植入蘇州六六視覺一體式PMMA硬性人工晶體，從切口注水，使角膜切口自閉，不能自閉的予10-0眼科縫線縫合1～2針。結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松。對術(shù)后角膜水腫患者隨機(jī)分兩組。對照組：妥布霉素地塞米松眼藥水，每天4次點(diǎn)術(shù)眼；治療組：妥布霉素地塞米松眼藥水加小牛血去蛋白提取物，每天4次點(diǎn)術(shù)眼，兩藥之間間隔30 min。于用藥前及術(shù)后3、7 d詢問患者的畏光、流淚、異物感等自覺癥狀，裂隙燈下顯微鏡檢查角膜水腫及切口修復(fù)情況、熒光素角膜染色情況。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1自覺癥狀評分認(rèn)真詢問患者術(shù)眼有無干澀感、異物感、燒灼感、疼痛等自覺癥狀。根據(jù)癥狀程度給出分值，無癥狀為0分，偶爾出現(xiàn)癥狀為1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。

1.3.2角膜熒光染色評分［1］采用0～12分制記錄染色結(jié)果，即將角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度和染色面積分為0～3分，熒光素著色陰性為0分，散在點(diǎn)狀著色為1分，略密集著色為2分，密集點(diǎn)狀或片狀著色為3分。

1.3.3角膜水腫評分標(biāo)準(zhǔn)0級：角膜透明無水腫；I級：角膜薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑或裂隙燈下線條性皺折，虹膜紋理清晰；II級：角膜淺灰色水腫混濁，角膜內(nèi)皮粗糙，虹膜紋理模糊；III級：角膜彌漫性灰白色水腫混濁，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀，虹膜紋理不清；Ⅳ級：角膜乳白色水腫混濁，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1角膜水腫情況比較術(shù)后1 d兩組間各級角膜水腫人數(shù)基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d治療組角膜恢復(fù)透明人數(shù)為50%，對照組為25%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d治療組角膜恢復(fù)透明人數(shù)為86%，對照組為54%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組角膜水腫消退得更快（P＜0.05），見表1。

表1　不同時(shí)間角膜水腫消退情況（例）

2.2兩組白內(nèi)障術(shù)后自覺癥狀評分比較術(shù)后1 d兩組間自覺癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d與術(shù)后1 d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3、7 d兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組白內(nèi)障術(shù)后自覺癥狀評分比較（±s±s）

表2　兩組白內(nèi)障術(shù)后自覺癥狀評分比較（±s±s）

分組眼數(shù)術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d治療組56 2.54±0.09 1.36±0.15 0.78±0.11對照組56 2.56±0.08 2.32±0.23 1.86±0.45

2.3角膜熒光染色評分比較術(shù)后1 d角膜熒光染色評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d時(shí)與治療前比較，治療組角膜熒光染色評分值P＜0.01，對照組角膜熒光染色評分值P＜0.05；將治療組和對照組治療后角膜熒光染色評分值相比較，P＜0.05。見表3。

表3　兩組治療后角膜熒光染色評分（±s±s）

表3　兩組治療后角膜熒光染色評分（±s±s）

分組眼數(shù)術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d治療組56 1.96±0.15 0.85±0.34 0.23±0.34對照組56 2.01±0.28 1.24±0.43 0.75±0.43

3　討論

白內(nèi)障術(shù)后的常規(guī)治療能有效預(yù)防感染、控制術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)，但對角膜切口水腫及角膜上皮修復(fù)并無直接修復(fù)作用，僅靠自身生長修復(fù)，術(shù)后恢復(fù)期較長。尤其對于白內(nèi)障為棕色或黑色的硬核晶體，術(shù)中乳化時(shí)應(yīng)用能量會增大，超乳頭與角膜接觸處溫度過高，再加上手術(shù)時(shí)間長，角膜切口容易被熱灼傷；小角膜或小眼球角膜緣內(nèi)切口過于靠前，也會致角膜切口熱灼傷，引起術(shù)后角膜上皮脫落，角膜切口水腫混濁，嚴(yán)重者切口角膜卷曲變形，造成閉合不良、漏水、前房變淺或消失、人工晶體瞳孔夾持、切口需要縫合而引起散光加重等［2］，影響術(shù)后復(fù)明效果，且引起畏光、流淚、異物感等自覺癥狀［3］，嚴(yán)重的引起眼內(nèi)感染，甚至失明。當(dāng)手術(shù)消毒、粘眼貼、鑷子固定眼球或病人術(shù)中配合較差，眼球運(yùn)動時(shí)，都有可能損傷角膜上皮。

角膜由前向后可以分為：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層5部分，當(dāng)發(fā)生損傷后，有的部分可以再生，有的則不能再生。角膜上皮層再生能力很強(qiáng)，如缺損小，可以在24 h內(nèi)修復(fù)，如缺損較大，需要數(shù)周至數(shù)月的時(shí)間才可完全恢復(fù)。角膜組織神經(jīng)分布密集，因此術(shù)后哪怕是幾毫米的切口也會刺激病人的感覺末梢，引起異物感、磨澀感，甚至疼痛等不適。內(nèi)皮細(xì)胞無再生能力，當(dāng)缺損少時(shí)，可由周圍正常細(xì)胞擴(kuò)大、移行來填補(bǔ)，如果缺損過大，無法完全填補(bǔ)，失去角膜房水屏障的功能，則角膜內(nèi)水分增加，發(fā)生水腫。即使對于擁有角膜內(nèi)皮良好的保護(hù)層的患者以及經(jīng)驗(yàn)較為豐富的手術(shù)實(shí)施者來說，在手術(shù)之后患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)仍然有可能達(dá)到500/mm2左右［4］。謝立信等［5］認(rèn)為：是否發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償則主要取決于角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)潛能的個(gè)體差異即角膜內(nèi)皮細(xì)胞儲備情況和存留的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的潛在功能。切口處水腫與器械進(jìn)出切口時(shí)的機(jī)械性損傷引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞改變有關(guān)，中央水腫與超聲乳化頭斜面的尖端主要在前房中央下部運(yùn)動并釋放超聲能量有關(guān)［6］，所以作者認(rèn)為：器械進(jìn)出切口時(shí)要輕柔，超乳時(shí)要合理釋放能量，減少對中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮的損傷，可以減輕術(shù)后角膜水腫。

應(yīng)用小牛血去蛋白提取物后，多數(shù)病人不適癥狀減輕快，角膜上皮修復(fù)快［7］，角膜水腫消退快，未出現(xiàn)任何全身和眼部的毒副作用。這與其能夠提供外源性的多種游離氨基酸、核苷、低分子肽和寡糖，促進(jìn)組織修復(fù)和增殖并表現(xiàn)出生長因子類似物活性，作用于角膜上皮和角膜內(nèi)皮微環(huán)境，促進(jìn)角膜上皮再生和角膜內(nèi)皮移行，促進(jìn)眼部組織及細(xì)胞對葡萄糖和氧的攝取和利用［8］，促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，從而改善組織營養(yǎng)，刺激細(xì)胞再生和加速組織修復(fù)密切相關(guān)。邱曉頃等［9］在報(bào)道中將貝復(fù)舒與小牛血去蛋白提取物做比較，肯定了小牛血去蛋白提取物在治療外傷、手術(shù)等原因引起的角膜上皮損傷方面的療效，而且起效時(shí)間短，在用藥后舒適性方面明顯優(yōu)于貝復(fù)舒。故它是一種多功能細(xì)胞生長因子，在角膜組織功能維持和損傷修復(fù)中具有極重要的作用。本研究結(jié)果亦顯示：治療組應(yīng)用小牛血去蛋白提取物后，角膜水腫消退時(shí)間、術(shù)后自覺癥狀消退時(shí)間、角膜上皮修復(fù)時(shí)間均明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)白內(nèi)障超聲乳化采用6 mm切口植入硬性人工晶體的患者，術(shù)后可以考慮局部抗炎聯(lián)合使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療角膜上皮缺損和角膜內(nèi)皮損傷。

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（2016-03-22收稿）

R779.66

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1006-8147（2016）05-0455-03

張新彥（ 1981-），女，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：眼科學(xué)；E-m ail：zhangxinyan928@sina.com。