王 坤，崔建設(shè)，郭亞瓊

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南三門峽472000）

·研究報(bào)告·

VIDAS床旁檢測超敏肌鈣蛋白I的臨床應(yīng)用評價(jià)

王 坤，崔建設(shè)，郭亞瓊

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南三門峽472000）

VIDAS床旁檢測系統(tǒng)； 超敏肌鈣蛋白I

急性心肌梗死（AMI）目前已成為最常見的心肌疾病。肌鈣蛋白I（cTnI）在起病3～4小時后升高，于11～24小時達(dá)高峰，7～10天降至正常。高敏感心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）是目前反映心肌損傷最敏感和特異的生物學(xué)標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于AMI的早期診治［1］。目前檢測hs-cTnI方法和儀器多種多樣，隨著床旁檢測（POCT）技術(shù)的不斷完善和推廣，同一醫(yī)院根據(jù)不同的檢測需求配置的設(shè)備不盡相同。由于POCT準(zhǔn)入門檻及技術(shù)要求較低，檢驗(yàn)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化尚未建立，檢驗(yàn)結(jié)果正確性有待評估。筆者根據(jù)本院檢驗(yàn)科西門子ADVIA centaur XP化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（CLIA）檢測hs-cTnI為參比方法，按照ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可》的要求［2］，依據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（NCCLS）EP5-A2和EP9-A2文件，對心血管內(nèi)科及急診科VIDAS酶聯(lián)熒光免疫分析（ELFA）系統(tǒng)檢測的hs-cTnI從精密度和準(zhǔn)確度兩個方面分別進(jìn)行評估，以觀察VIDAS POCT是否能夠滿足臨床需求。

材料和方法

1 儀器和試劑

1.1檢測系統(tǒng)

檢測系統(tǒng)A：西門子 ADVIA centaur XP CLIA儀及配套試劑。檢測系統(tǒng)B：法國生物梅里埃全自動酶聯(lián)熒光免疫分析儀VIDAS ELFA及配套試劑。

1.2質(zhì)控品來源

朗道心肌質(zhì)控品（編號CQ3259），肌鈣蛋白I質(zhì)控品低、高值分別為0.32 ng/mL和8.85ng/mL。

2 樣本

2.1空白樣本

選擇VIDAS ELFA儀hs-cTnI試劑盒配套樣本稀釋液R1為空白樣本。

2.2試驗(yàn)樣本

依據(jù)NCCLS EP9A2文件要求，收集本院心血管內(nèi)科和急診科懷疑心肌梗死患者標(biāo)本，檢測篩選濃度從0～35.0ng/mL樣本，共收集40例，濃度＜0.01ng/mL，0.01≤濃度＜1.0，1.0≤濃度＜10.0，10.0≤濃度≤35.0四個濃度范圍各10例。

2.3西門子CLIA儀檢測樣本

hs-cTnI濃度值為0.01ng/mL。

3 方法

3.1LOB（空白限）性能評估

參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）EP17-A2文件確定LOB?？瞻讟颖居赏粚?shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師分上、下午兩批檢測，每批重復(fù)3次，持續(xù)10天，共60個數(shù)據(jù)。記錄每個單次檢測的空白響應(yīng)量（相對熒光強(qiáng)度），計(jì)算其均值μB及標(biāo)準(zhǔn)差σB。數(shù)據(jù)如果呈正態(tài)分布，選擇公式：LOB=μB+ 1.645σB，若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，使用非參數(shù)程序估計(jì)第95百分位數(shù)，即將數(shù)據(jù)由小到大排列，依據(jù)大小排列的NB值，估計(jì)第95百分位數(shù)所在的位置為［NB（95/100）+0.5］的值?？瞻追植枷拗档陌俜治粩?shù)（PctB），即LOB=PctB100-α。

3.2精密度實(shí)驗(yàn)（按照NCCLS EP5-A2文件）

3.2.1批內(nèi)精密度

取朗道心肌質(zhì)控品，在VIDAS ELFA儀上每天分析高、低值室內(nèi)質(zhì)控品各20次。

3.2.2批間精密度

在VIDAS ELFA儀上進(jìn)行檢測，采用高、低值質(zhì)控品各重復(fù)測定4次，連續(xù)5天。

3.2.3檢測低限濃度值為0.01ng/mL的精密度

由于VIDAS ELFA儀在0.01ng/mL以下只報(bào)告＜0.01ng/mL，此處精密度評價(jià)采用相對熒光強(qiáng)度作為計(jì)算單位。取0.01ng/mL樣本，在VIDAS ELFA儀上檢測，批內(nèi)和批間精密度實(shí)驗(yàn)同上述3.2.1、3.2.2方案。

3.3準(zhǔn)確度實(shí)驗(yàn)方法（按照NCCLS EP9-A2文件）

3.3.1質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)前做好室內(nèi)質(zhì)控，任何一種方法高、低兩個水平質(zhì)控出現(xiàn)超出質(zhì)控靶值±3SD、R4S和22SD時視為失控，需查找原因，重新測定，直到達(dá)到要求樣本數(shù)為止。

3.3.2平行實(shí)驗(yàn)

將收集的40例樣本每例標(biāo)本分成兩份，在兩種儀器上平行檢測。

3.3.3樣本檢測

使用兩種方法，每天測定樣本8例，每個樣本重復(fù)2次，共測定5天，每天檢測均在2小時內(nèi)完成。重復(fù)檢測時順序采用：1、2、3、4、5、6、7、8和8、7、6、5、4、3、2、1。順序中的濃度采用隨機(jī)排列。

3.4離群值檢驗(yàn)

3.4.1方法內(nèi)離群值檢驗(yàn)

以4倍的平均絕對差值作為每個方法重復(fù)測定絕對差值的可接受限；如果任何一個絕對差值超過此限，則再進(jìn)一步計(jì)算其相對差值，以4倍的相對差值的均值作為可接受限。

3.4.2方法間離群值檢驗(yàn)

用VIDAS ELFA法與西門子CLIA法檢測結(jié)果進(jìn)行比較來判斷方法間的離群值。以4倍的平均絕對差值作為兩種方法重復(fù)測定絕對差值的可接受限。如果任何一個絕對差值超過此限，則再進(jìn)一步計(jì)算其相對差值，以4倍的相對差值的均值作為可接受限。

3.4.3離群點(diǎn)剔除及分析樣本補(bǔ)充

每組數(shù)據(jù)中的離群點(diǎn)的剔除不能超過1個，如果出現(xiàn)1個以上的離群點(diǎn)，分析離群值產(chǎn)生原因，在分析更多樣本增加數(shù)據(jù)，以滿足實(shí)驗(yàn)要求。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。給予hs-cTnI醫(yī)學(xué)決定水平為0.01 ng/mL，將≥0.01 ng/mL判為陽性，＜0.01 ng/mL判為陰性，參比方法與實(shí)驗(yàn)方法定性判斷采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.4表明結(jié)果具有一致性；定量檢測hs-cTnI結(jié)果比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，依據(jù)參比方法檢測結(jié)果進(jìn)行匹配對研究，并進(jìn)行相關(guān)回歸分析，且對相關(guān)系數(shù)進(jìn)行F檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1 空白限（Limit of blank，LOB）評估

樣本稀釋液R1采用相對熒光強(qiáng)度作為計(jì)算單位，檢測結(jié)果見表1。結(jié)果呈非正態(tài)分布，采用非參數(shù)估計(jì)LOB=［NB（95/100）+0.5］=［60×（95/ 100）+0.5］=57.5，即第57位和58位兩個檢測值的均數(shù)。第57位和第58位檢測的相對熒光強(qiáng)度分別為5和7，即選擇熒光強(qiáng)度為6處對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)曲線上的濃度值為LOB，查標(biāo)準(zhǔn)曲線LOB=0.007ng/mL。

表1　空白檢測值排列順次及檢測結(jié)果

2 hs-cTnI檢測低限0.01ng/mL處精密度

每天分析濃度值為的0.01ng/mL樣本，批內(nèi)精密度采用1天分析20次；批間精密度采用每天重復(fù)測定4次，連續(xù)5天，觀察值采用相對熒光強(qiáng)度表示，結(jié)果見表2。

表20　.01ng/mL樣本檢測結(jié)果

查標(biāo)準(zhǔn)曲線相對熒光強(qiáng)度為9處對應(yīng)濃度為0.01ng/mL。

3 精密度

批內(nèi)、批間精密度檢測結(jié)果見表3。

表3　低、高值質(zhì)控檢測結(jié)果

4 準(zhǔn)確度

4.1定性判斷

以西門子CLIA法作為參比方法，兩種方法定性檢測結(jié)果見表4。

表4　西門子CLIA法與VIDAS ELFA法定性檢測hs-cTnI結(jié)果

西門子CLIA法定量檢測待檢標(biāo)本40份，共80個數(shù)據(jù)，陽性62例，陰性18例。VIDAS ELFA法定量檢測hs-cTnI假陽性率5.88%（1/18），假陰性率為3.23% （2/62）；總符合率：96.3%（77/80）。

4.2定量檢測

4.2.1西門子CLIA法與VIDAS ELFA法定量檢測hs-cTnI結(jié)果散點(diǎn)圖

散點(diǎn)圖如圖1。

4.2.2西門子CLIA法與VIDAS ELFA法相關(guān)回歸分析

相關(guān)回歸分析見表5。

表5　西門子CLIA法定量與VIDAS ELFA法定量檢測hs-cTnI統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)匯總表

討論

中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)學(xué)會2002年提出的“心臟標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則”把cTnI作為診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著hs-cTnI在臨床上的推廣應(yīng)用，許多基層醫(yī)院為了滿足臨床診療需求配置相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備。由于POCT檢測儀器快速簡便、效率較高，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科和一些臨床科室應(yīng)用廣泛，尤其是它能使檢驗(yàn)周期縮短，使檢測周轉(zhuǎn)時間（turn around time，TAT）大大降低的優(yōu)點(diǎn)成為備受臨床歡迎的因素之一。1999年制定標(biāo)準(zhǔn)要求是cTnI從標(biāo)本采集到醫(yī)生得到檢測報(bào)告的TAT≤60min。王建新等［3］優(yōu)化工作流程，提高檢測速度，使TAT能夠縮短到40min；但是2002年美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會文件要求床旁肌鈣蛋白I的TAT≤30min，使用POCT方式檢測hs-cTnI對于臨床早期診斷和早期治療有重要意義。但是POCT目前檢測的標(biāo)準(zhǔn)化尚未實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)結(jié)果的正確性亟待評估。

按照NCCLS EP5-A2方案，本文VIDAS ELFA法床旁檢測濃度值為8.85ng/mL時批內(nèi)和批間變異分別為1.44%和2.30%，驗(yàn)證的結(jié)果均小于廠商聲明的變異系數(shù)（1.90%和4.13%）。濃度值為0.32 ng/mL時批內(nèi)和批間變異分別為2.26%和2.73%，驗(yàn)證的結(jié)果均比廠商聲明的變異系數(shù)（1.28%和1.44%）稍大，可能與VIDAS ELFA法試劑均一穩(wěn)定性較差和手工加樣隨機(jī)性較大等因素有關(guān)［4］。

由于 VIDAS ELFA法檢測hs-cTnI在0.01ng/mL以下時只報(bào)告＜0.01ng/mL，筆者根據(jù)其相對熒光強(qiáng)度作為計(jì)算單位，參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）EP17A文件以稀釋液R1為空白樣本，得到 LOB為0.007ng/mL，稍高于西門子CLIA法的分析靈敏度0.006ng/mL。而廠商聲明的95%概率與零濃度有顯著性差異的hs-cTnI最小濃度＜0.01ng/mL，未能給出具體的 LOB數(shù)據(jù)，只能粗略的比較分析，VIDAS床旁檢測可為臨床提供較為準(zhǔn)確的低濃度結(jié)果。

Kavsak等［5］研究表明，通過提高h(yuǎn)s-cTnI分析靈敏度，在hs-cTnI濃度≥10 ng/L者存在死亡/心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。由此可見，將hs-cTnI濃度值0.01ng/mL作為診斷心肌梗死的臨界值有重要意義。本研究參照NCCLS EP5-A2文件方案在0.01ng/mL臨界值水平處批內(nèi)和批間精密度分別為0.67%和1.10%。按照國際上Katrukha［6］和Apple［7］專家及IFCC下屬的心臟標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化委員會給出的標(biāo)準(zhǔn)［8］是在臨界值水平處總（試驗(yàn)內(nèi)加試驗(yàn)間）CV≤10%，臨界值水平處精密度也通過了驗(yàn)證。又按照EP9-A2文件要求，以hs-cTnI 0.01 ng/mL為切割點(diǎn)，將≥0.01 ng/mL判為陽性，小于0.01 ng/mL判為陰性，西門子CLIA法定量檢測待檢標(biāo)本40份，共80個數(shù)據(jù)，陽性62例，陰性18例；VIDAS ELFA法檢測hs-cTnI假陽性率5.88%，假陰性率為3.33%，總符合率為96.3%，Kappa值為0.895，兩法一致性較好。由于西門子CLIA法與VIDAS ELFA法定量檢測hs-cTnI數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，結(jié)果統(tǒng)計(jì)采用秩和檢驗(yàn)，Z值為-0.506，P值為0.613，檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對兩種方法檢測結(jié)果進(jìn)行線性回歸分析，回歸方程是Y=0.919X+0.320，相關(guān)系數(shù)調(diào)整R2為0.981，具有良好的線性關(guān)系，并對回歸方程做F檢驗(yàn)，P值＜0.001，回歸方程通過了F檢驗(yàn)，可以認(rèn)為在0～30 ng/mL范圍內(nèi)檢測結(jié)果具有線性相關(guān)。但結(jié)合臨床進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，假陽性率偏高，兩種方法檢測結(jié)果相對偏差為3.33%，特別對于臨界值0.01ng/mL水平處的檢驗(yàn)結(jié)果，要及時反饋臨床，需要結(jié)合臨床其他檢查綜合分析加以確認(rèn)或排除。

韓雪松［9］等學(xué)者指出，床旁檢測雖然能夠得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但定量不及實(shí)驗(yàn)室分析的檢測方法精確，POCT作診斷要以實(shí)踐為基礎(chǔ)。筆者所在醫(yī)院檢測hs-cTnI，檢驗(yàn)科應(yīng)用西門子CLIA儀，具有操作熟練的實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)人員，完善的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證措施和標(biāo)準(zhǔn)化的檢驗(yàn)結(jié)果溯源體系，可對臨床VIDAS POCT檢測結(jié)果可疑的標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)及AMI患者預(yù)后監(jiān)測。而心血管內(nèi)科和急診科使用VIDAS ELFA儀通過了本次精密度及準(zhǔn)確度臨床評估，檢測結(jié)果能被臨床接受，由于它能大大縮短TAT，在急診搶救時的應(yīng)用價(jià)值不能低估。

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10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.033

2015-12-21；

2016-01-18