李強(qiáng)，秦志東，宋祥和

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇南京　210000；2.北京盛唐司法鑒定所，北京　100000；3.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院司法鑒定所，江蘇鹽城　224005）

·案例報道·

兒童腎母細(xì)胞瘤破裂死亡1例

李強(qiáng)1，秦志東2，宋祥和3

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇南京210000；2.北京盛唐司法鑒定所，北京100000；3.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院司法鑒定所，江蘇鹽城224005）

法醫(yī)病理學(xué)；Wilms瘤；破裂；兒童

1　案例

1.1簡要案情

某日，警方接報稱一男童（3歲余）在某幼兒園內(nèi)死亡。據(jù)帶教老師反映，當(dāng)日在幼兒園午睡后，該男童下床行走時不慎摔倒，臀部著地，起身后無明顯異常，下午上課時發(fā)現(xiàn)其有面色蒼白、呼吸急促等表現(xiàn)，“120”到現(xiàn)場搶救無效后確認(rèn)死亡。

1.2尸體檢驗(yàn)

死后1月余進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：冷藏尸體，尸長99.0cm，體態(tài)中等，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。尸斑呈淡紅色，位于尸體背側(cè)未受壓處。頭皮未見明顯外傷性改變。面色蒼白，結(jié)膜蒼白，角膜重度混濁，瞳孔不可透視。軀干部未見明顯外傷性改變。雙手十指甲床較蒼白。左大腿下段外側(cè)見一大小為0.5cm×0.5cm皮膚挫傷。

尸體解剖：頭皮下及硬腦膜外、硬腦膜下均未見出血，顱骨未見骨折，腦實(shí)質(zhì)未見挫傷出血。胸腔未見異常。腹腔血性液體約70mL。腹膜后見10cm×10cm血腫，分離后腹膜見右腎腫大，其上極處見一大小為5cm×5cm×5cm的灰白色腫物壓迫周圍腎組織，形成假包膜，并破裂出血，右腎上極被膜不完整，可見灰白色膠質(zhì)狀液體及暗紅色血凝塊40 mL（圖1），局部組織糜爛；左腎包膜完整、光滑，皮髓質(zhì)分界清晰。余器官未見異常。甲醛固定后見右腎上極切面部分組織結(jié)構(gòu)缺失（圖2）。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦膜未見增厚，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，腦實(shí)質(zhì)未見挫傷、出血。左心室心肌局部呈波浪樣變性。肺淤血、水腫，局部肺大泡形成。右腎上極占位性病變，局部可見無結(jié)構(gòu)壞死組織區(qū)及出血區(qū)，少量炎癥細(xì)胞浸潤，病變可見包括由核呈圓形或卵圓形、染色較深的原始幼稚細(xì)胞構(gòu)成的胚芽結(jié)構(gòu)（圖3）；左腎腎小球未見明顯病理改變，腎小管上皮細(xì)胞呈廣泛性死后自溶改變。肝、脾、胰腺等未見明顯病理改變。

毒物檢驗(yàn)：提取胃內(nèi)容物、心血和肝組織作毒物分析，未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：右腎腎母細(xì)胞瘤，肺淤血、水腫，腹膜后血腫。

死亡原因：死者符合右腎母細(xì)胞瘤破裂致失血性休克導(dǎo)致死亡。

2　討論

腎母細(xì)胞瘤又稱Wilms瘤或腎胚胎瘤，是兒童最常見的原發(fā)于腎的惡性腫瘤。Rance于1814年首先描述了該腫瘤，Max Wilms于1899年系統(tǒng)地敘述了該腫瘤的特征，故以其姓氏命名為Wilms瘤［1］。

腎母細(xì)胞瘤國外報道其發(fā)病情況僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，國內(nèi)報道其發(fā)病情況常多于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，發(fā)病率位列第一。腎母細(xì)胞瘤可發(fā)生在腎的任何部位，瘤體大小不一，有薄而脆的假包膜，腫瘤剖面呈均勻魚肉狀，灰白色，可有壞死、出血、囊性變，約15%瘤內(nèi)有鈣化［2］。因其發(fā)病年齡偏低，兒童無法及時感知病情，故漏診、誤診率極高。約占15歲以下小兒惡性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的8%，80%以上在5歲以前發(fā)病，男女發(fā)病率大致相同［3］。腎母細(xì)胞瘤是一種先天性疾病，有12%～15%［4］的腎母細(xì)胞瘤伴有先天性畸形，常見有先天性虹膜缺如、先天性單側(cè)肢體肥大等，2%有明顯的家族遺傳性。本例，在鑒定過程中未能得到家族遺傳病史的相關(guān)信息，也未發(fā)現(xiàn)其他先天性異常。腫瘤破裂是兒童惡性實(shí)體腫瘤的并發(fā)癥之一，造成腫瘤破裂的因素主要包括［5］：（1）瘤體在短時間內(nèi)迅速增大，當(dāng)腹部腫瘤直徑大于5 cm時，破裂出血的風(fēng)險明顯升高［6］；（2）惡性腫瘤包繞大血管生長、侵蝕血管壁，嚴(yán)重者突破所在器官被膜，造成瘤體破裂；（3）腹壓增高，如大笑、劇烈咳嗽、哭鬧、用力排便等可造成瘤體破裂［7］；（4）受到外力撞擊可造成瘤體破裂。

結(jié)合案情及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，本例死者左大腿下段外側(cè)皮膚挫傷，損傷程度輕，可排除外力作用致死；胃內(nèi)容物、心血和肝組織中未檢出常見毒（藥）物成分，可排除常見毒（藥）物中毒致死；尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)右腎母細(xì)胞瘤；結(jié)合死者面色和雙手十指甲床蒼白、腹膜后血腫等表現(xiàn)，以及心肌細(xì)胞波浪樣變性，肺淤血、水腫等病理學(xué)改變，綜合分析認(rèn)為死者符合右腎母細(xì)胞瘤破裂致失血性休克死亡。本案例男童外力作用（意外摔倒）存在，但外力作用（意外摔倒）的作用點(diǎn)及力的大小不能明確，外力作用可能誘發(fā)腫瘤破裂；結(jié)合腫瘤的位置、大小、腎被膜消失等，亦不能排除腫瘤自發(fā)破裂的可能。因此，本例系外力與自身疾病共同作用，使右腎母細(xì)胞瘤破裂致失血性休克死亡，外力作用（意外摔倒）是外部的條件（誘因）。

本案例男童3歲余，突發(fā)意外死亡，既往未發(fā)現(xiàn)特殊不適，社會關(guān)注度高，處理不當(dāng)極易引起糾紛。對于此類案例，在法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)詳細(xì)了解死者的既往史、生前健康狀況、家族史、搶救措施等；（2）在尸體檢驗(yàn)過程中應(yīng)細(xì)致、全面、客觀，排除機(jī)械性窒息、機(jī)械性損傷、中毒及其他可致猝死疾病的可能；（3）注意傷病關(guān)系。腎屬于腹膜外位器官，也是一個組織結(jié)構(gòu)較脆弱的實(shí)質(zhì)器官，血流豐富，如受到來自腹部、胸部或腰背部的較大暴力作用可直接造成腎損傷；但在病理狀態(tài)下如有腎腫瘤、腎積水、腎結(jié)石等病變時，在輕微外力作用下即可導(dǎo)致腎損傷。因此，在對此類案例進(jìn)行鑒定時應(yīng)綜合考慮外力作用與自身疾病在死亡中所占的比重，同時耐心做好解釋工作，避免矛盾激化。

［1］Beckwith JB，Kiviat NB，Bonadio JF.Nephrogenic rests，nephroblastomatosis，and the pathogenesis of Wilms′tumor［J］.Pediatr Pathol，1990，10（1-2）：1-36.

［2］徐文堅(jiān)，Sebastian lange.泌尿系統(tǒng)影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：138-140.

［3］吳孟超，吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：583.

［4］White KS，Grossman H.Wilms′and associated renal tumors of childhood［J］.Pediatr Radiol，1991，21（2）：81-88.

［5］楊維，王煥民，秦紅，等.兒童惡性腫瘤破裂的臨床處理［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2014，19（5）：238-240.

［6］Zhu LX，Geng XP，F(xiàn)an ST.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and vascular injury［J］.Arch Surg，2001，136（6）：682-687.

［7］張金哲.現(xiàn)代小兒腫瘤外科學(xué)［M］.第2版.北京：科學(xué)出版社，2009：547-549.

（本文編輯：鄒冬華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.018

1004-5619（2016）05-0390-02

李強(qiáng)（1991—），男，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：ycmclq@163.com

（2015-09-30）