賈峻

摘要：腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的脊柱疾病之一，在脊柱疾病中發(fā)病率最高。嚴(yán)重時(shí)引起腰部功能活動(dòng)障礙。在臨床研究中，單一療法干預(yù)較少，大多采取中醫(yī)保守綜合療法，中醫(yī)保守治療效果較好，安全性高，副作用相對(duì)較低，便于推過(guò)應(yīng)用等特點(diǎn)，綜合治療取不同療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)之意。在本病的治療上應(yīng)用前景廣闊，值得進(jìn)一步深入研究，以期待發(fā)揮更大的作用。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)；推拿

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性， 纖維環(huán)破裂， 髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征， 是臨床中引起腰腿痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病， 也是使患者喪失工作能力的疾病之一。其主要癥狀為下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的放射性疼痛，腰部功能活動(dòng)障礙， 部分患者有明顯的脊柱側(cè)彎畸形；好發(fā)于20～50 歲的青壯年， 男性多于女性。

1中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于"腰腿痛"、"腿股風(fēng)"、"痹證"、"痿證"等范疇?！端貑?wèn)·刺痛論》曰"內(nèi)里之脈，令有腰痛，不可以咳嗽，咳則筋脈急"；《醫(yī)學(xué)心悟》中記載"腰痛拘急，牽引腿足"。多因用力不當(dāng)，損傷筋脈，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通所致。中醫(yī)辯證以"腰（腿）痛"為主，其次為"痹病"，多予單一方法辯證（八綱辨證、臟腑辯證），辯證要素主要涉及風(fēng)寒、濕、瘀、虛。證型出現(xiàn)頻率最高為氣滯血瘀，其次為寒濕痹阻、腎陽(yáng)虛、腎陰虛及血瘀。其治療《靈樞·雜病》曰"腰痛，痛上寒，取足太陽(yáng)、陽(yáng)明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也，取足少陽(yáng)；中熱而喘，取足少陰、中血絡(luò)"；《醫(yī)學(xué)入門》卷一附雜病穴法"腰痛環(huán)跳委中神，若連背痛昆侖武"；《雜病穴法歌》曰："腰連腿痛怎生醫(yī)，環(huán)跳行間與風(fēng)市"；《針灸甲乙經(jīng)》云："腰脅相引病急，髀筋槭，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之。"把環(huán)跳穴視為脾樞屈伸開(kāi)闔之要穴；用藥均根據(jù)其病因病機(jī)與肝腎功能失調(diào)受損來(lái)辨證，治療上多采用肝益腎、祛寒除濕、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品。

2中醫(yī)治療

2.1中藥治療 中藥治療腰椎間盤突出建立在辨證論治的基礎(chǔ)之上。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出主要的證型有陽(yáng)虛寒凝、腎虛血瘀、痰濕阻滯以及外感風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。在治療上，提倡溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)腎化瘀、化痰健脾除濕及祛風(fēng)散寒等。臨床上，這些證型不是絕對(duì)獨(dú)立的，往往多種證型同時(shí)相兼，只是以一種證型為主，同時(shí)兼有其他的致病因素。唐鑫[1]根據(jù)辯證中醫(yī)辯證施治，將該病分為寒凝血脈、陽(yáng)虛寒凝、寒濕阻滯、肝脾不調(diào)、陰虛筋軟、瘀血阻滯及氣虛型，分別選用不同的方劑治療，治療后隨訪2個(gè)月～2年，根據(jù)量化的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)53例約占77.9%，良11例約占16.2%，差4例約占5.9%，優(yōu)良率94.1%。趙振山[2]用自擬健腰舒筋湯對(duì)105例腰椎間盤突出癥患者治療，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，總有效率治療組為90.5%。劉潤(rùn)珍[3]以活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為大法，以：川軍10 g，梔子12g，蒼術(shù)12g，玉米15g，柴胡12g，丹參15g，桂枝10g，細(xì)辛3g，牛膝10g，杜仲12g，當(dāng)歸15g，川芎9g，川連10g，白芍10g，白芷10g，全蟲(chóng)3g為主方，隨證加減，對(duì)178例腰突癥患者治療，10d為一個(gè)療程，以癥狀的改善和臨床CT檢查結(jié)果為療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果治愈117 例，顯效36例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效10例，總有效率為93.8%。杜德元[4]祛風(fēng)濕、益氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛類中藥配伍治療腰椎間盤突出癥，采用獨(dú)活寄生湯加減，治療86例腰椎間盤突出癥，結(jié)果：治愈62例，治愈率72%，好轉(zhuǎn)19例，好轉(zhuǎn)率22%，無(wú)效5例，無(wú)效率6%，總有效率94%。劉清華[5]針對(duì)血瘀型腰椎間盤突出采用身痛逐淤湯化裁，48例患者中治愈26例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率達(dá)91.7%。腎虛寒凝證，李永儀[6]采用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，有效率達(dá)到93.8%。

2.2 針刺推拿治療 針灸治療腰痛早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載， 《靈樞·雜病》曰："痛上寒， 取足太陽(yáng)、陽(yáng)明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也， 取足少陽(yáng)"。后世醫(yī)家廣為采用針灸治療腰部疾患， 如《神應(yīng)經(jīng)》中有"腰痛取肩井、環(huán)跳、陰市、三里、委中、承山、陽(yáng)輔、昆侖、腰俞、腎俞"的記述， 針灸治療腰痛療效肯定。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)活血、補(bǔ)虛強(qiáng)筋的功效，因而臨床上用于治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用廣泛。

臨床通常采用循經(jīng)取穴與局部取穴相結(jié)合[7]，選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)的腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、承山、委中、昆侖等穴位，選取雙側(cè)夾脊穴，患側(cè)秩邊、環(huán)跳；配穴取下肢后側(cè)痛取殷門、委中、承山，下肢外側(cè)痛取風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘，下肢前側(cè)痛取髀關(guān)、伏兔、足三里。所有夾脊穴均采用電針治療，以疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)之氣血經(jīng)絡(luò)，而奏理氣活血，通絡(luò)止痛之功。徐文嵩[8]采用每組穴位得氣后行相同的平補(bǔ)平瀉手法，針刺后留針30min，間隔10min行針1次，均治療6d/w，休息1d，3w為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程。采用經(jīng)絡(luò)辨證取穴針刺治療腰椎間盤突出癥能明顯提高療效，結(jié)合電針比普通取穴針刺臨床有更加顯著的療效，是臨床治療腰椎間盤突出癥的簡(jiǎn)單而有效的方法。董玉喜[9]在辯證論治的基礎(chǔ)上，采用督脈穴位配合足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的秩邊、承扶、委中、委陽(yáng)、承山、昆侖、京骨穴或足少陽(yáng)膽經(jīng)的環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、丘墟、太沖穴，對(duì)80例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，每次留針30min， 15min 行針1次。5次/w， 3w為1個(gè)療程，所有患者均針刺1個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果治愈28例，顯效17例，有效28例，無(wú)效7例，總有效率為91.23%。

2.3 牽引治療 腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛主要由髓核突出機(jī)械性壓迫、神經(jīng)根及其周圍的炎性改變?yōu)橹饕蛞?，腰椎間盤突出的非手術(shù)療法機(jī)理，主要是使突出的椎間盤組織全部或部分還納，突出的椎間盤組織發(fā)生變形或移位，消除或減輕神經(jīng)根的水腫或局部的無(wú)菌性炎癥等。運(yùn)用牽引治療的方法可以物理因素使腰椎間隙增寬，緩解神經(jīng)根受壓而導(dǎo)致的疼痛；亦可以配合中藥治療，協(xié)同起到抗炎、抗過(guò)敏、改善微循環(huán)、減少滲出的藥理作用，從而，消除或減少神經(jīng)根周圍的炎癥，減少局部致痛的代謝物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的刺激[10]。按傳統(tǒng)牽引方法進(jìn)行治療，5d為1療程，1療程后評(píng)定療效。結(jié)果提示牽引療法有助于改善局部疼痛、腰部功能的恢復(fù)和下肢癥狀的緩解[11]。

2.4其他治療（刺絡(luò)拔罐） 張喜娟[12]采用刺絡(luò)拔罐等傳統(tǒng)療法針對(duì)腰椎間盤突出癥（尤其腎虛血瘀型），針對(duì)L4/L5、L5/S1單節(jié)段和雙節(jié)段突出或膨隆，且只有一側(cè)下肢有癥狀或體征的患者60例。取相應(yīng)病變節(jié)段及上、下各一節(jié)段夾脊穴（雙側(cè)）；環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉（患側(cè)）。用三棱針?lè)謩e點(diǎn)刺，并在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐5～10min；每次出血總量在5～10ml。穴位留針30min，隔日治療1次，15d為1療程，療程間休息3d。治療前及治療兩個(gè)療程結(jié)束后，分別對(duì)兩組用"下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)"（JOA評(píng)分）進(jìn)行臨床癥狀積分的評(píng)定，檢測(cè)治療前后患者的血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果顯示：刺絡(luò)拔罐治療血瘀型腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于普通針刺組，為臨床治療血瘀型腰椎間盤突出癥的有效方法之一。PETER TJANDRA [13]針刺結(jié)合電針治療腰椎間盤突出癥40例，取腰椎病變節(jié)段及上、下各一節(jié)段的雙側(cè)夾脊穴，患側(cè)秩邊、環(huán)跳；及下肢后側(cè)痛取殷門、委中、承山，下肢外側(cè)痛取風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘，下肢前側(cè)痛取髀關(guān)、伏兔、足三里。所有夾脊穴均用電針。對(duì)照組40例取穴治療與治療組相同，但不用電針?？傆行手委熃M80.0%，對(duì)照組65.0%，兩組比較有極顯著性差異（P<0.01）。因此，針刺結(jié)合電針能明顯提高療效率，是臨床治療腰椎間盤突出癥的簡(jiǎn)單而有效的方法。

3展望

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的脊柱疾病之一，在脊柱疾病中發(fā)病率最高。主要由于椎間盤變性， 纖維環(huán)破裂， 髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征， 是臨床中引起腰腿痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病， 也是使患者喪失工作能力的疾病之一。其主要癥狀為下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的放射性疼痛，腰部功能活動(dòng)障礙， 部分患者有明顯的脊柱側(cè)彎畸形。在臨床研究中，單一療法干預(yù)較少，大多以中醫(yī)綜合療法為主，取不同療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)而協(xié)同增效。但是大部分文獻(xiàn)提示觀察病例偏少，缺乏大樣本、多中心研究，臨床觀察結(jié)果的普遍性不強(qiáng)。此外，在遠(yuǎn)期療效隨訪方面描述亦不全面。

中醫(yī)治療有效果較好，副作用相對(duì)較低，安全性高，便于推廣應(yīng)用等特點(diǎn)，在本病的治療上應(yīng)用前景廣闊，值得進(jìn)一步深入研究。

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編輯/孫杰